Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение больных с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, требующих оперативного лечения.

Смертность от рака гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние 30 лет увеличилась в 10−12 раз (Касумьян С.А., Троицкий К. И., 1984; Демин ДИ. 1997; Janes R.N.C соавт., 1996).

Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения больных с опухолями головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха, большинству пациентов при опухолевой блокаде терминального отдела холедоха выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. etal., 1982; Tsiotos G. et al., 1999).

Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. К настоящему времени предложены и применяются не только различные методы внутреннего, реже наружного дренирования желчных путей, выполняемые из лапароскопического доступа, но и разнообразные закрытые эндоскопические и рентгенобилиарные желчеотводящие вмешательства. Малоинвазивные методы лечения обычно рекомендуют тяжелым больным (Данилов М.В. и др., 1993; Parks R.W. et al., 1997). При выполнении билиодигестивных анастомозов большинство хирургов используют соустье желчного пузыря с различными отделами желудочно-кишечного тракта, другие предпочитают анастомозы магистральных желчных протоков с тонкой кишкой.

Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6−8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В. А., Вишневский В.А.

2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья.

Четких рекомендаций использования того или иного метода паллиативного хирургического лечения рака периампулярной зоны в литературе не найдено.

Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, поскольку желчь в организме человека выполняет не только пищеварительные, но и многие непищеварительные функции.

Целью исследования является сравнительная оценка различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обоснование показаний для использования каждого из них.

Задачи исследования.

1. Определить критерии операбельности при механической желтухе опухолевого генеза с применением инвазивных и неинвазивных методов диагностики.

2. Провести сравнительную оценку билиодигестивных анастомозов.

3. Сформулировать основные показания для использования различных способов паллиативного лечения при радикально неоперабельном раке ПДЗ.

4. Доказать необходимость оценки морфофукционального резерва печени в лечении данной категории больных.

5. Изучить возможности эндоскопических методов в разрешении желтухи при раке ПДЗ.

Научная новизна.

1. Сформулированы показания к различным способам паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ.

2. На основании изучения большого клинического материала предлагается наиболее эффективный метод паллиативной операции при раке ПДЗ с возвращением желчи в дуоденальный канал.

3. Определена роль эндоскопических методов в лечении рака ПДЗ.

4. Выявлены основные факторы, определяющие снижение осложнений и летальности после паллиативных вмешательств.

Практическая значимость работы.

1. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ различных видов билиодигестивных анастомозов и сформулированы показания для каждого из них.

2. В комплексной оценке объема операции у больных с механической желтухой доказана необходимость морфологического исследования печени.

3. Определена роль эндоскопических методов декомпрессии и лечения при раке ПДЗ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.При механической желтухе опухолевого генеза необходимо использовать комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования, позволяющих определить резектабельность опухолевого процесса.

2. Сравнительная оценка различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ, показывает преимущество билиодигестивных анастомозов с сохранением дуоденального пассажа.

3. При выборе метода паллиативного хирургического лечения следует стремиться к наложению ХДА, как наиболее простого и физиологичного по сравнению с другими анастомозами.

4. Тактика лечения и выбор объема операции при раке ПДЗ определяются с учетом морфофункционального состояния печени.

5. При раке БСДК паллиативной операцией выбора, в некоторых случаях, можно считать ЭПСТ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Областном научном обществе хирургов (Белгород, 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 50-летию областной клинической больницы (Белгород, 20−21 января 2005г), изложены в материалах 68-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2003) научно-практической конференции «Актуальш питания невщкладно1×1рургп», посвященной 75-р1ччня шституту загально1 та невдисладно! х1рургп АМН Украши (Харьков, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию Казани и 60-летию победы в Великой Отечественной войне (Казань, 26−27 апреля 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы: 124 отечественных и 59 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1 .Предлагаемый комплекс инвазивных и неинвазивных методов диагностики позволяет предварительно в 92,3% случаев определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения.

2.Холедоходуоденоанастомоз является основным видом билиодигестивного соустья при паллиативном хирургическом лечении рака панкреатодуоденальной, зоны позволяющим включить дуоденальный канал в пассаж желчи, в отличие от других видов билиодигестивных анастомозов, что позволило снизить летальность в 3,7 раза и частоту развития ОПН в 2,6 раза.

3.Выбор способа паллиативного хирургического лечения необходимо проводить дифференцированно с учетом продолженного роста и локализации опухоли, наличия или отсутствия гнойного холангита, дуоденостаза.

4.Морфофункциональное исследование печени при механической желтухе опухолевого генеза в комплексе с традиционными исследованиями позволяет дать объективную оценку глубины патологических изменений печени, прогнозировать тяжесть ОПН и определять возможный окончательный объем хирургического лечения.

5. ЭПСТ через опухоль и ЭСХДС являются «золотым стандартом «наиболее малоинвазивного паллиативного хирургического лечения рака БСДК у больных с высоким операционным риском и оптимальными декомпрессивными вмешательствами, позволяющими подготовить больных к радикальному хирургическому лечениюпри раке дистального отдела холедоха допустимо применение назобилиарного дренирования с целью декомпрессии и купирования явлений холангитапри раке головки поджелудочной железы эндоскопические декомпрессивные вмешательства малоэффективны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. К выбору метода паллиативного хирургического лечения необходимо подходить дифференцированно: при раке головки поджелудочной железы стремиться к наложению ХДА, при раке дистального отдела холедоха анастомоза между магистральными желчными протоками и тощей кишкой, при раке БСДК паллиативной операцией выбора может стать ЭПСТ.

2. В комплексной оценке объема операции необходимо учитывать результаты морфологического исследования печени, осуществляя данное исследование на этапе декомпрессии и в первые 3−5 суток.

3. В выборе способа декомпрессии следует отдавать предпочтение видеолапароскопической холецистостомии, позволяющей визуально определить распространенность опухоли. При невозможном выполнении видеолапароскопической холецистостомии декомпрессию необходимо производить при помощи чрескожных чреспеченочных вмешательствпри раке БСДК при помощи ЭПСТпри раке дистального отдела холедоха назобилиарным дренированием.

4. При исходной печеночной недостаточности 0−1 степени рекомендуется выполнять одноэтапное паллиативное лечение. При печеночной недостаточности II-III степени показано выполнение двухэтапных операций — вначале декомпрессивное вмешательство, а затем наложение обходного билиодигестивного анастомоза.

5. Лечение данной категории больных необходимо осуществлять в центрах, обладающих достаточным объемом диагностических (KT, СКТ, МРТ) и лечебных возможностей.