Оптимизация современных методов лечения глубоких инфицированных кератитов

Актуальность проблемы: Воспалительные заболевания переднего отдела глаза, обусловленные различными причинами, относятся к числу наиболее частой офтальмологической патологии. Несмотря на значительные достижения в разработке теоретических и практических аспектов проблемы, именно воспалительные заболевания роговицы и её- травмы занимают одно из ведущих мест в структуре слабовидения и слепоты (Либман Е.С., 1998) [68].

Проблема заживления и восстановления прозрачности роговицы является актуальной задачей. Несмотря на использование разнообразных способов воздействия на репаративные процессы далеко не всегда удаётся добиться быстрого и прозрачного заживления роговицы, что требует дальнейшей разработки этой проблемы.

Так, при экстренных ситуациях, какими являются проникающие ранения глаза, ожоги глазного яблока, глубокие язвы, десцеметоцеле и перфорации при инфекционных, трофических, аллергических и токсикоаллергических кератитах, ревматических заболеваниях и различных синдромах с поражением глаз, — необходимо ургентное хирургическое вмешательство, а именно лечебная кератопластика, либо замещение дефекта роговицы различными тканями или аллоплантом [24,25,2 6,32,30,31,4 5,4 6,4 7,4 8,94,101,231,151,152,165].

Основной целью лечебной кератопластики (ЛКП) является сохранение глазного яблока и замещение дефектов роговой оболочки.

С целью восполнения дефектов роговицы, применялись и применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая плёнка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие [5,31,32,43,47,59,61,86, 99, 107, 111, 123, 124, 130, 133, 14 6, 158, 166, 172, 173, 179] .

Однако, возможности широкого обеспечения и применения аллогенных биотрансплантатов ограничены организационными, экономическими, законодательными, национально — религиозными, культурными и иными причинами. Как следствие, в ситуациях, требующих ургентной герметизации дефектов роговицы, не всегда возможно провести хирургическое лечение путем пересадки роговицы или биологического покрытия альтернативными материалами.

В подобных ситуациях, до получения трансплантационного материала, возможно использование методов с мобилизацией собственных тканей глаза и нормальных соотношений внутриглазных структур. При наличии показаний к экстренной кератопластике, но отсутствии донорского материала, операцией выбора может быть аутоконъюнктивальная пластика роговицы (КПР).

КПР была впервые предложена Pagenstecher ещё- в 1847 году. Позже ею занимались Scholer (1877), Krebs (1878), Kuhnt (1883), Meyer (1892) [123,129,130,146, 154,155,161,166,169,170,172].

В 18 89 году Кунт разработал собственный метод конъюнктивального покрытия роговицы и определил показания к его применению [155]. И до конца первой половины XX века КПР была одним из основных методов хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока (Терсон, 1908; Дюверже и Вельтер, 1926; Вильяр 1928; Авербах М. И. и Юзефова Ф. И. 1944; Кроль А. Г. 1949) [21, 39, 43, 49, 50, 52, 62, 69, 75, 93, 95, 96, 97, 98,99,109 118,119,120].

Позже, Левкоевой Э. Ф. (1947 — 1951) [64], а в дальнейшем Хорошиловой — Масловой И. П. (1953) [75], были доказаны преимущества шовной методики хирургической обработки проникающих ранений перед КПР.

Однако, мнения о выборе методов хирургического лечения инфицированных ран и язв роговицы до настоящего времени остаются дискутабельными.

Целью работы явилась оптимизация методов лечения глубоких инфицированных кератитовразработка прогноза осложнений и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение глубоких инфицированных кератитов.

Достижение данной цели осуществлялось нами путём последовательного решения следующих задач:

1.Провести анализ глубоких инфицированных кератитов по материалам Офтальмологической Клинической Больницы в период с 09.1999 по 09.2003г.

2. Выявить факторы этиологии, патогенеза и клинику глубоких инфицированных кератитов.

3.Провести анализ результатов лечения глубоких инфицированных кератитов при использовании биопокрытия и различных консервативных методов лечения.

4. Определить эффективность использования корнерегеля в консервативном лечении глубоких инфицированных кератитов.

5. Провести сравнительную оценку методов лечения ГИК, их эффективность и влияние на качество жизни больных.

Научная новизна работы.

1.Проведено определение эффективности различных консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов.

2.Впервые осуществлена сравнительная оценка результатов консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов и при применении нового лекарственного препарата — корнерегель.

3.Разработана наиболее оптимальная схема консервативного лечения глубоких инфицированных кератитов.

4.Детально изучены причины возникновения глубоких инфицированных кератитов при травмах и различных офтальмологических сочетанных заболеваниях.

Практическая значимость.

Применение разработанной схемы дает возможность оптимизировать процесс лечения глубоких инфицированных кератитов, дифференцированно подходя к каждому отдельному случаю заболевания. Особенно важным явилась возможность сохранения достаточно высоких зрительных функций, так как заболевание поражает как пожилой контингент пациентов, так и молодых трудоспособных лиц.

Положения, выносимые на защиту.

1. Обосновывается целесообразность и эффективность применения консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов независимо от сроков их развития.

2. Разработана сравнительная оценка эффективности различных методик консервативного лечения больных с глубокими инфицированными кератитами.

3. Изучена зависимость длительности койкодня пребывания пациента в стационаре от применяемых методов лечения глубоких инфицированных кератитов, влияние их на оборот коечного фонда и качество жизни.

Выводы.

1. На основании клинического изучения симптоматики и течения глубокого инфицированного кератита у 103 больных, выявлена частота возникновения глубоких инфицированных кератитов различной этиологии (2,8% от числа всех пациентов стационара) в период с 09.1999 по 09.2003г.

2.Определены патогенетические факторы возникновения глубоких инфицированных кератитов и механизм повреждения роговицы, ведущий к их развитию:

• механическая травма глаза и его придатков;

• химический ожог;

• трофический кератит (глаукома);

• герпетический кератит;

• ношение МКЛ;

• сифилис;

• лагофтальм;

• диабет;

• инфекционный кератит;

• аденовирусная инфекция;

• отторжение биопокрытия;

• невыясненная этиология;

3. Разработана схема наиболее эффективных мероприятий по лечению глубоких инфицированных кератитов:

• Больные глубоким инфицированных кератитов должны быть госпитализированы в первые сутки при обращении за медицинской помощью.

• В случае ургентной ситуации (перфорация, угроза перфорации роговицы) необходимо применение хирургической тактики (наложение биопокрытия кадаверной роговицей).

• При позднем обращении с ГИК рекомендуется применение консервативных методов лечения по традиционной схеме (антибиотики, мидриатики, общие противовоспалительные нестероидные препараты).

• Наилучшие результаты могут быть получены при включении роговичных протекторов (корнерегель) в схему консервативного метода лечения ГИК.

4. Проведен глубокий анализ трех различных методов биогенного и фармакологического лечения глубоких инфицированных кератитов, при которых определены сроки эпителизации с реабилитацией зрительных функций (от 4 до 2 9 дней).

5. Доказана эффективность применения препарата корнерегель в лечении глубоких инфицированных кератитов. Его применение позволяет получить сокращение максимальных сроков госпитализации до 14 дней и достижение более высоких зрительных функций.

6. Проведена сравнительная оценка эффективности трех различных методов лечения, которые позволили утверждать о преимуществе применения препарата корнерегель и индивидуального выбора лечения в зависимости от сроков начала инфицирования дефектов роговицы.

Практические рекомендации.

1. Больные ГИК должны быть госпитализированы в первые сутки при обращении за медицинской помощью.

2. В случае ургентной ситуации (перфорация, угроза перфорации роговицы) необходимо применение хирургической тактики (наложение биопокрытия кадаверной роговицей).

3. При позднем обращении с ГИК рекомендуется применение консервативных методов лечения по традиционной схеме (антибиотики, мидриатики, общие противовоспалительные нестероидные препараты).

4. Наилучшие результаты могут быть получены при включении роговичных протекторов (корнерегель) в схему консервативного метода лечения ГИК.

5. Сроки выздоровления (эпителизация, купирование инфильтрата) в данном случае наступают в среднем на 8 день (от 4 до 14 дней, в зависимости от тяжести сопутствующей офтальмопатологии).

6. Подобная схема лечения позволяет увеличить оборот коечного фонда и способствовать улучшению качества жизни больного.