Особенности венозной гемодинамики малого таза и маточно-плодово-плацентарного кровообращения у беременных с варикозной болезнью

Актуальность проблемы.

Исследования последних лет показали, что нередким проявлением варикозной болезни у беременных является варикоз вен малого таза, определяемый в виде случайных находок при кесаревом сечении (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000), а также варикозное расширение вен нижних конечностей и наружных половых органов (Елисеев О.М., 1994).

Ряд авторов (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000) указывают на высокую частоту выявления у родильниц эктазий венозных сосудов малого таза, что, по их мнению, объясняет увеличение воспалительных осложнений после родов у женщин, страдающих сосудистой недостаточностью вен нижних конечностей. Наличие варикозно расширенных сосудов системы внутренней подвздошной вены может способствовать развитию кровотечений в третьем периоде родов, являться причиной тромбоэмболических осложнений, гнойно-септических процессов в послеродовом периодехронических воспалительных процессов матки и придатков, вторичного бесплодия (РепинаМ. А., 1989).

По мнению СоосШп К. е1 а1. (1986), изменения реологических свойств крови и венозной реактивности, активация иммунных механизмов, характерные для венозной недостаточности, могут оказывать негативное влияние на развитие плода (задержка развития плода).

Исследования отечественных авторов (Макаров О.В. и соавт., 1998) демонстрируют прямую зависимость частоты тромботических осложнений и нарушений в фетоплацентарном комплексе (хроническая гипоксия плода), возникающих вследствии возникновения нарушений в системе нижней полой вены.

Симптомокомплекс «плацентарная недостаточность» сегодня занимает наиболее высокий удельный вес в структуре патологии перинатального периода, заболеваемости и летальности новорожденных. Разработка новых методов диагностики и лечения хронической ПН представляется одним из перспективных научных направлений современного акушерства и перинатологии, так как нарушение функции плаценты является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире (Радзинский В.Е., Смалько ПЛ., 2001).

Таким образом, наличие у беременных симптомокомплекса «плацентарная недостаточность» и васкулярных нарушений отягощает течение гестационного процесса, неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, ухудшая показатели перинатальной заболеваемости. Не вызывает сомнений тот факт, что необходим комплексный подход к изучению артериального и венозного кровообращения малого таза во время беременности.

Несмотря на то, что отечественными и зарубежными учеными были исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, выявлены закономерности регуляции венозной системы, предложены методики диагностики и лечения, проблема венозных осложнений в акушерстве освещена недостаточно. Большое количество анастомозов и сплетений в малом тазу, сложность идентификации сосудов, вариабельность диаметра вен определили недостаточную изученность венозной гемодинамики (Проскурякова О.В., Лелюк С. Э., 2000).

К настоящему времени не выработана методика проведения ангиосканирования и допплерометрии венозных сосудов у беременных, нет достаточного опыта применения новых функциональных методик, что обусловливает необходимость разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики малого таза при нормальном и осложненном течении беременности.

Использование современных ультразвуковых методик (цветовое допплеровское картирование, дуплексное сканирование, трехмерная эхография) позволит получить исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, отказываясь от инвазивных методов исследований (Ковалевская O.A., Белоярцев Д. Ф., 1999).

Учитывая вышесказанное, в нашем исследовании решено было проанализировать течение беременности, исход родов и течение послеродового периода в зависимости от состояния венозной гемодинамики и маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

Цель настоящего исследования — оптимизировать алгоритм ультразвукового и допплерометрического исследования во время беременности с целью прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Выявить основные закономерности венозной гемодинамики и определить ее показатели в I и II триместрах физиологической беременности.

2. Изучить особенности венозной гемодинамики и выявить взаимосвязь показателей допплерометрии и свертывающей системы крови при осложнениях беременности (варикозная болезнь, плацентарная недостаточность).

3. Охарактеризовать особенности течения родов, послеродового периода у женщин с венозной патологией.

4. Определить оптимальные сроки проведения ультразвукового ангиосканирования и допплерометрии сосудов малого таза у беременных с варикозным расширением вен малого таза.

5. Разработать УЗ-критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе путем оценки показателей венозного кровотока.

Научная новизна.

Расширены представления о варикозной болезни у беременных, выявлены нарушения в звене гемостаза и изменения гемодинамики малого таза при варикозной болезни. Впервые определены и продемонстрированы изменения гемодинамических параметров (максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, тип эктазии сосудистых сплетений, диаметр маточных вен), характера кровотока в венах при нормальном и осложненном течении беременности.

Впервые сформулированы ультразвуковые критерии оценки венозных сосудов во время беременности. Определение основных допплерометрических маркеров венозного кровотока при нормальном и отягощенном течении беременности в I и II триместрах позволит прогнозировать возможные осложнения беременности (ПН, ЗРП, гипоксию плода), исход родов, осложнения послеродового периода, а также их раннюю профилактику и лечение.

Практическая значимость.

Исследование показало диагностическую и прогностическую ценность применения ультразвуковой допплерометрии на протяжении первого и второго триместра гестации.

Описаны основные закономерности становления венозной гемодинамики и изменения ее параметров.

Предложена схема проведения допплерометрического исследования венозных сосудов и определены оптимальные сроки исследования венозной гемодинамики во втором триместре беременности.

Выявлены изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности и варикозном расширении вен малого таза. Настоящая работа позволила определить диагностические критерии доклинической стадии заболевания вен малого таза для предотвращения возможных осложнений и проведения своевременных профилактических мероприятий.

В результате исследования определены критерии включения пациенток в группу риска.

Публикации по теме работы. По результатам исследований опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, иллюстрирована 35 рисунками и графикамисостоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 63 источника на русском языке и 38 — на английском.

Выводы.

1. Основными закономерностями венозного кровообращения в первой половине физиологической беременности являются: увеличение диаметра маточных вен (среднее значение 0,6±-0,02см), максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки (среднее значение 2Д2±0,02см) — монотонный характер роста показателей с последующим прогрессивным увеличением во второй половине второго триместрапреимущественно односторонняя локализация расширенных сплетений и рассыпной тип эктазии сосудов.

2. Средними значениями показателей венозного кровотока у пациенток с варикозной болезнью и ПН в первой половине гестации являются: диаметр маточной вены 1,08±-0,014 см, максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка матки 4,4±-0,02сму беременных с изолированной варикозной болезнью — 1,05±-0,012 см и 4,9±-0,03 см, соответственно.

3. Изменения показателей гемостазиограммы у беременных с васкулярными нарушениями и ПН характеризуются повышением ПТИ (111,3±3,8%) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ (29,1 ±-0,5сек) во второй. У женщин с изолированными венозными нарушениями изменения гемостазиограммы проявляются снижением нормального тромбинового времени (10,7±-1,2с) и повышением фибриногена (3,2±б, 7гл) в первой половине гестации, укорочением АЧТВ (28,6±-0,9сек) и снижением ПТИ (94,0±2,5%) во втором-третьем триместре беременности. У беременных с варикозной болезнью увеличение максимального размера сосудистого пучка матки коррелирует с укорочением АЧТВ. У пациенток с варикозной болезнью и ПН повышение индекса пульсации маточных артерий коррелирует с укорочением АЧТВ.

4. Особенностями течения родов у беременных с варикозной болезнью и ПН являются: высокая частота оперативного родоразрешения — 22,3%, наличие острой гипоксии плода — 6,3%- Роды осложняются преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 6,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и у 5,1% — с изолированными венозными нарушениями.

5. Особенностями течения послеродового периода у родильниц с варикозной болезнью являются: метроэндометрит — 8,3% у женщин с васкулярными нарушениями и ПН и 9% - с изолированными венозными нарушениями, гематометра — 2,1% и 2,6%, соответственно по группам. У родильниц с изолированной варикозной болезнью течение послеродового периода осложняется субинволюцией матки — 3,8%, флебитом вен малого таза — 3,8%.

6. Эхографическая и допплерометрическая оценка венозной гемодинамики малого таза наиболее эффективна в сроке 20 недель. Ультразвуковыми критериями прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе на этом сроке гестации являются: диаметр маточной вены ^1,05±-0,01сммаксимальный размер сечения сосудистого пучка ^3,9±-0,04смналичие псевдопульсации и/или ретроградного кровотока, турбулентности потока в виде мозаичного рисунка в просвете сосуда при ЦДК, вовлечение в процесс сосудов овариального сплетения, двусторонний характер расширения и тотальный тип эктазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе у беременных с варикозной болезнью целесообразно измерение поперечного сечения боковой стенки матки и среднего диаметра маточной вены. Использование этих параметров позволяет сделать допплерометрическое исследование более информативным и значительно повысить чувствительность ультразвукового метода в диагностике состояния фетоплацентарного кровообращения.

1. К группе риска по развитию плацентарной недостаточности необходимо относить беременных со следующими эхографическими показателями:

I трм — S max > 2,4±0,09 см и/или диаметр M.v. > 0,7±0,04 см;

II трм — S max ^ 3,4±0,05 см и/или диаметр M.v. > 1,0±0,02 см.

2. Всем женщинам, входящим в группу риска, рекомендован динамический контроль вышеуказанных эхографических показателей в сроке 20 недель беременности. Для постановки диагноза плацентарная недостаточность и определения степени ее компенсации необходимо проводить, помимо эхографического исследования сосудов малого таза, допплерометрическую оценку венозного кровотока.

Для субкомпенснрованной формы ПН характерно: S max >3,9±0,04 см и/или диаметр M.v. > 1,1 ±0,01 см, — двустороннее расширение сосудов овариального сплетения.

Для декомпенсированной формы ПН характерно: 8 шах > 3,9±0,04 см и/или диаметр М.у. ^ 1,1±0,01 см, двустороннее расширение сосудов овариального сплетения, наличие признаков венозной недостаточности (псевдопульсация сосудов и/или ретроградный кровоток), тотальный тип эктазии сосудов.