Влияние атипичных нейролептиков на обмен липидов

Изучение липидного профиля пациентов, получающих терапию атипичными нейролептиками, обусловлено важностью этого показателя для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний. Имеются указания, что при использовании оланзапина и клозапина регистрировались нарастания массы тела и дислипидемия. Причёмне исключено, что нарушение липидного спектра было обусловлено нарастанием массы тела, а не прямым влиянием препаратов.

При использовании зипрасидона, препарата с низким риском повышения массы тела, отмечается благотворный эффект терапии в отношении липидного спектра.

На фоне терапии зипрасидоном отмечалось значительное снижение уровня общего холестерина, что при переводе пациентов с препаратов с высоким риском метаболических нарушений на зипрасидон уровень триглицеридов и холестерина значительно снижался.

Профилактика и лечение метаболических нарушений

метаболический шизофрения нейролептик глюкоза Профилактика метаболических нарушений при медикаметнозной терапии атипичными нейролептиками включает в себя:

• 1. Контроль перед началом приёма нейролептиков и в процессе их приёма массы тела и индекса массы тела, уровня глюкозы натощак или гликозилированного гемоглобина и уровней липидов в плазме крови. В особенности это касается таких препаратов, как клозапин, оланзапин, кветиапин и зотепин. Уровень глюкозы натощак не должен превышать 126 мг/дл, гликозилированного гемоглобина — 6,1%. Желательно также измерять не только уровень глюкозы натощак, но и уровень через 2 часа после приёма глюкозы. У пациентов с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы следует проводить каждые 2—4 месяца. У всех пациентов рекомендуется также измерять артериальное давление перед началом терапии и в процессе терапии.
• 2. Медленное наращивание дозы препарата, которое позволяет частично предотвратить увеличение массы тела. Особенно важны при этом первые недели нейролептической терапии, так как предупредить рост массы тела значительно легче, чем снижать ее в дальнейшем.
• 3. Выбор препарата с минимальным влиянием на прибавку веса при назначении терапии. Сопоставление пользы от уже принимаемого антипсихотика и риска ожирения — если последний перевешивает, следует подумать о смене препарата.
• 4. Внимательное отношение к образу жизни и режиму питания пациента. Необходимо, чтобы питание было по возможности менее калорийным, а образ жизни посильно более активным. При этом диета и физические нагрузки требуют тщательного дозирования. Рекомендуется уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, увеличенное потребление волокнистой пищи. Также рекомендуется отказ от курения.
• 5. Направление пациента к диетологуи специалисту по лечебной физкультуре, если замечена существенная прибавка веса.
• 6. При приёме высоких доз нейролептиков — осторожный подход к сочетанию их с другими диабетогенными препаратами (в-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, тиазидные диуретики).

Лечение осложнений должно быть комплексным. Эффективными средствами для снижения массы тела являются, по данным исследований, физические упражнения, рациональное питание и когнитивно-поведенческая терапия. Диета должна быть умереннокалорийной (не более 1500—1800 ккал в сутки), сопряжённой с жёсткими ограничениями, хорошо переносимой пациентами. При ожирении не следует добиваться идеальной массы тела: это трудновыполнимо, связано с значительными усилиями пациента и медицинскими затратами. Оптимальным будет снижение ее на 5—10%. Не следует форсировать и темпы снижения массы тела, достаточным считается уменьшение на 0,5—1 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела не только легче достигаются, но и, в отличие от стремительного похудения, дают более стойкий эффект. При введении диеты желательно максимальное ограничение высококалорийных продуктов, умеренное потребление продуктов с высоким содержанием жиров и углеводов, свободное потребление низкокалорийных продуктов.

Эффективным медикаментозным средством при избыточной массе тела является метформин. Доказана также, хотя и в меньшей степени, эффективность топирамата, но его приём в исследованиях сопровождался частыми побочными эффектами, в том числе усилением психотической симптоматики, отмечалось большое количество лекарственных взаимодействий. Есть данные и в пользу возможной перспективности амантадина, H2-блокатора низатидина, ингибиторов обратного захвата норадреналина.

При развившемся ожирении, не поддающемся коррекции (увеличение массы тела на 5—15%), можно снизить дозировку нейролептика или поменять один препарат на другой. В случае невозможности подобрать адекватную альтернативу принимаемому препарату врач должен информировать об этом пациента и обсудить с ним риски и преимущества продолжения, отмены терапии и смены дозировки нейролептика.

Для предупреждения развития опасных для жизни состояний, связанных с диабетом (кетоацидоз и гипогликемическая кома), необходимо заблаговременно распознавать и начинать лечение развивающегося диабета. Психиатры при терапии клозапином, оланзапином, кветиапином, зотепином должны проявлять настороженность в отношении таких симптомов диабета, как потеря массы тела, сонливость, жажда, полиурия, при необходимости обеспечивать своему пациенту консультацию эндокринолога.

Пациентов с диагностированным диабетом, нарушениями липидного обмена или гиперинсулинемией следует переводить на атипичные нейролептики, минимально влияющие на развитие метаболических расстройств. Если смена терапии приводит к обострению психического расстройства, нужно применять минимальные дозы применявшихся прежде препаратов, постоянно контролируя при этом массу тела, уровень глюкозы в крови натощак и концентрации инсулина и липидов.