АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Атопический дерматит представляет собой частую патологию детей раннего возраста, имеющую выраженную склонность к затяжному и рецидивирующему течению [7, 10, 143, 195,214].
Одним из частых проявлений атопического дерматита у маленьких детей является диарейный синдром, патогенез которого остается недостаточно изученным, что затрудняет проведение рациональной терапии [3, 17, 73, 323].
Первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите несомненно является воспаление слизистой оболочки кишечника, имеющее ту же причину, что и кожные поражения. Воспаление слизистой тонкого кишечника может явиться причиной диарейного синдрома как непосредственно, так и вызывая нарушение расщепления и всасывания ряда пищевых ингредиентов. При этом наиболее часто воспаление тонкого кишечника сопровождается мальаб-сорбцией углеводов, поскольку расщепление дисахаридов происходит под влиянием дисахаридаз, выделяемых щеточной каймой эпителия тонкой кишки при пристеночном пищеварении. Наличие мальабсорбции углеводов при воспалении тонкого кишечника инфекционного происхождения показано рядом исследователей [76, 200].
Исследованию наличия и частоты мальабсорбции углеводов при атопическом дерматите у детей раннего возраста посвящены единичные работы [17, 31, 96, 122]. Между тем, мальабсорбция углеводов приводит к повышению осмотического давления химуса, что может явиться причиной диарейного синдрома, в связи с затруднением реабсорбции воды в кишечнике. Кроме того, нерасщеп-ленные дисахариды, попадая в большом количестве в толстый кишечник, подвергаются микробному брожению с накоплением органических кислот и приводят к раздражению кишечной стенки, что усиливает диарею.
Следует иметь ввиду, что в патогенезе диареи при мальабсорбции углеводов большое значение может иметь нарушение кишечного микробиоценоза, связанного с нарушением микроэкологических условий в толстом кишечнике.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования явилось установление значения мальабсорбции углеводов jn кишечного дисбиоза в патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста.
Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:
1. Установлена частота и выраженность диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста в зависимости от клинических параметров заболевания.
2. Установлена частота и характер мальабсорбции углеводов при различных клинических формах атопического дерматита и зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома от тяжести мальабсорбции углеводов.
3. Установлена частота и тяжесть дисбиоза кишечника в зависимости от особенностей атопического дерматита, выраженности мальабсорбции углеводов и тяжести диарейного синдрома.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано наличие у большинства больных с атопическим дерматитом выраженной мальабсорбции углеводов и установлена ее патогенетическая роль в происхождении диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Установлена причинная связь между мальабсорбцией углеводов и дисбиозом кишечника и роль последнего в патогенезе диареи при атопическом дерматите.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Впервые представлена схема патогенеза диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей. Установлено, что возникающее вследствие мальабсорбции углеводов нарушение кишечного микробиоценоза может неблагоприятно влиять на основные клинические проявления атопического дерматита.
Показана необходимость включения в план обследования детей с атопическим дерматитом, осложненным диарейным синдромом, определения наличия и степени мальабсорбции углеводов и состояния кишечного микробиоценоза.
Результаты исследования могут послужить основанием для включения в комплексную терапия атопического дерматита у детей раннего возраста диеты с ограничением углеводов и пробиотиков.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Атопический дерматит у детей раннего возраста осложняется диарей-ным синдромом, выраженность которого соответствует тяжести, распространенности и остроте кожных проявлений заболевания.
2. В патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста существенное значение имеет мальабсорбция углеводов.
3. Мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите является причиной нарушений кишечного микробиоценоза, что имеет дополнительное патогенетическое значение в развитии диарейного синдрома.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в практику ведения больных атопическим дерматитом в Областном детском центре аллергологии и клинической иммунологии Областной клинической больницы № 2 г. Оренбурга, Муниципальной городской клинической инфекционной больницы г. Оренбурга.
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре детских болезней и кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России» .
По материалам диссертации издано и распространено по территориям Оренбургской области информационное письмо «Атопический дерматит у детей (вопросы диагностики, лечения, профилактики)» .
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты работы доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2001, 2002, 2003 гг.), на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003 г.), на заседании общества врачей инфекционистов г. Оренбурга (2004 г.).
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 206 отечественных и 122 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками.
ВЫВОДЫ.
1. Диарейный синдром осложняет течение атопического дерматита у детей раннего возраста в 70,6% случаев. Частота и выраженность диарейного синдрома коррелирует с распространенностью, тяжестью и остротой кожного процесса.
2. Атопический дерматит, осложненный диарейным синдромом, сопровождается выраженной мальабсорбцией углеводов, играющей значительную роль в патогенезе этого синдрома.
3. Мальабсорбция углеводов, возникающая при атопическом дерматите, является причиной нарушения кишечного микробиоценоза, усугубляющего диарейный синдром и способного ухудшить течение основного заболевания.
4. В план обследования больных атопическим дерматитом, сопровождающимся выраженным диарейным синдромом, следует включать исследования на наличие и выраженность мальабсорбции углеводов и исследования состояния микробиоценоза кишечника, для решения вопроса о целесообразности включения в комплексную терапию бедной углеводами диеты и биопрепаратов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Атопический дерматит является частой патологией раннего детского возраста. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопутствующих этому заболеванию является диарейный синдром, склонный к рецидивирующему и затяжному течению. Патогенез диарейного синдрома при атопическом дерматите недостаточно изучен, в связи с чем не разработаны подходы к его рациональной терапии.
Не вызывает сомнений, что первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите является воспаление слизистой кишечника, аналогичное кожным проявлениям этого заболевания. В то же время воспаление слизистой кишечника может вызывать диарею как непосредственно, так и опосредованно, в связи с нарушениями расщепления и всасывания пищевых инградиен-тов.
Одним из факторов усиливающих диарейный синдром может'.быть мальабсорбция углеводов, установленная рядом исследователей при диареях инфекционного происхождения. В результате воспаления слизистой тонкого кишечника может происходить значительное нарушение выделения клетками эпителия дисахаридаз с нарушением пристеночного расщепления дисахаридов, прежде всего лактозы. Нерасщепленные дисахариды повышают осмотическое давление химуса, что препятствует всасыванию воды из просвета кишечника и усиливает диарею. Попадая в толстый кишечник, нерасщепленные углеводы подвергаются микробному брожению с образованием органических кислот, в частности молочной кислоты, раздражающих кишечную стенку и являющихся дополнительным фактором, усиливающим диарею.
Изменение микроэкологических условий толстого кишечника (снижение рН среды, накопление органических кислот) способно вызвать нарушение кишечного микробиоценоза и возникновение кишечного дисбиоза, что в выраженных случаях способно усилить и пролонгировать синдром диареи.
Проведено изучение частоты и тяжести диарейного синдрома при различных клинических вариантах атопического дерматита у детей раннего возраста. Установлено наличие диареи различной степени выраженности у 65 из 92 детей (70,6%), страдающих атопическим дерматитом. Отмечено, что у детей первого года жизни диарейный синдром встречается при атопическом дерматите значительно чаще и он более выражен по сравнению с детьми второго и третьего года жизни. Показано, что частота и выраженность диарейного синдрома зависит от основных клинических характеристик атопического дерматита. Его частота и тяжесть статистически достоверно возрастала по мере увеличения площади поражения кожных покровов. При острых клинических проявлениях частота диареи и ее выраженность была выше по сравнению с подост-рым. Более тяжелые формы атопического дерматита сопровождались и более выраженными проявлениями диарейного синдрома.
Эти данные могут быть расценены как свидетельство того, что более распространенное и острое воспаление кожных покровов при атопическом дерматите сопровождается и более выраженным воспалением слизистой кишечника. О параллелизме кожных и кишечных проявлений атопического дерматита свидетельствует и установленный нами факт увеличения степени повышения концентрации IgE и степени снижения секреторной фракции IgA в сыворотке крови у больных с выраженным диарейным синдромом по сравнению с больными с легкой диареей и с больными, не имеющими диарейного синдрома.
При этом установлено, что частота и выраженность мальабсорбции углеводов существенно не зависела от распространенности кожного процесса и мало зависела от тяжести заболевания. Отмечена выраженная зависимость частоты и тяжести мальабсорбции от остроты процесса. Так при остром течении атопического дерматита все показатели мальабсорбции углеводов были значительно и статистически достоверно более высокими по сравнению с больными с по-дострым течением.
Показана четкая зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома и степени мальабсорбции углеводов. Установлено, что у больных с выраженной диареей показатели мальабсорбции углеводов были статистически достоверно более выраженными по сравнению с больными с легкой диареей и по сравнению с больными, не имевшими диарейного синдрома, а у больных с легкой диареей более выражены по сравнению с больными, у которых диарея не отмечалась. При этом нельзя не отметить, что у части больных, не имевших синдрома диареи обнаружены признаки мальабсорбции углеводов. С другой стороны у части больных с диарейным синдромом мальабсорбция углеводов отсутствовала. Эти факты указывают на то, что мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите у детей не является единственной и обязательной причиной диарейного синдрома. Диарейный синдром, несомненно, может быть связан с самим воспалительным процессом в кишечнике, даже если он не сопровождается существенной мальабсорбцией углеводов. Минимальная мальабсорбция углеводов может быть следствием увеличения скорости движения химуса в просвете кишечника и небольшим нарушением расщепления дисахари-дов и всасывания глюкозы, то есть являться не причиной, а следствием диареи. С этим связано обнаруженное противоречие между зависимостью выраженности диарейного синдрома от распространенности кожных проявлений и отсутствие зависимости выраженности мальабсорбции углеводов от этого показателя.
Вместе с тем, у больных, не имеющих диареи мальабсорбция углеводов имела место менее чем в половине случаев, при этом она была минимальной. В группе больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов отсутствовала у ¼ больных, у большинства остальных больных она была минимальной, а выраженная мальабсорбция углеводов не была обнаружена ни в одном случае. У больных с выраженным диарейным синдромом мальабсорбция углеводов обнаружена у всех больных, минимальная мальабсобция отмечалась лишь у нескольких детей, а очень выраженная мальабсорбция углеводов более чем у 2/3 больных.
Таким образом, можно считать, что если у больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов не имеет существенного значения в происхождении последней, то у больных, у которых при атопическом дерматите имеется выраженный диарейный синдром, именно мальабсорбции углеводов принадлежит значительная роль в тяжести этого синдрома.
Наличие у большого количества больных атопическим дерматитом умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов не могло не сопровождаться дисбиозом кишечника. Действительно, дисбиоз кишечника обнаружен у 97,6% больных атопическим дерматитом. При этом установлена прямая связь степени кишечного дисбиоза и выраженности мальабсорбции углеводов, а также степени дисбиоза и выраженности диарейного синдрома.
Проведенные исследования позволили представить схему патогенеза диарейного синдрома у больных раннего возраста, страдающих мальабсорбци-ей углеводов. Эта схема представлена на рисунке 27.
Атопический дерматит сопровождается воспалением кишечника, прямым следствием последнего является диарея и мальабсорбция углеводов', играющая значительную роль в утяжелении диарейного синдрома. Следствием мальабсорбции углеводов в свою очередь является дисбиоз кишечника, вносящий свой вклад в тяжесть диарейного синдрома. Упорство последнего связано с возникновением порочного круга: следствием атопического дерматита и воспаления кишечника является кишечный дисбиоз, который в свою очередь способен усугубить атопический дерматит и воспаление кишечника.
