Организация внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста

Актуальность проблемы.

Проблема старения населения представляет собой новый социальный феномен последних десятилетий 20 века. Старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития, индикатором направлений изменения социальной политики на рубеже веков.

Согласно критериям ВОЗ население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. Согласно прогнозам демографов к периоду 2000;2030 гг. в большинстве экономически развитых стран мира доля лиц в возрасте 60 лет и старше составит 20−30% всего населения, как это наблюдается сейчас в Швеции, Швейцарии, Дании, Великобритании, Болгарии и других странах. Эта группа пожилых людей рассматривается как наиболее уязвимая категория (Борисов В., 2001; Карюхин Э. В., 2002; Белоконь О. В., 2003; Вишневский А. Г. и соавт., 2003; Rochon Р. А., 2002; Keller В.К., Magnuson Т.М. et al., 2003; Doan В. D. et al., 2004; Muller H. G., Wang J.L. et al., 2004).

В России высокие показатели заболеваемости и смертности во многом обусловлены увеличением абсолютной численности и удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения (Щепин О.П., 2002, Вялков А. И., Шабалин В. Н., 2003, Гамаянова С. В., Кайкова Л. В., 2004).

Рядом отечественных демографов (Борисов В.А., 2001; Антонов А. И., Медков В. М., Архангельский В. Н, 2002; Вишневский А. Г. и соавт., 1995, 2003) рассматриваются сценарии прогноза с условным названием «быстрое старение», «вероятное старение» и «медленное старение». При реализации «вероятного» сценария к 2050 г. Россия станет весьма старой страной — до 40% населения будет приходиться на лиц пенсионного возраста.

Для пожилых людей свойственны особые социальные проблемы, которые, прежде всего, связаны со здоровьем. Среди хронических заболеваний у пожилых больных на первом месте болезни системы кровообращения, на втором — нервной системы и органов чувств, на третьем — болезни органов дыхания. Характерны ограничения двигательной активности и возрастные изменения психики. Около 10% пожилых могут передвигаться лишь в пределах своей квартиры. Во многих странах в настоящее время до половины всех бюджетных средств, находящихся в распоряжении системы медико-санитарной помощи, расходуется на медицинское обслуживание пожилых (Аверченко Н.А., Карюхин Э. В., 1999; Яцемирская Р. С., Беленькая И. Г., 2003; Дементьева Н. Ф., Подкорытов А. В., Турченкова Д. А., 2003; Mion L.C., 2003; Scott J.C., Conner D.A. et al., 2004).

Госпитализация лиц пожилого и старческого возраста очень затратна, так как, в среднем на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания, а для лиц 70 лет и старше — 5−6 заболеваний (Шевченко Ю.Л., 2000; Луговой В. Е., 2002; Гехт И. А., 2003). Некоторые авторы, говоря о хронических заболеваниях пожилых людей, называют цифру 9−13 (Черносвитов Е.В., 2000). Поэтому ведется поиск наиболее эффективных внеболышчных форм обслуживания пожилых и старых людей, опирающиеся на экономические возможности и национальные особенности стран.

В настоящее время, в целом по России, около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Общество осознало необходимость проведения мероприятий, направленных на повышение уровня их социальной адаптации, что отражено в различных законодательных актах и ведомственных приказах. Однако их реализация затруднена из-за отсутствия организационно-методических и научно-обоснованных подходов к медико-социальной помощи (Архангельский В.Н., 2002; Осадчих А. И. и соавт., 2002; Гусева Н. К., Доютова М. В., 2004; Васильчиков В. М., 2006).

Во многих странах мира служба помощи на дому и другие нестационарные формы обслуживания для пожилых и старых людей стала развивающейся индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд $, рост составил 23,3% (Демидова Т.Е. 1995; Карюхин Э. В., 2002).

Особенностью России является то, что среди 32 млн. лиц пожилого и старческого возраста 10,8 млн. человек являются инвалидами. Их инвалидность отличается резко выраженной региональной асимметрией. Например, уровень инвалидности в пожилом возрасте в Нижегородской области 62,8%, в Москве составляет 78,2%. Кроме того, инвалиды пожилого возраста и в структуре первичной инвалидности занимают лидирующие позиции: по данным Митинского бюро МСЭ Москвы, они составляют 6972%- по данным Главного бюро МСЭ Московской области, этот показатель равен 64,8%, а в целом по России — 50,2% (Гусева Н.К., 1999; Кузнецова И. В., 2002; Гришина Л. П. и соавт., 2002; Андреева О. С., 2003; Васильчиков В. М., Макаренко Т. В., 2003; Пузин С. Н. и соавт., 2004).

В Красноярском крае из 2906,3 тыс. жителей 427 707 (14,8%) составляют люди старше 60 лет, и это число неуклонно растет. Созданные краевые целевые программы «Старшее поколение» (1998;2001 гг. и 20 022 005 гг.) и «Социальная поддержка населения, находящегося в трудной жизненной ситуации на 2005 г.» не решили всех проблем по оказанию медико-социальной помощи. Такая же ситуация отмечается и в других регионах Сибири.

В последние годы предпринят ряд исследований, свидетельствующих об актуальности изучаемой проблемы (Гончарова Г. Н., 1999; Тихонова Н. В., 2002; Шевченко В. В., 2002 и др.). Однако авторы сосредотачивали своё внимание, в основном, на стационарных видах помощи лицам пожилого и старческого возраста.

При всем многообразии потребностей пожилых и старых людей, потребность в долговременных внебольничных видах помощи (помощь на дому, по месту жительства, в домах по уходу) наиболее востребована, так как позволяет максимально продлить нахождение человека в привычной для них среде обитания, поддержать личностный и социальный статус, защитить их права и законные интересы.

Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной адресной медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста. Однако, существующие технологии по социальному обслуживанию граждан пожилого возраста и инвалидов зачастую не носят комплексный характер, направленный на удовлетворение их индивидуальных потребностей (Карюхин Э. В., 2004, 2005).

Следует подчеркнуть, что объединение Министерств здравоохранения и социальной защиты населения автоматически не способствовало интеграции между этими системами. Поэтому потребность в разработке более эффективных форм медико-социальной помощи на базе имеющихся внебольничных учреждений здравоохранения и социального развития населения с учетом возможностей Национального проекта в области здравоохранения по-прежнему актуально. Вышеизложенное, определило цель и задачи исследования.

Цель: Разработка модели оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи на основе углубленного изучения социально-гигиенических и клинических особенностей лиц пожилого и старческого возраста, анализа деятельности существующих учреждений социальной защиты населения и здравоохранения и оценки социальных работников, занятых в центрах социального обслуживания населения.

Задачи:

1. Изучить динамику медико-демографических процессов в Красноярском крае, отражающую закономерности старения населения.

2. Проанализировать показатели инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и объем оказываемых им медико-социальных услуг во внебольничных условиях.

3. Изучить социально-гигиеническую характеристику лиц, находящихся на нестационарных формах обслуживания, как основу для разработки индивидуальной программы медико-социальной адаптации.

4. Выявить клинические особенности здоровья лиц пожилого и старческого возраста, влияющие на определение видов и объемов медико-социальной помощи.

5. Изучить социально-гигиеническую характеристику социальных работников и организацию их труда на разных этапах оказания медико-социальной помощи.

6. Оценить организацию, доступность и качество нестационарных форм медико-социальной помощи.

7. Разработать модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

В условиях крупного промышленного центра Сибири г. Красноярска изучено состояние демографических процессов, влияющих на увеличение числа жителей пожилого и старческого возраста.

Впервые проанализированы показатели инвалидности лиц пожилого и старческого возраста в их взаимосвязи с объемом медико-социальных услуг и возможности специалистов социальной защиты населения и здравоохранения.

Впервые изучены социально-гигиенические и клинические особенности лиц, находящихся на внебольничных формах медико-социального обслуживания.

Впервые изучена социально-гигиеническая характеристика и особенности деятельности социальных работников.

Разработаны и научно обоснованы «Методика расчета временных затрат социального работника» и «Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на формах внебольничных обслуживании», что позволило улучшить доступность и качество медико-социальных услуг.

Впервые разработана методика расчета потребности изученного контингента в офтальмологической помощи.

Впервые научно обоснована модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, способствующая повышению качества и доступности реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае характеризуется постарением населения и наличием в этой популяции значительного числа инвалидов.

2. Оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарном социальном обслуживании, должна осуществляться на основе комплексного изучения социально-гигиенических факторов, самооценки состояния здоровья и выраженности клинических проявлений.

3. Качество и доступность медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возрастов основываются на квалификации социальных работников, научной организации их труда и взаимодействии служб здравоохранения и социальной защиты населения.

4. Модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста ориентирована на сохранение их здоровья и оценивается с помощью критериев медицинской, социальной и экономической эффективности.

Практическая значимость работы:

— предложены формы межведомственного взаимодействия органов социальной защиты и территориальных поликлиник г. Красноярска по работе с лицами «третьего возраста»;

— разработаны учетно-отчетные формы деятельности социальных работников и временные параметры выполнения социальных услуг;

— для специалистов территориальной поликлиники и центров социальной защиты населения разработаны 2 методические рекомендации и 1 методическое пособие:

Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга";

Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста. Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях" — «Новые подходы к учету и качеству социальной работы»;

— разработана «Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживании»;

— внедрена модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов в практику.

Исследование проводилось в рамках Федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 2002;2004 гг., п. 1.1., утвержденной постановлением Правительства РФ, Краевой целевой программы «Старшее поколение» на 2003;2005 годы и плана научных исследований ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия».

Методическое пособие «Новые подходы к учету и качеству социальной работы» внедрено в работу 23-х центров социальной защиты населения, расположенных в городах и районах Красноярского края. Это позволило оптимизировать деятельность социальных работников, повысить качество медико-социальной помощи и значительно улучшить межведомственное взаимодействие с органами здравоохранения.

В 45 центрах социального обслуживания населения Красноярского края (ЦСОН) и 7 ЦСОН г. Красноярска внедрены методические рекомендации, разработанные для врачей территориальных поликлиник, социальных работников, реабилитологов, гериатров.

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации представлены на:

— Региональной межвузовской научной конференции Российской Академии предпринимательства «Социально-экономическое развитие Красноярского края за 70 лет» (26 ноября 2004 г., г. Красноярск);

— Всероссийской научно-практической конференции «Здравоохранение и бизнес» (17 декабря 2004 г., г. Красноярск);

— Всероссийской научно-практической конференции «Экономические и правовые аспекты здравоохранения» 2004 г.;

— Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экономики и здравоохранения» 2005 г.;

— ХП-ом Российско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена «Medical Exchange» (21−23 сентября, 2005, Красноярск — Россия) — -заседании проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» (Красноярск, 2003;2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в рецензируемом ВАК журнале- 2 методические рекомендации и 1 методическое пособие.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 170 страницах печатного текста, включает библиографический список из 210 источников (в том числе 71 иностранных), 15 рисунков, 22 таблицами, 3 схемами.

ВЫВОДЫ:

1.Численность населения Красноярского края уменьшается и основной причиной этого явления, является смертность населения, которая за последние 10 лет увеличилась на 12% и составила в 2005 г. 15,7 случаев на 1000 жителей. Показатель смертности на селе 20,3%о — что на треть выше, чем в городе 14,2%о. В структуре смертности на первом месте — болезни системы кровообращения (46,0%), на второмтравмы и отравления (18,6%), на третьем — новообразования (12,4%). За 1995;2005 гг. доля населения старше трудоспособного возраста возросла на 1,4% и составила 16,3% в городской и 19,6% в сельской местности. Показатель демографической нагрузки имеет выраженную территориальную асимметрию и варьирует от 337 на 1000 трудоспособного населения в г. Норильске до 747 в Манском районе. Это связано с более высокой продолжительностью жизни женщин. Выявлены тендерные различия в возрастном диапазоне 60−74 года: женщин больше на 32% чем мужчин.

2.Отмечается рост первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста за последние 5 лет — с 44,6% в 2002 г. до 56,7%. в 2005 г, причем, с преобладанием инвалидов II группы (69,31%). В статистическом учете первичной инвалидности выявлены существенные различия по численности в органах здравоохранения и социальной защиты населения, которые в отдельные годы достигают 10 и более тысяч человек. Органами здравоохранения более чем на 20% недоучитываются лица, находящиеся на надомном обслуживании в системе социальной защиты, что сказывается на планировании и деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и, как следствие, на полноте и объеме медицинских услуг данной категории граждан.

3. Изучение социально-гигиенической характеристики 1439 лиц находящихся на нестационарных формах медико-социального обслуживания показал, что в возрастной группе от 60−74 лет находилось 41,2% респондентов, 75−89 лет — 46,5%, 90 лет и старше составляют 12,3% обследованных. Из числа обследованных, мужчины составили 13,8%, женщины 86,2%. Средний возраст мужчин составили 74,2±2,1 года, женщин 75,9±2,3 лет. Уровень образования низкий (начальное и неполное среднее образование) отмечено у 52,1% обследованных. До выхода на пенсию 53,2% занимались физическим трудом. Несмотря на то, что 88,7% респондентов проживали в отдельной квартире, выявлена высокая корреляция оценки жилищно-бытовых условий в зависимости от возраста. Так лица 60−74 лет считают условия хорошими в 60% случаев, а в группе 75−89 лет только в 44%. Удовлетворительно оценили бытовые условия соответственно 40% и 25,5% опрошенных.

4.Низкая самооценка своего здоровья отмечена у 89,5% изучаемого контингента. У 25% обследованных лишний вес. Снижена способность к самообслуживанию у 84,2% и ограничение в передвижении в пределах квартиры 47,2% респондентов. Доход ниже прожиточного минимума имеют 35,9% респондентов, при этом в их бюджете преобладали расходы на питание, медицинские услуги и лекарства у 72,5% респондентов. Более 56,6% опрошенных считают свое материальное положение удовлетворительным. Имеют родственников и поддерживают с ними отношения 83%> опрошенных. В 64,5% случаев отношения в семье расценивались как хорошие, в 31,1% как удовлетворительные, в 4,4%о как плохие. Табакокурение у мужчин отмечено в 20,5%) случаев в пожилом и в 32% в старческом возрасте. У женщин соответственно 4,1% и 1,3%. Злоупотребление алкоголем у обследованных не выявлено.

5.Состояние здоровья обследованных характеризуется наличием 4−5 хронических заболеваний. Частота их обострения (более 5 раз в год) выявлены у 65,9% лиц пожилого и старческого возраста. В структуре нозологических форм заболеваний у обследованных всех возрастов преобладали болезни системы кровообращения — 74%о. Среди мужчин уровень заболеваемости в 2,3 раза выше (р<0,01), чем среди женщин. В структуре общей заболеваемости, как у мужчин (71,5%>), так и у женщин (74,2%>) преобладают обращения по поводу ранее известных хронических заболеваний. Частота обострений хронических заболеваний не связана с обязательной госпитализацией. Так, 2 раза и более в течение года госпитализировалось только 14,4% пациентов. Выявлена потребность в коррекции зрения у 61,6%, а у 75% обследованных выявлена катаракта одного или обоих глаз. Потребность в офтальмологической помощи у лиц пожилого и старческого возраста по нашим расчетам составляет (928,2 ±6,45 на 1000 чел.).

6. Установлено, что все социальные работники представлены лицами женского пола, преимущественно в возрасте 40−59 лет (85.4%), треть имеет высшее образование, стаж работы в системе более 5 лет и специальную подготовку по социальной работе 62%респондентов. Для 99% работа в ЦСОН является основной. Выявлена высокая мотивация труда: считают свою работу социально значимой 96,3%) и более половины опрошенных 59,6% и полностью ею удовлетворены. Установлено, что 59,5% социальных работников основным в своей деятельности считают не профессиональные знания, а жизненный опыт, чувство сострадания и личные качества, что отрицательно сказывается на результатах работы. Так, отсутствие знаний об основных принципах диетического питания у 70,4% социальных работников приводило к приобретению продуктов противопоказанных клиентам к приему по состоянию здоровья. Выявлен недостаток юридических, социальных и психологических знаний у 56% опрошенных.

7. Количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в городской местности увеличилось с 234 в 2003 г. до 344 в 2005 г. (68%). В сельской местности за этот период устойчивый тренд к уменьшению с 419 до 381 (10%). Удовлетворены качеством оказания социальной помощи 97%, а. медицинских услуг 40,5% опрошенных. На качество медико-социальных услуг влияют: недостаточная компактность проживания клиентов (41,1%), наличие очередей в поликлиниках к участковому врачу и другим специалистам (84%), нерациональное использование времени (89,9%) социальных работников, отсутствие дифференцированных стандартов социальной помощи. Объемы и виды медико-социальных услуг осуществляются, без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания. Отбор пациентов производится, как правило, без участия врача, а у 38,2% показания к нестационарным видам помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию.

8.Модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста представлена системами: планирования медицинских услуг, информации, организации медицинской помощи и контроля качества, что обеспечивает интеграцию медицинских подразделений госпитального и внегоспитального уровня. В рамках модели разработан пакет медико-социальных услуг профилактического, лечебного и реабилитационного характера. Внедрение модели позволило предоставить набор медико-социальных услуг, позволяющих осуществлять корректировку состояния здоровья с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Достигнутая медицинская, социальная и экономическая эффективность подтверждает целесообразность использования модели.

Практические рекомендации.

1. Центрам социального обслуживания населения Красноярского края: комплектовать группы из лиц пожилого и старческого возраста для отделений реабилитации и дневного пребывания ЦСОН района совместно с участковыми терапевтами территориальных поликлиниквключить в должностные обязанности социальных работников сопровождение лиц пожилого и старческого возраста в дневной стационар поликлиник и отделения дневного пребывания и реабилитации ЦСОН.

2. Территориальным поликлиникам: создать межведомственные комиссии по работе с лицами пожилого и старческого возраста, нуждающимся в медико-социальной помощипересмотреть всех лиц, находящихся на надомном обслуживании более Зх лет и установить для них конкретные критерии эффективности медицинского и социального характерапровести сверку списочного состава лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживания в ЦСОН и внести полученные данные в электронную базу данных АИС «Поликлиника" — закрепить социальных работников за врачами-терапевтами по участковому принципу и доводить информацию о лицах пожилого и старческого возраста, находящихся на надомном обслуживании до участковых терапевтоввнедрить разработанную в ходе исследования Индивидуальную программу адаптации (ИПА) лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживании в деятельность социальных работников и участковых терапевтоворганизовать дневной стационар и стационара на дому для лиц пожилого и старческого возраста.

3. Руководителям ЦСОН при планировании объема социальных услуг использовать методические рекомендации «Новые подходы к учету и качеству социальной работы» для оценки качества труда социального работника.

4. Врачам первичного звена, врачам-гериаирам и специалистам, работающим в системе социальной защиты населения использовать в работе методические рекомендации:

Медико-социальная реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях надомного обслуживания";

Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста. Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях".