Органосохраняющее лечение при нефробластоме у детей

Нефробластома занимает 5−6 место в структуре злокачественных новообразований детского возраста (6−7% всех злокачественных опухолей у детей) и является одной из частых солидных опухолей в онкопедиатрии.

За последние десятилетия зарегистрированы значительные успехи в диагностике и лечении этого вида новообразования. В специализированных онкопедиатрических клиниках двухлетняя выживаемость больных нефробластомой увеличилась с 10 до 95% при локализованных стадиях. Улучшение результатов лечения достигнуто, в первую очередь, за счет широкого внедрения в клиническую практику лекарственного и лучевого методов.

Обязательным компонентом лечения нефробластомы является хирургическое вмешательство в объеме нефрэктомии, а это означает, что все дети, излеченные от злокачественной опухоли, становятся инвалидами с детства в связи с утратой органа.

Разработка методов терапии нефробластомы с возможностью сохранения пораженной почки представляет важный научный и практический интерес.

Органосохраняющая терапия при нефробластоме у детей не имеет большого опыта. Связано это, главным образом, с риском возникновения рецидива болезни в оставшейся почке, появление регионарных и отдаленных метастазов.

Проблема органосохраняющего лечения нефробластомы у детей многогранна. Одним из ее компонентов является органосохраняющая хирургия, которая, до недавнего времени, применялась только в случаях билатерального поражения почек и являлась скорее вынужденным, чем запланированным видом терапии.

Сегодня в ведущих мировых клиниках при некоторых видах новообразований выполнение органосохраняющих операций становится нормой. Опыт мировой литературы демонстрирует определенные, а в ряде случаев и весьма ощутимые, успехи в органосохраняющем лечении. Это касается, главным образом, органосохраняющих хирургических вмешательств у взрослых пациентов, которые выполняются по поводу рака или доброкачественных опухолей почек. Однако до настоящего времени существует много нерешенных вопросов в разделе органосохраняющей терапии. Имеются сторонники и противники метода. Авторы по-разному определяют показания к данному виду лечения. Нет единого представления о принципах выполнения органосохраняющих операций. Что же касается органосохра-няющего лечения при нефробластоме у детей, то работ, посвященных этому новому и чрезвычайно важному направлению лечения крайне мало. Имеющиеся единичные публикации в литературе, представляют собой, главным образом, описания случаев из практики. Работ, основанных на исследованиях значительного клинического материала, до настоящего времени в мировой литературе нет.

Цель работы: разработка методов органосохраняющего лечения при нефробластоме у детей, позволяющих сохранить орган, пораженный опухолью.

Основные задачи исследования: 1) выработка показаний и противопоказаний для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства у детей больных монои билатеральной нефробластомой;

2) определение необходимого объема диагностических методов для решения вопроса о возможности проведения органосохраняюще-го лечения;

3) определение тактики химиолучевого лечения дои после операции у больных монои билатеральной нефробластомой, получающих органосохраняющее лечение;

4) разработка рекомендаций по выполнению органосохраняющих операций у больных монои билатеральной нефробластомой;

5) проведение многофакторного анализа для определения прогноза и выбора метода органосохраняющего лечения у больных билатеральной нефробластомой;

6) оценка результатов проведенного органосохраняющего лечения у больных монои билатеральной нефробластомой.

Научная новизна.

• Впервые в отечественной онкопедиатрии, разработаны стратегия и тактика органосохраняющего лечения больных нефробластомой, основанные на значительном клиническом материале (73 ребенка) НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

• Впервые определены показания и необходимый объем диагностических мероприятий для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

• Впервые на основании проведенного многофакторного анализа разработаны «решающие правила» для прогнозирования 2-х летней выживаемости и выбора методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

• Впервые в отечественной онкопедиатрии проведено целенаправленное органосохраняющее лечение у больных монолатеральной нефробластомой I, П и III стадий и представлены результаты терапии.

Научно-практическое значение.

Выполненное научное исследование позволяет дать конкретные рекомендации по диагностике и выбору методов специальной терапии для выполнения органосохраняющего лечения у больных нефробластомой.

Метод органосохраняющего лечения при нефробластоме может быть рекомендован для применения в специализированных онкопедиатриче-ских стационарах.

Применение таблиц «решающих правил», позволяет прогнозировать двухлетнюю выживаемость и выбор методов лечения у больных билатеральной нефробластомой.

Реализация работы.

Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации использованы в практической работе детских отделений следующих учреждений:

• НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, кафедры детской онкологии РМА ПО;

• отделения урологии Российского центра здоровья детей РАМН;

• отделения урологии детской клинической больницы № 38 МЗ РФ.

Результаты работы доложены на следующих съездах, конференциях, совещаниях:

1. заседание Ученого Совета НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, ноябрь 1999 г.;

2. 2-й съезд онкологов стран СНГ с участием ученых Европы, Америки и Азии, 23−26 мая 2000 г., Киев, Украина;

3. 5-й Всероссийский съезд онкологов, 3−6 октября 2000 г., Казань, Россия;

4. Первая московская научно-практическая молодежная конференция, организованная Комитетом здравоохранения правительства Москвы: Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы. Москва, 22 февраля 2001 г.;

5. совместная конференции врачей РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН: «Редкий случай лоханочной локализации билатеральной нефробластомы у ребенка 5 лет» (демонстрация больного);

6. II Съезд детских онкологов и гематологов России, 4−6 июня 2001 г., Ростов на Дону.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ:

1. Органосохраняющие хирургические вмешательства при монолатеральных нефробластомах у детей / в соавт. с Дурновым Л. А., Лебедевым В. И., Шароевым Т. А., Пашковым Ю. В., Бондарем И. В. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. — № 6. — Медицина. — Москва. — С. 13−16;

2. Органосохраняющее лечение при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л. А., Лебедевым В. И., Шароевым Т. А., Пашковым Ю. В., Бондарем И. В., Бойченко Е. И. // Онкология 2000. — Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. — Украина. — Киев 23−26 мая 2000. — 1219;

3. Органосохраняющая хирургия при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Дурновым Л. А., Лебедевым В. И., Шароевым Т. А., Пашковым Ю. В., Бондарем И. В. // Высокие технологии в онкологии. — Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов.- Казань, 4−7 октября 2000. -Т.З. — С. 202−203;

4. Современные медицинские технологии в онкопедиатрии: органосохраняющее лечение при злокачественных солидных опухолях / в соавт. с Дурновым Л. А., Голдобенко Г. В., Шароевым Т. А., Поляковым.

В.Г., Ивановой H.M. // Казанский медицинский журнал. — т. LXXXI. -№ 4. 2000. -С. 249−253;

5. Органосохраняющее лечение — современная стратегия терапии неф-робластомы у детей / в соавт. с Дурновым Л. А., Шароевым Т. А., Лебедевым В. И. // «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований». -Тезисы докладов научно-практической конференции, 7 декабря 2000.-Москва.-ГВКГ им. Н. Н. Бурденко.-С. 218−220;

6. Результаты органосохраняющего лечения у больных монолатеральной нефробластомой / в соавт. с Дурновым Л. А., Лебедевым В. И., Шароевым Т. А. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -Москва.-2−6 апреля 2001.-С. 299;

7. Показания к органосохраняющему лечению при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т. А., Лебедевым В. И. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -Москва.-2−6 апреля 2001.-С. 323;

8. Использование многофакторного анализа при выборе методов лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т. А., Ротобельской Л. Г. // Тезисы докладов.-VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -Москва.-2−6 апреля 2001.-С. 304;

9. Органосохраняющая хирургия при монолатеральной нефробластоме у детей / в соавт. с Шароевым Т. А., Лебедевым В. И., Дурновым Л. А. // Медицина на пороге XXI века: актуальные вопросы и проблемы.-Материалы первой московской научно-практической молодежной конференции.- Комитет здравоохранения правительства Москвы.-2001.-С. 40;

10. Использование таблиц «Решающих правил» при выборе метода лечения и определения прогноза заболевания у больных билатеральной нефробластомой / в соавт. с Шароевым Т. А., Лебедевым В. И. // Материалы II съезда онкологов закавказских государств. — 17−19 мая 2001 г.-г. Баку.-С. 199;

11. Органосохраняющее лечение — перспективное направление развития онкопедиатрии XXI века / в соавт. с Дурновым Л. А., Шароевым Т. А., Поляковым В. Г., Ивановой Н. М., Лебедевым В. И., Пашковым Ю. В., Бондарем И. В., Белкиной Б. М., Бойченко Е. И. // Журнал «Современная онкология».-№ 1. Том З.-С. 4−6;

12. Органосохраняющая концепция современной терапии монолатеральной нефробластомы у детей / в соавт. с Шароевым Т. А., Дурновым Л. А., Лебедевым В. И. // Материалы II съезда детских онкологов и гематологов России.- 4−6 июня 2001 г.- г. Ростов-на-Дону.- С .197 198.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, директор — заслуженный деятель науки Российской федерации, академик РАМН, профессор Л. А. Дурнов.

Автор выражает глубокую признательность своим учителям директору НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН академику Дурнову Л. А., руководителю хирургического отделения опухолей торако-абдоминальной локализации профессору Лебедеву В. И., научному руководителю доктору медицинских наук Шароеву Т. А. и всем коллегам за помощь в выполнении настоящего исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Разработаны практические рекомендации абсолютных и относительных показаний для выполнения органосохраняющих операций у детей с монои билатеральной нефробластомой и определен необходимый объем диагностических методов обследования позволяющий решить вопрос о возможности проведения органосохраняющих хирургических вмешательств.

2. Доказано, что тактика химиолучевого лечения у больных с органо-сохранными операциями полностью определяется морфологией опухоли и стадией заболевания.

3. Определена тактика выполнения органосохраняющих операций в зависимости от анатомической локализации опухоли. Разработаны соответствующие практические рекомендации.

4. Проведенный многофакторный анализ позволил с высокой степенью достоверности (82,1%) прогнозировать 2-х летнюю выживаемость, а достоверность адекватности выбора противоопухолевой терапии у больных с органосохраняющими операциями составляет 86,2%.

5. Из 48 больных, которым было проведено органосохраняющее лечение в период с 1979 по 2000 гг., живы без рецидивов и метастазов нефробластомы 41 (85%) ребенок. Из них 2-х летняя выживаемость у больных с билатеральной нефробластомой составила (66%). У аналогичных больных получавших лечение до 1979 г. он составлял 28%.

Практические рекомендации.

1. Для решения вопроса о возможности выполнения органосохраняющего лечения у больных БН и МН необходимо проведения комплексного обследования, позволяющего адекватно установить клиническую стадию заболевания.

2. Для определения стадии опухолевого процесса у больных МН рекомендуется использование клинической Международной классификации по системе TNM/pTNM (4-е издание) с рекомендациями Международного Союза Онкопедиатров (S.I.O.P.). У больных БН с целью уточнения распространенности злокачественного процесса, рекомендуется использование рабочей схемы различных вариантов V стадии, предложенной для билатеральной нефробластомы НИИ ДОГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, учитывающей различную степень поражения каждой почки.

3. Показаниями для проведения органосохраняющего хирургического вмешательства при монои билатеральной нефробластоме являются: Абсолютные:

• небольшие размеры опухоли (1 стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхиме почки или экстраренальный рост опухоли при 2 стадии нефробластомы;

• отсутствие прорастания опухоли в почечную лоханку;

• отсутствие связи между опухолью и магистральными сосудами:

• удовлетворительная функция контралатеральной почки.

Относительные:

• 3 стадия заболевания, с наличием или без регионарных метастазов, когда прогнозируемая эффективность последующей послеоперационной химиотерапии, позволяет рассчитывать на безрецидивное течение заболевания.

При выполнении органосохраняющего хирургического вмешательства у больных нефробластомой рекомендуется.

• пользоваться только трансперитонеальным доступом;

• время пережатия а. и. renalis не должно быть слишком длительным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии органа;

• хирургические разрезы выполнять электроиглой или использовать для этой цели ультразвуковой скальпель, что менее травматично для органов и тканей больного и значительно уменьшает кровопотерю во время операции;

• особенно шадяше манипулировать с тканями и органами операционного ложа, чтобы избежать осложнений как во время, так и после операции,.

• у больных билатеральной нефробластомой (БН) на первом этапе выполняется хирургическое вмешательство на менее пораженной опухолью почке.

• по возможности и? почки должны быть удалены всех опухолевые очаги.

• интервал между двумя органосохраняюшими операциями при БН должен быть по возможности минимальным и определяется восстановлением функции оперированной почки;

• в случаях удовлетворительного функционирования обеих почек, при наличии небольших размеров опухолевых узлов (не более 2−3 см), возможно выполнение одномоментных хирургических вмешательств на обоих органах;

• при хирургическом лечении БН может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде.

5. Обязательным является проведения послеоперационного стадирования у больных, перенесших органосохраняющее хирургическое вмешательство, которое позволяет определить послеоперационную стратегию противоопухолевого лечения ребенка.

6. Органосохраняющее лечение у больных МН и БН должно проводиться только в условиях специализированного онкопедиатрического стационара, имеющего в штате специально подготовленных хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

7. При планировании органосохраняющего лечения необходимо помнить о возможности применения гемоили перитонеального диализа у ребенка.