Особенности беременности и родов при структурных и функциональных изменениях пуповины

Актуальность проблемы. Проблема адекватной оценки состояния плода на протяжении беременности и в родах занимает одно из ведущих мест в перинатологии и в акушерстве в целом. В связи с этим повышение эффективности оценки состояния плода является первоочередной задачей акушеров и определяет возможность улучшения показателей не только перинатальной, но и ранней детской заболеваемости и смертности, что не менее важно. Для многих патологических состояний не существует определенной симптоматики, относящейся к раннему этапу развития болезни, поэтому нарушение физического развития является одним из первых признаков неблагополучия и служит показанием для углубленного обследования окружения плода.

Разработка новых диагностических критериев оценки состояния плода имеет большое практическое значение, так как до 60% перинатальной патологии развивается в антенатальном периоде.

В структуре ПЗ и ПС 20−40% составляют хронические нарушения состояния плода с невыясненными причинами.

По данным ряда авторов, более 35% случаев ПС связано с асфиксией новорожденного и внутричерепной травмой гипоксического генеза, обусловленной зачастую патологией пуповины (Салия Н.К., 2000) [26].

Аномалии строения и положения пуповины не только сами служат причиной перинатальных осложнений и смертности, но и являются надежным маркером перинатальной патологии.

Вместе с тем, многие вопросы перинатальной диагностики патологии пуповины, оценка клинической значимости лабораторных тестов, включая КОС крови, сонографическое исследование остаются малоизученными, хотя знание ультразвуковых критериев нормальных и патологических проявлений пуповины важно в акушерской практике.

ОП вокруг шеи плода, истинные узлы являются самыми частыми и в то же время одними из наиболее неблагоприятных в плане исхода беременности и родов для плода.

Однако результаты исследований в этом направлении часто противоречат друг другу. Так, J.F. Bruch et al. (1997) считают, что при ОП вокруг шеи плода у первородящих умирает каждый 9 ребенок [48]. Согласно М. Skoczylas et al. [139], тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода в 2,5 раза чаще приводит к антенатальной смертности. A. M. Vintzileos, J.F. Egan [151] утверждали, что ОП вокруг шеи плода не дает снижения количества баллов по шкале Апгар и не способствует увеличению ПС.

Нет и единой точки зрения на перинатальный исход при истинных узлах пуповины. Ряд авторов [96] считают, что наличие истинных узлов пуповины не влияет на перинатальный исход. Однако U. Gembruch, А.А. Baschat [74] утверждали, что истинный узел пуповины может вести к нарушению эмбрионального кровообращения и последующей интранатальной смерти. Не разработаны критерии антенатальной и постнатальной диагностики тощей пуповины. Нет единой точки зрения о влиянии спирального закручивания сосудов пуповины на ПЗ и ПС.

Правильная информация о морфофункциональных константах структуры пуповины поможет акушерам-гинекологам и перинатологам своевременно выделять факторы риска в развитии патологии плода, составлять прогностический сценарий его формирования и эффективнее осуществлять профилактику и лечение ранних отклонений в состоянии здоровья плода и новорожденного. Информированность врача об особенностях структуры строения пуповины позволит ему в известной мере предотвратить переход так называемых пограничных состояний в манифестные, снизить тяжесть и длительность острых заболеваний, уменьшить число хронических болезней. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка стандартов количественной и качественной оценки состояния пуповины для диагностики и прогнозирования вероятности развития ПЗ и ПС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить наиболее значимые показатели анатомических особенностей пуповины для прогнозирования исходов беременности и формирования группы риска острой гипоксии в родах.

2. Определить значение спирального закручивания сосудов пуповины для прогнозирования ПЗ и ПС.

3. Разработать критерии перинатальной диагностики тощей пуповины и оценить ее влияния на перинатальный исход.

4. Определить истинную роль обвития пуповины вокруг шеи в развитии острой гипоксии плода в интранатальном периоде на основании оценки КОС в пуповинной крови сразу после родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Расширены представления о патогенезе острой гипоксии плода на основании определенной корреляционной связи между обвитием пуповины шеи плода, структурными особенностями пуповины и КОС в пуповинной крови новорожденного.

Сопоставлена роль сочетанных изменений пуповины и механизм их реализации в развитии перинатальных болезней плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. На основании сопоставления некоторых параметров пуповины, доступных для антенатальной оценки, разработан алгоритм принятия решений по ведению беременности и родов при различных структурных и пространственных особенностях пуповины.

2. Разработан простой метод четкой постнатальной диагностики «тощей пуповины», основанный на определении удельного веса пуповины (вес пуповины/ длина пуповины), измеряемый в г/см.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности перинатального центра ГКБ № 29 г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН, клиническим ординаторам по соответствующим разделам перинатологии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, отражающие основные положения диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 21 сентября 2005 г. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29 г., родильном доме № 25 г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 52 рисунка.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 160 источников, из которых 33 — на русском и 127 — на других языках.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимые анатомические показатели пуповины для прогнозирования исходов беременности и родов является диаметр пуповины и ее сосудов, ИИП и ее длина. Аномалии строения пуповины приводят к повышению перинатальной заболеваемости в большинстве случаев: вероятность ЗРП 21,2% - против 4,1% в контроле, поражения ЦНС гипоксического генеза 65,1% - против 24,5% в контроле, острой гипоксии 54,5%-против 10,2% в контроле, ВПР 7,1% против 0%, хронической гипоксии 34,8% против 8,1% в контроле.

2. Обвитие пуповиной достоверно чаще встречается у курящих, страдающих варикозной болезнью, пиелонефритом, анемией, холециститом, перенесших ОРВИ в I триместре беременности, при патологической прибавке веса. Предрасполагающими факторами развития ОП возраст первородящей > 30 лет, мужской пол плода и аномалии строения пуповины.

3. Спиральное закручивание сосудов пуповины имеет существенное значение для прогноза перинатального исхода. Так при снижении ИИП менее 0,11 вероятность острой гипоксии в родах составляет 54,5% против 10,2% в группе с ИИП > 0,11, хронической гипоксии — 34,8% против 8,1%, признаки незрелости новорожденных — в 36,4% против 8,1%, ЗРП в 15,1% против 2,0%.

4. Разработанная таблица зависимости диаметра пуповины и ее сосудов от срока беременности может быть использована в качестве референтной для антенатальной диагностики тощей пуповины с целью прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов. Диаметр пуповины при доношенной беременности должен быть не менее 14,5 мм.

5. Для определения тощей пуповины разработан и применен коэффициент, определяемый постнатально, и отражающий удельный вес пуповины на единицу ее длины. При доношенной беременности коэффициент тощей пуповины составляет 0,5 г/см и ниже. При этом риск развития перинатальных осложнений достигает 90,0%.

6. На основании результатов исследования КОС пуповинной крови новорожденного выявлено, что ведущую роль в развитии острой гипоксии плода играет не само обвитие, а аномальное строение пуповины (тощая, гипоизвитая, прямая), при которой снижена толерантность сосудов пуповины к компрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная ультразвуковая пренатальная диагностика количественных и качественных показателей пуповины должна стать обязательной составной частью каждого УЗИ, начиная с первого триместра беременности. Помимо стандартной оценки количества сосудов пуповины необходимо измерять общий диаметр пуповины и ее сосудов, избыток или недостаток Вартонова студня, прикрепление пуповины к плаценте и локализацию пуповины.

2. Беременные с аномалиями пуповины, в частности со сниженным ИИП, тощими пуповинами и (или) правым и смешанным направлением закрута, особенно с диагностированным ОП, должны быть отнесены в группу риска по реализации ЗРП, гипоксии плода во время беременности и в родах.