Системный анализ факторов риска, биологических ритмов и ремоделирования сосудов в онтогенезе у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Актуальность темы

.

Старение населения является глобальной проблемой, стоящей перед человечеством в начале XXI века. В докладе Организации Объединённых Наций (ООН) «Старение населения мира: 1950;2050 гг.» отмечено, что если в 1950 г. пожилые составляли 8% населения мира, то в 2050 г. этот показатель предположительно составит 21%. Ожидаемая продолжительность жизни в большинстве развитых стран увеличивается, «породив беспрецедентный рост доли столетних в популяции развитых стран» [439]. Процесс старения населения актуален и для России: если доля пожилых в составе населения страны в 1970 г составляла 16,3%, то в 2000 г — 20,7% [125, 157].

Общей целью геронтологических исследований является получение достоверных знаний о механизмах старения у человека и их использований для улучшения качества и продолжительности жизни [126, 141].

В принятой «Программе ООН по исследованию старения в XXI столетии» подчеркивается, что в связи с увеличивающейся во всем мире продолжительностью жизни, новой задачей исследований становится обеспечение того, чтобы дополнительные годы жизни были активными, здоровыми и продуктивными. Одними из направлений биомедицинских приоритетов Программы являются:

1) изучение механизмов, лежащих в основе старения;

2) разработка стратегии лечения и профилактики различных болезней, свойственных престарелым;

3) идентификация биомаркеров старения человека [5].

Многие исследователи, изучающие старение живых организмов, связывают наклон логарифма кривой смертности со скоростью индивидуального старения. Поэтому приоритетным направлением геронтологических исследований является изучение индивидуальных особенностей скорости старения и факторов, влияющих на нее в различных возрастных группах, выявление новых закономерностей и поиск адекватных путей ее фармакологической и нефармакологической коррекции с помощью различных геронтотехнологий. Индивидуальная скорость (темп) старения, определяющая продолжительность жизни человека зависит от адаптационных возможностей и особенностей функционирования сердечно-сосудистой, вегетативной, кроветворной, нейро-эндокринной и иммунной систем организма [36, 59, 63, 120, 176,195].

В соответствии с концепцией развития здравоохранения медицинской науки Российской Федерации (РФ), одобренной постановлением Правительства РФ № 1387, были разработаны приоритетные направления научных исследований в области геронтологии и гериатрии, включающие поиск новых биомаркеров для оценки биологического возраста, изучение роли сердечнососудистой, нервной, эндокринной, иммунной систем в механизмах старения, разработку методов реабилитации старшего поколениянаселения России (Решение Коллегии Минздрава РФ «О состоянии и развитии научных исследований в области геронтологии в РФ» от 25 июня 2002 г., протокол № 2).

Начиная с 1992 года, в России отмечается постоянный рост смертности в возрастной группе 40−60 лет, особенно среди мужчин. Глобальные социально-экономические сдвиги последних десятилетий, привели к изменению социального статуса, а связанный с этим психологический стресс определил резкий рост заболеваемости артериальной гипертензией (АГ). Известно, что АГ встречается в России у 39,2% мужчин трудоспособного возраста и является основным фактором риска ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а также начальным звеном в развитии сердечной недостаточности [58,175]. Таким образом, в последние два десятилетия наблюдается существенное «ускорение старения» российского населения. Этот процесс сильнее выражен у мужчин по сравнению с женщинами, и у молодых по сравнению с пожилыми. Установлено, что уровень смертности, характерный для 60-летних мужчин в 1990 г., в 2000 г. достигался уже в 55 лет [81]. Очевидно, что интенсивность «старения» населения помимо низкой рождаемости объясняется очень высокой смертностью в средних возрастных группах: до 70 лет доживают 66% женщин, и лишь 33% мужчин [54].

Если в странах Западной Европы с 70-х г. г. общая сердечно-сосудистая смертность у людей среднего и пожилого возраста постоянно снижается, то в странах Восточной-Европы и в России она остается очень высокой, особенно у мужчин. Например, смертность от ИБС у мужчин в возрасте 35−74 года в Восточной Европе и Франции отличается в 10 раз, а от инсульта — в 6 раз. Таким образом, у мужчин сердечно-сосудистая система является ведущей в реализации основных детерминант старения и смерти.

Со скоростью старения сердечно-сосудистой системы тесно связаны понятия «биологический возраст» человека и «индивидуальный темп старения» организма [2]. Для организма временные отрезки — это, прежде всего, те или иные генетические события в развертывании последовательности онтогенеза. При ускоренной динамике онтогенеза в единицу времени происходит больше онтогенетических событий, при замедленной — меньше. Но в то же время наблюдать генотипическое отдельно от внешнего, «фенотипического» мы никогда не будем в состоянии.

В* геронтологии широко используются термины «физиологическое», «преждевременное» («ускоренное») и «замедленное» старение [1,2]. Физиологическое старение подразумевает своевременное естественное начало и постепенное развитие возрастных изменений, характерных для данного организма, уменьшающее его способность адаптироваться к окружающей среде. Преждевременное («ускоренное») старение отличают старческие изменения, наступающие раньше, чем у здоровых людей соответствующего возраста. Существует еще так называемый феномен «замедленного старения», как правило, реализующийся у долгожителей. Долгожительство — это уникальный образец медленного развития инволютивных изменений. По* мнению геронтологов, это происходит за счет оптимального сохранения адаптационных механизмов, и своевременного развития компенсаторно-приспособительных реакций организма [72].

Организм на разных этапах онтогенеза обладает разной жесткостью коррелятивных связей, что позволяет варьировать составом функциональной системы и обуславливает его большую (в молодости) или меньшую (в старости) пластичность, как основу разной приспособляемости. Изучение этого-фактора является важной задачей геронтологических исследований.

Актуальным явлением последних десятилетий следует отметить увеличение доли лиц старше 80−90 лет («долгожителей») с изолированной систолической гипертонией (ИСГ) в вопросах патогенеза, которой имеется ряд малоизученных закономерностей — в том числе механизмы длительной компенсации сердечно-сосудистой системы безразвития фатальных катастроф у ряда-больных с ИСГ. В литературе, посвященной фармакотерапии ИСГ у больных старше 80 лет, имеются противоречивые данные о влиянии лечения на выживаемость и уменьшение летальности [304, 327].

Развитие ремоделирования сердца и сосудов при АГ как компенсаторно-приспособительный возрастзависимый механизм у долгожителей и в. то же время, приводящий к раннему развитию сердечной недостаточности, инфаркта и инсульта, у лиц с «преждевременным» старением в. геронтологическом аспекте должен рассматриваться с позиции гетеротопности (не одинаковой выраженности), гетерохронности (различное время наступление) и гетерокине-тичности (различная скорость развития) процесса. Преобладающей тенденцией старение становится не с первого дня жизни, а примерно в четвертом десятилетии.

Актуальность разработки подходов к лечению гипертензии у пожилых еще долго будет оставаться бесспорной, тем более что комплексные усилия по ликвидации негативных демографических тенденций, помимо повышения рождаемости предполагают снижение смертности в первую очередь от сердечнососудистых заболеваний. Реальные рекомендации для практических врачей в отношении рекомендуемых препаратов и разработка дополнительных показаний и противопоказаний в отношении лечения АГ у пожилых имеет особое медико-социальное значение.

Основная цель терапии пациентов с повышенным АД является достижение его целевых значений. В ряде крупных рандомизированных исследованиях (SHEP, НОТ, ALLHAT, INVEST, LIFE) было продемонстрировано, что у 45% пациентов требуется гипотензивная терапия с включением двух и более препаратов. Однако у пожилых больных риск побочных эффектов фармакотерапии выше в 7 раз, по сравнению с более молодым возрастом. Поэтому разработка четких дополнительных показаний для монои комбинированной терапии является важнейшей задачей геронтофармакологии.

Обсуждая проблему старения, мы должны помнить о профилактике преждевременного старения. У пациентов с паспортным возрастом 40 лет возраст биологический определяется состоянием здоровья, и прежде всего состоянием его сосудистой стенки, которое может соответствовать возрасту 70-летнего человека. Есть старение «успешное» — естественное физиологическое старение, и есть старение «ускоренное, при котором при воздействии факторов внешней среды существенно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость активной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний диктует многоплановое и тщательное изучение различных факторов риска, связанных с развитием атеросклероза и артериальной гипертензии. В настоящее время известно, что три основных фактора — курение, АГ, дислипидемия или их сочетание ответственны за 75% сердечно-сосудистых катастроф. во всем мире [323,325,235,443,380]. Однако существуют и другие факторы, значение которых продолжает уточняться [73,87,315,390,397]. Поэтому исследование влияния классических факторов риска в различные периоды онтогенеза на скорость биологического старения как у практически здоровых лиц, так и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, наряду с поиском и изучением «новых» факторов, является актуальной задачей геронтологических исследований.

Артериальная жесткость является важнейшим интегральным показателем сердечно-сосудистого риска, зависящим от возраста и отражающим комплексное воздействие на организм разнообразных классических факторов риска [278,284,411,426,423]. Для оценки сосудистой жесткости в настоящее время используется каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), которая является независимым предиктором общей сердечнососудистой смертности, особенно у больных с АГ и у лиц пожилого и старческого возраста. В Японии был разработан метод регистрации плече-лодыжечной СРПВ, отражающей распространение пульсовой волны на более длинном участке магистральных сосудов — от сонной до тибиальных артерий [342,343]. Однако СРПВзависит не только от жесткости сосудов, но и от уровня АД. Поэтому японскими исследователями был предложен новый показатель — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс CAVI, позволяющий определять жесткость сосудистой стенки вне зависимости от уровня АД [355, 414, 415]. В России исследования с различными вариантами индекса CAVI (в* центральных и периферических сосудах) только начинают проводиться.

Сонные артерии и сосуды нижних конечностей более доступны для исследования, чем коронарные или мозговые. У больных со стенозом сонных артерий риск инсульта и других цереброваскулярных поражений выше, чем у пациентов с бляшками, не вызывающими сужения просвета сосуда.

В большинстве эпидемических исследований повышение ЧСС коррелировало с повышением сердечно-сосудистой смертности, и не зависила от других факторов, включая АД, и физическую активность. Причем эта связь была достоверной именно у мужчин и утрачивала значимость после внесения поправок на другие факторы риска у женщин [66].

АГ — классический пример болезней регуляции, поэтому большое внимание при изучении патогенеза и механизмов развития* АГ должно уделяться изучению и уточнению функционирования* различных отделов автономной нервной системы, регулирующей контуры гемодинамических параметров: Для клинической оценки роли вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции сердечно-сосудистой деятельности в настоящее время широкое распространение получил метод исследования вариабельности сердечного ритма, (ВСР) [267,360,362,395].

Наука о биоритмах — хронобиология подошла к важному рубежу, доказывающему, что биоритмы представляют собой широчайший спектр аутоколе-баний, формирующих все функциональные процессы организма на молекулярном, клеточном, органном и организменном уровне [206, 209]: В феномене ритма заложена основа развития. Организм способен отвечать на естественные циклические экологические явления колебаниями параметров реактивностибиологическими ритмами, которые сложились эволюционно.

Циклические изменения в нейроэндокринной системе являются первоосновой циркадианного ритма такого важного для неспецифической резистентности организма звена, как корковое вещество надпочечников.

Ритм сердца является автоматической реакцией организма на различные раздражения внешней и внутренней, среды. ЧСС является интегрированным показателем взаимодействия 3-х регулирующих сердечный ритм факторов: рефлекторного симпатического, рефлекторного парасимпатического и гумо-рально-медиаторного. Изменение ритма сердца — универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие, и в определенной степени характеризует баланс между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС).

Все современные концепции AF признают важную роль ВНС в рефляции жизнедеятельности организма и особенностях общей и местной реактивности индивидуума [27]. Эффективная диагностика и фармакотерапия нуждаются в информации об индивидуальных биологических ритмах организма-пациентов — вариабельности сердечного ритма, циркадианных ритмах АД? и1 секреции нейрогормона.

Комплексного изучения скорости старения путем определения биологического возраста и факторов, влияющих на него в различных возрастных группах во взаимосвязи с состоянием вегетативно-адаптационных звеньев гомео-стаза и особенностями ремоделирования сердечно-сосудистой системы не проводилось. Фармакотерапия АГ разработана в различных возрастных группах, в том числе и у пожилых, с использованием препаратов различных фармакологических групп [33,51,92,95,100,128,177,221]. Однако комплексная оценка темпа биологического старения, параметров ВНС и показателей ремоделирования центральных и периферических сосудов как критериев для выбора определенной группы антигипертензивных препаратов, возможности монои целесообразности комбинированной терапии требует дальнейшего изучения.

Таким образом, исследование феномена «ускоренного старения» у мужчин зрелого возраста предполагает тщательный анализ влияния различных факторов риска для разработки активных профилактических программ.

Изучение взаимосвязи скорости биологического старения с формированием определенных типов ИСГ определяет «гериатрический подход» к лечению и обследованию пациентов пожилого и старческого возраста.

С научной точки зрения, долгожители представляют интерес для исследователей как уникальная психосоматическая модель сохранения защитных свойств организма до глубокой старости и его адаптацию к существованию в измененных условиях стареющего организма на фоне полиморбидности.

Цель исследования.

Комплексная оценка действия факторов, влияющих на прогноз сердечнососудистых заболеваний, биологических ритмов, особенностей ремоделирова-ния центральных и периферических сосудов на темп старения организма и оптимизация фармакотерапии у лиц мужского пола на основе изучения онтогенетических аспектов формирования артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Определить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на биологический возраст у пациентов мужского пола.

2. Проанализировать роль некоторых биомаркеров, определяющих скорость старения у лиц мужского пола с сердечно-сосудистыми* заболеваниями в зрелом возрасте.

3. Выявить особенности функционирования вегетативно-регуляторных механизмов у мужчин в различных возрастных группах с учетом темпа биологического старения.

4. Уточнить отдельные патогенетические звенья формирования «ускоренного» варианта старения на основе использрвания некоторых показателей вариабельности сердечного ритма и суточных ритмов секреции кор-тизола.

5. Исследовать характер возрастзависимого ремоделирования сосудов эластического, мышечного и смешанного типов у мужчин.

6. Выявить особенности функционирования компенсаторно-приспособительных механизмов у «долгожителей», в сравнении с вариантом «преждевременного» старения, на основе применения показателей церебральной гемодинамики.

7. Изучить онтогенетические аспекты клинико-патогенетических механизмов формирования артериальной гипертонии у мужчин в различных возрастных группах с последующей разработкой критериев по оптимизации монои комбинирований фармакотерапии с использованием диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов.

Научная новизна исследования.

В исследовании впервые: в условиях одномоментного поперечного исследования применен комплексный подход с определением биологического возраста, исследования биологических ритмов и ремоделирования сосудов для изучения онтогенетических особенностей формирования артериальной гипертензии у лиц мужского полаустановлено, что на скорость биологического старения у мужчин с нормальным АД в наибольшей степени влияют: уровень гликемии, индекс массы тела, пульсовое АД и скорость распространения пульсовой волны. У пациентов мужского пола с артериальной гипертензией помимо этих факторов, темп старения определяют: уровень систолического АД, частота сердечных сокращений, скорость клубочковой фильтрациипоказано существование тесной взаимосвязи между циркадианными ритмами суточной секреции кортизола, суточными ритмами АД и скоростью биологического старения у мужчинпоказано, что формирование определенных «патологических функциональных систем» связано с различными периодами онтогенезадоказано, что гемодинамические и фиброзно-склеротических изменения в брахиоцефальных артериях мышечно-эластического типа соответствуют изменениям в индексах периферического сопротивления, в сосудах этого же типа, но различного диаметрапоказана возможность раннего выявления лиц с высоким риском сосудистых осложнений или предрасположенностью к замедленному варианту биологического старения на основании исследования взаимосвязи тонуса церебральных сосудов и показателей вариабельности сердечного ритмаразработан оригинальный алгоритм обследования лиц мужского пола с высоким кардиоваскулярным риском с использованием показателей жесткости артерий и параметров церебральной гемодинамики (удостоверение на рационализаторское предложение № 1545 от 12.06.2009г).

Практическая значимость работы.

Использование результатов проведенных исследований дает возможность улучшить качество диагностики и повысить эффективность лечения артериальной гипертензии у мужчин в различных возрастных группах: использование онтогенетической «модели» развития артериальной гипертензии, основанной на определении биологического возраста, темпа старения и формы артериальной гипертензии позволит проводитьболее полную оценку состояния сердечно-сосудистойсистемы у лиц мужскогопола;

— принципы формирования «групп риска» в различные периодыонтогенеза с учетом показателей жесткости сосудов, вариабельности сердечного ритма и темпа биологического старения позволяют индивидуализировать профилактические мероприятия и фармакотерапию;

— использование алгоритма обследования пациентов с высоким кардио-васкулярным риском способствует повышению эффективности профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц мужского пола;

— комплексное обследование состояния тонуса и кровотока в брахиоцефальных и церебральных сосудах с расчетом ряда гемодинамических показателей позволяет выявить предрасположенность к «замедленному» или «ускоренному» варианту биологического старения;

— использование разработанных критериев диагностики преобладающего механизма нарушения тонуса сосудов каротидной зоны, определяет способ выбора консервативного лечения каротидного стеноза с применением дигидропи-ридиновых антагонистов кальция III-поколения и ингибиторов АПФ (заявка на изобретение, регистрационный № 2 009 119 831 от 25.05. 2009);

— исследование исходного состояния вегетативной регуляции сердечного ритма и степени ремоделирования сосудов эластического, мышечного и смешанного типов определяет дополнительные показания, и дает возможность расширить показания для моноили комбинированной терапии дигидропири-диновыми антагонистами кальция II-IIL поколения, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками в различных возрастных группах у лиц мужского пола.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторы, влияющие на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний в различные периоды онтогенеза оказывают неодинаковое воздействие на скорость биологического старения у лиц мужского пола.

2. Параметры вегетативно-адаптационных звеньев гомеостаза (вариабельность сердечного ритма, циркадианные ритмы секреции кортизола) взаимосвязаны со скоростью онтогенеза и являются биомаркерами старения у лиц мужского пола с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Ремоделирование центральных и периферических сосудов эластического и мышечного типов зависит от возраста, но имеет нелинейный характер в различные периоды онтогенеза.

4. Механизмы регуляции тонуса брахиоцефальных и церебральных сосудов находятся в тесной связи с функционированием вегетативной нервной системы, что может определять предрасположенность к «замедленному варианту» биологического старения.

5. Эффективность антигипертензивной терапии препаратами различных групп во многом зависит от онтогенетической «модели» формирования артериальной гипертензии.

259 ВЫВОДЫ.

1. Для полноценной характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у лиц мужского пола необходимо учитывать онтогенетические аспекты формирования артериальной гипертонии. Степень и формы АГ тесно связаны со скоростью биологического старения и неравномерным темпом инволютивных изменений сердечно-сосудистой системы.

2. Многофакторный регрессионный анализ установил статистически значимую зависимость биологического возраста у лиц мужского пола с АД <140/90 мм рт.ст. со следующими «факторами риска» сердечно-сосудистых заболеваний: скоростью распространения пульсовой волны, пульсовым давлением, индексом массы тела и уровнем гликемии. У мужчин с АГ, помимо вышеуказанных факторов, биологический возраст’зависел от частоты сердечных сокращений, уровня систолического АД и скорости клубочковой фильтрации.

3. У лиц старческого возраста и долгожителей образуется особая «функциональная система», созданная интегративным аппаратом реактивности. У пациентов пожилого возраста с АГ формируется патологическая «функциональная система» связанная с гиперсимпатикотонией, гиперхолестеринемией и ремоде-лированием сосудов различных типов.

4. У пациентов зрелого возраста с АД<140/90 мм рт.ст. различия между «замедленным» и «ускоренным» темпами биологического старения обусловлены двумя важнейшими факторами — наличием «высокого нормального» систолического АД и повышенной «жесткостью» сосудов эластического типа. У пациентов с артериальной гипертонией «ускоренное» старение обусловлено, помимо этих факторов, ЧСС>70 уд. в мин. и гиперхолестеринемией.

5. Вариабельность сердечного ритма тесно связана с периодом онтогенеза и формой АГ. Наиболее выраженное нарушение регуляции и рост симпатических влияний наблюдается в пожилом возрасте вне зависимости от уровня АД. Варианты сбалансированного вегетативного обеспечения начинают преобладать у лиц старческого возраста и долгожителей с нормальным АД и изолированной систолической артериальной гипертонией, возникшей после 60 лет.

6. Использование многофакторного регрессионного анализа установило статистически значимую зависимость между ростом активности симпатической нервной системы и увеличением биологического возраста у нормотоников и пациентов с артериальной гипертонией мужского пола. Параметры вариабельности сердечного ритма (реактивность, вариационный размах, мода) являются дополнительными «факторами риска», определяющими «ускоренный» или «замедленный» вариант биологического старения, т. е. новыми биомаркерами.

7. Изменение амплитудно-фазовых характеристик циркадианного ритма суточной секреции кортизола тесно связано с-темпом биологического старения: сглаживание суточных кривых и уменьшение амплитуды среднесуточного уровня кортизола характерно для пациентов с ускоренным темпом старения. При замедленном варианте сохраняется нормальная амплитуда суточного ритма. Кортизол является биомаркером, влияющим на биологическое старение.

8. Ускоренный темп биологического старения при нормальном АД ассоциируется с повышенной вариабельностью систолического АД и диастолического АД в дневное время, с изменением суточного индекса. У пациентов с артериальной гипертонией выявляются более глубокие нарушения циркадианных ритмов АД с изменением суточных индексов, связанных с формой АГ.

9. Скорость старения сосудов смешанного типа (магистральных артерий нижних конечностей) и преимущественно мышечного типа (плечевая артерия) имеет прямой возрастзависимый характер. Скорость старения сосудов эластического (аорты), достигает максимума приблизительно к 75 годам, в дальнейшем темп ремоделирования снижается.

10. Положительные взаимосвязи между показателями каротидной ультразвуковой допплерографии, показателями ремоделирования аорты, плечевой артерии и магистральных артерий нижних конечностей по данным объемной сфигмографии указывают на тесную связь между состоянием кровотока1 в брахиоцефальных сосудах, определяющегося суммарным эффектом миогенного тонуса, степенью фиброзно-склеротической трансформации и изменениями жесткости других сосудов, большого круга кровообращения. Пульсационный индекс является маркером, отражающим не только сопротивление, но и ремоделирование сосудистой стенки каротидных артерий.

11. У лиц старших возрастных групп с нормальным АД, и замедленным тем-4 пом старения, остаются стабильными такие параметры мозгового кровотока, как пульсовое кровенаполнение, венозный отток и тонус мелких резистивных сосудов. Увеличение с возрастом времени распространения пульсовой волны, быстрого кровенаполнения и периферического сосудистого сопротивления сопровождается компенсаторным увеличением времени медленного кровенаполнения и снижением тонуса мелких артерий, капилляров и прекапилляров, что приводит к увеличению времени перфузии ткани головного мозга.

12. У пациентов с изолированной систолической АГ, сформировавшейся после 60 лет параметры церебральной гемодинамики незначительно изменены по сравнения с их нормотензивными ровесниками: увеличение периферического сосудистого сопротивления сопровождается снижением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, что является одним из механизмов компенсации.

13. Наиболее выраженные нарушения перфузии головного мозга выявлены у пациентов с «ускоренным» темпом старения вне зависимости от возраста, проявляющиеся в уменьшении пульсового кровенаполнения, патологической ва-зодилятации, выраженном увеличении «жесткости» сосудистой стенки и нарушении тонуса мелких резистивных сосудов, приводящее к хронической ишемии мозга, особенно на фоне «декомпенсированных» вариантов вегетативного тонуса.

14. Терапия нолипрелом-форте и арифоном-ретард в течение 6 мес. снижает скорость распространения пульсовой волны по сосудам всех типов, однако наибольший эффект отмечен по сосудам смешанного и эластического типов (р<0,01). Влияние на «раннее ремоделирование» сосудов эластического типа является важным фактором в сдерживании темпов преждевременного старения сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертонией в зрелом возрасте.

15. Монотерапия метопрололом-ретард в дозе 50 мг не повышает скорость распространения пульсовой волны по сосудам всех типов, что свидетельствует о безопасности его применения у пациентов зрелого возраста с начинающимся процессом ремоделирования сосудов нижних конечностей. Терапия метопрололом-ретард в низких дозах приводит к гармонизации вегетативного тонуса даже при отсутстви достижения целевых уровней АД.

16. Монотерапия амлодипином оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма при достижении целевых уровней АД у пожилых пациентов с «ускоренным» и «физиологическим» темпами биологического старения, что сопровождается уменьшением степени напряжения регулятор-ных систем и переходом от гиперсимпатикотонии к умеренной симпатикото-нии или нормотонии. Значения стресс-индекса >500 усл. ед, СКО<25 у.е.л ед., MxDMn<50 мсек., являются показаниями для комбинированной терапии антагонистами кальция и селективными (З-адрено-блокаторами или ингибиторами АПФ, т. е. препаратами способными в значительной степени снижать модуляцию симпатического тонуса.

17. Амлодипин в дозах 2,5 и 5 мг оказывает положительное действие на тонус в общей и внутренней сонных артериях, уменьшая проявления «функционального» стеноза, что проявляется в статистически значимом повышении диастолической скорости кровотока и снижении индексов пульсации и периферического сопротивления. Бисопролол в дозах 2,5 мг не увеличивает тонус крупных экстракраниальных сосудов. При назначении бисопролола в дозе 5 мг больным артериальной гипертонией старческого возраста рекомендуется предварительное проведение каротидной ультразвуковой допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления особых «групп риска» по сердечно-сосудистым заболеваниям среди лиц мужского пола с нормальным АД рекомендуется использовать метод ненозологической диагностики: определять биологический возраст, а также исследовать «жесткость «центральных и периферических сосудов с помощью объемной сфигмографии, определять вариабельность сердечного ритма с применением активной ортостатической пробы. При оценке полученных результатов рекомендуется использовать возрастные нормативные значения ряда показателей, а при их отклонении следует направлять обследуемых пациентов для проведения ультразвуковых, биохимических исследований, рекомендовать модифицировать образ жизни и проводить в дальнейшем динамическое наблюдение с ранним назначением ингибиторов АПФ или диуретиков.

2 Для решения вопроса о выборе моноили комбинированной терапии, а также конкретного препарата из различных фармакологических групп у пациентов старших возрастных групп следует выделять клинико-патогенетические варианты формирования изолированной систолической артериальной гипертонии (возникшую в поздний период онтогенеза или трансформированную из систолодиастолической зрелого возраста), определять темп биологического старения, степень нарушения вегетативного обеспечения (сбалансированный или декомпенсированный вариант).

3 При выявлении у лиц с артериальной гипертонией в старших возрастных группах, изменений пульсационного индекса, характеризующего степень «гемодинамического перепада» на участке «крупный» сосуд (общая сонная артерия) — «мелкий» сосуд (надблоковые артерии) менее 0,5 усл.ед. целесообразно прибегать к раннему назначению препаратов, в наибольшей степени влияющих на сосудистое ремоделирование — ингибиторов АПФ. Значение индекса более 0,5 усл. ед. свидетельствует о наличие «функционального» стеноза и необходимости обязательного назначения дигидропи-ридиновых антагонистов кальция III поколения.

4 Для решения вопроса о назначении бисопролола в дозе 5 мг и более лицам старческого возраста с изолированной систолической гипертонией или систоло-диастолической АГ рекомендуется предварительное проведение ультразвуковой допплерографии каротидной зоны с определением индекса пульсации во внутренней сонной артерии.

5 При выявлении у больных артериальной гипертонией в зрелом возрасте прогностически неблагоприятных показателей «жесткости» сосудистой стенки (плече-лодыжечная СРПВ более 13 м/сек, CAVI более 8 усл.ед.), и гиперсимпатикотонии (стресс-индекс более 500 усл.ед.) патогенетически обосновано использовать препараты, в наибольшей степени влияющие одновременно на ремоделирование сосудов и вегетативное обеспечение — нолипрел или нолипрел-форте.

6 У пациентов пожилого и старческого возраста с «ускоренным» и «нормальным» темпами биологического старения рекомендуется использовать амлодипин в дозах 2,5−5 мг при условии достижения целевых цифр АД.