Особенности хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста

Актуальность работы Среди причин летального исхода инсульт составляет 12−15%, находясь на третьем месте после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний [Варлоу Ч.П. и соавт. 1998; Одинак М. М. и соавт., 1998; Stroke epydemiology., 1991]. Частота инсультов возрастает более чем вдвое каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста [Mac-Mahon S., Rodgers А., 1994]. У лиц старше 80 лет она в 30 раз выше, чем у пятидесятилетних [You R. et al., 1997; Consensus statement., 1998]. В России ежегодно регистрируется не менее 450 ООО мозговых инсультов, из которых 35—38% заканчивается летальным исходом [Оганов Р.Г., 1994; Виленский Б. С. 1999; Трошин В. Д. и соавт., 2000]. Из числа выживших более 20% больных остаются глубокими инвалидами и нуждаются в постоянном постороннем уходе [Валунов O.A., Демиденко Т. Д., 1990; Оганов Р. Г., 1994; Кадыков A.C. 1997]. Еще 60% пациентам проводится длительная высокозатратная реабилитация, и только у 10−20% утраченные функции восстанавливаются полностью [Wade D., Hewer R., 1989]. Это свидетельствует о низком уровне качества жизни выживших, представляющем огромную медико-социальную и экономическую проблему [Wolf P.A. et al., 1992; Post-stroke rehabilitation guideline panel., 1995]. Известные на сегодня основные терапевтические принципы реабилитации больных после ишемического инсульта позволяют в определенной мере добиться адаптации больного и приспособления его к дефекту [Демиденко Т.Д., 1989; Белова А. Н., Григорьева В. Н. 1997]. В то же время, применение каких-либо новых медикаментозных препаратов за последние 30 лет не привело ни к сокращению частоты развития мозгового инсульта в популяции, ни к снижению количества тяжелых последствий этого заболевания [Barnett H.J.M., 1994].

В структуре инсульта до 80% составляют ишемические повреждения мозга, наиболее часто обусловленные атеросклеротическими стенозами и окклюзиями бифуркации общей сонной и устья внутренней сонной артерий [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Варлоу Ч. П. и соавт., 1998; Верещагин Н. В., Гулевская Т. С. 1999; Никифоров Б. М., 1999; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2000; Gore J.M., Dalen J.E., 1991]. Соответственно, проведение реабилитационных мероприятий на фоне сохраняющихся нарушений проходимости магистральных артерий головы, делает этот процесс длительным и не всегда эффективным [Вачёв А.Н. и соавт., 2003]. Этим и объясняется обстоятельство, что внимание неврологов и сосудистых хирургов переместилось на выявление и лечение наиболее ранних изменений в сосудах, когда еще можно рассчитывать на более благоприятный результат этих мероприятий [Джибладзе Д.Н. и соавт., 2004].

Крупные исследования последних 15 лет, проведенные во всех экономически развитых странах мира, показали высокую эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) в плане профилактики нарушений мозгового кровообращения и, как следствие, ее высокое экономическое значение. Группы пациентов, показания к операции и принимавшие участие в этих исследованиях хирурги были тщательно подобраны, а старческий возраст и вовсе являлся критерием исключения [ECST collaborative group., 1991; NASCET collaborators., 1991; Moore W.S. et. al" 1995; EG ST group., 1998]. Необходимость активного хирургического подхода к лечению стенозов сонных артерий остается спорной у пациентов пожилого и старческого возраста, ввиду высокой частоты сопутствующих заболеваний и риска периоперационных инсультов и летального исхода [Alamowitch S. et al., 2001]. Другие исследователи не выявили нарастания числа осложнений и летальных исходов у гериатрических пациентов, подвергавшихся КЭ. Ими отмечено, что не должно быть отказа в операции только на основании возраста и результатов сравнения с более молодыми пациентами [Thomas Р.С. et al., 1996; O’Hara P.J. et al., 1998; Pemberton M. et al. 1998; Ommer A. et al., 2001].

С изменением демографической обстановки — увеличением продолжительности жизни и среднего возраста населения, все большее число гериатрических пациентов рассматриваются кандидатами к выполнению КЭ. В настоящее время отсутствует единое мнение специалистов по вопросам тактики хирургического лечения стенозов экстракраниального сегмента сонных артерий и особенностей анестезиологического обеспечения операций у пациентов пожилого и старческого возраста. Исходя из этого, следует проанализировать и обосновать целесообразность методов, направленных на профилактику интраи послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения и реабилитации.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста с экстракраниальными стенозами сонных артерий по-прежнему являются особой группой риска в сосудистой хирургии, успех хирургического лечения которой связан с разработкой мер по оптимизации способа вмешательства и вида анестезиологического обеспечения, что и послужило основой для настоящей работы.

Цель исследования Изучить возможности применения различных способов каротидной эндартерэктомии и видов анестезиологического пособия для оптимизации хирургического лечения стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста и улучшения качества жизни в отдаленном периоде.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий, планируемых к хирургическому лечению.

2. Оценить результаты хирургической реваскуляризации головного мозга при использовании различных способов каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности течения операции и раннего послеоперационного периода у гериатрических пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, в зависимости от вида анестезиологического пособия.

4. Установить влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни гериатрической группы пациентов с экстракраниальными стенозами сонных артерий в отдаленном периоде, в сравнении с больными, получающими консервативное лечение.

5. Обосновать целесообразность комплексного подхода при хирургическом лечении стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы Получены новые данные о результатах применения общей многокомпонентной и проводниковой анестезии, а также различных методик каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста со стенотическими поражениями экстракраниального сегмента сонных артерий.

Впервые в практике сосудистой хирургии, с учетом возрастных изменений организма, определена тактика хирургической реваскуляризации головного мозга у больных гериатрического профиля, продемонстрировано её положительное влияние на качество жизни в отдаленном периоде.

Проведен анализ эффективности комплексного применения при хирургическом лечении экстракраниальных стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии.

Доказано, что пожилой и старческий возраст пациентов практически не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Практическая ценность работы Комплекс мер, включающий в себя использование каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, позволит расширить показания к оперативному лечению пациентов пожилого и старческого возраста, обеспечить низкий риск послеоперационных осложнений и улучшить качество их жизни в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные особенности церебрального атеросклероза и изменения в других органах и системах стареющего организма требуют использования наиболее адаптированных методов хирургического лечения экстракраниальных стенозов сонных артерий.

2. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста улучшает течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода, способствует ранней активизации и сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре после операции.

3. Каротидная эндартерэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде позволяет существенно улучшить качество жизни и способность к самообслуживанию, в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

4. Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на течение операции и послеоперационного периода и не является противопоказанием к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы Основные положения работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005), международном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинского общественных движений» (Сыктывкар, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в клинике хирургии № 1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе кафедры хирургии № 1 (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии МО РФ.

Публикации Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 156 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 3 приложения.

Список литературы

включает 264 работы, из которых 57 изданы на русском языке и 207 — на иностранных языках.

выводы.

1. Возрастные особенности атеросклероза сонных артерий (протяженность бляшки, дегенеративные изменения стенки сосуда) и изменения в других органах и системах (атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов, варикозная трансформация большой подкожной вены) у больных пожилого и старческого возраста ограничивают возможность осуществления общепринятых методик эверсионной и открытой каротидной эндартерэктомии.

2. Выполнение аутоартериальной пластики сонной артерии свободным лоскутом верхней щитовидной артерии, обладающим всеми преимуществами аутогенного трансплантата, позволяет сохранить аутовену для других реконструктивных сосудистых вмешательств, избежать применения дорогостоящих синтетических заплат, и добиться благополучного течения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Применение проводниковой анестезии при каротидной эндартерэктомии, исключая необходимость использования наркотических анальгетиков, миорелаксантов и потребность в искусственной вентиляции легких, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей и возможность эффективной непосредственной оценки неврологического статуса в ходе операции, снижает частоту послеоперационных осложнений и способствует ранней активизации и реабилитации больных.

4. В гериатрической группе пациентов каротидная эндартерэктомия позволяет не только предотвратить развитие инсульта в отдаленном периоде, но и существенно улучшить качество жизни в сравнении с пациентами, получающими консервативное лечение.

5. Комплексный подход к хирургическому лечению стенотических поражений экстракраниального сегмента сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста, заключающийся в применении проводниковой анестезии и использовании открытой эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой, благоприятно влияет на течение операции и послеоперационного периода, уменьшает сроки пребывания больных в отделении реанимации и стационаре и обеспечивает раннюю активизацию после операции, подтверждая экономическую выгоду решения данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентов пожилого и старческого возраста, которым показано хирургическое лечение экстракраниальных стенозов сонных артерий, целесообразно выделять в отдельную категорию, что позволит существенно изменить подходы к диагностике и организации обеспечения оперативного вмешательства, и тем самым улучшить результаты лечения.

2. У гериатрических больных с мультифокальным поражением артерий сердца и нижних конечностей использовать большую подкожную вену бедра в качестве аутотрансплантата для пластики сонной артерии нецелесообразно ввиду высокой нуждаемости в последующих реконструктивных сосудистых вмешательствах.

3. При выборе методики операции у гериатрических пациентов с протяженными и кальцинированными атеросклеротическими бляшками в экстракраниальном сегменте сонных артерий предпочтение следует отдавать открытой эндартерэктомии с пластикой свободным лоскутом верхней щитовидной артерии.

4. В качестве оптимального анестезиологического пособия целесообразен выбор проводниковой анестезии, достоверно уменьшающей частоту послеоперационных осложнений, в особенности у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском общей многокомпонентной анестезии ввиду тяжести общего состояния.

5. В ходе операции под проводниковой анестезией проведение прямой оценки неврологического статуса позволит получать достоверную информацию о состоянии церебрального кровотока пациентов без привлечения в операционный блок дополнительной аппаратуры и высококвалифицированного персонала для инструментального мониторинга.

6. При оперативном лечении каротидных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой сопутствующей патологией следует отдавать предпочтение каротидной эндартерэктомии с аутоартериальной пластикой в условиях проводниковой анестезии, что дает возможность расширить показания к операции, обеспечивает низкий риск послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни в отдаленном периоде.