Особенности клинического течения и функции миокарда после тромболитической терапии в зависимости от тактики ведения больных инфарктом миокарда в течение года

В настоящее время ИБС преобладает среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации населения [40,48,58,63,74]. По данным ВОЗ в 2005 году от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17 млн. человек, при этом инфаркт миокарда составил 13% в структуре общей смертности [18,74]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает 1 млн. 200 тыс. человек [32,41,62].

Доказано, что основной причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии, возникающий на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью [16,34,41]. Поэтому основной патогенетический метод лечения инфаркта миокарда — это скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии [16,28,31,32,34,68]. Тромболитическая терапия восстанавливает проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии, и соответственно, ограничивает зону некроза миокарда [15,32,45,70]. Использование системного тромболизиса при инфаркте миокарда позволило существенно снизить частоту осложнений и уменьшить летальность при данном заболевании [90,94,194].

Оценка степени риска при остром инфаркте миокарда необходима для выявления тех больных, у кого определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. На прогноз после перенесенного ИМ оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, курение и предшествующие цереброваскулярные события [75,116,153]. К числу наиболее важных факторов относятся состояние функции левого желудочка, нарушение ритма сердца и развитие повторных эпизодов ишемии (приступов стенокардии) [162,167,187]. К методам, позволяющим составить представление об этих характеристиках, относят пробы с физической нагрузкой, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование [5,38,46,142].

Ведущее место в работах по определению прогноза жизни больных ИБС занимают тесты с физической нагрузкой, сочетающие возможность многосторонней оценки состояния сердечно-сосудистой системы [5,46]. Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма [11,131,136]. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени для оценки степени риска кардиологических больных, определяющий дальнейшее направление исследования [36,77,162].

Прогностическое значение систолической дисфункции хорошо известно. Результаты исследования CAST показали, что снижение ФВ на каждые 10% сопровождалось увеличением летальности. [115] Однако нарушение сократимости левого желудочка не всегда обусловлено только развитием некроза или рубцовым поражением миокарда. Состояния обратимой миокардиалыюй дисфункции, получившие названия «гибернация» [109,124,165] и «оглушенность» миокарда [73], также вызывают нарушения региональной и глобальной сократительной функции ЛЖ. Поэтому выявление гибернирующего миокарда и восстановление коронарного кровотока играют важную роль в отношении прогноза течения ИБС [157].

Несмотря на поиск новых альтернативных методик рентгеновская коронарная ангиография (КАГ) остается единственным объективным методом, определяющим состояние коронарных артерий. КАГ помогает выбрать адекватный метод лечения, в зависимости от полученных результатов [33,72].

Широкое внедрение хирургических методов лечения ИБС значительно изменило прогноз у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерии [43]. Выполнение операций прямой реваскуляризации позволило на 35−47% снизить смертность от ИБС в ряде стран и улучшить качество жизни пациентов [84,87]. Коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой хирургической операцией на сердце [4,18,27]: в США ежегодно выполняется более 250 тыс. таких операций, в России около 3 тыс. [4,22]. Если будет доказано, что рутинное проведение КАГ больным ИМ, перенесших TJ1T, позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, то данная диагностическая процедура может стать обязательной для этой категории пациентов.

Основные рандомизированные исследования по сравнению результатов оперативного и медикаментозного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий проводились около 30 лет назад: VA (1977), Europen Cooperative Study (1982), CASS (1983). Совершенствование кардиохирургии, кардиоанестезиологии, появление новых лекарственных препаратов дает основание пересмотреть концепцию ведения данных больных.

Учитывая вышесказанное, в настоящее время является актуальным изучение влияния современной медикаментозной терапии и хирургического лечения на клиническую картину и сократительную функцию миокарда ЛЖу больных ИМ с многососудистым поражением в течение года после коронарного события.

Цель исследования:

Изучить в течение года клиническое течение, толерантность к физической нагрузке, нарушения ритма, характер и продолжительность ишемии миокарда, сократительную функцию левого желудочка у больных Сообразующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением, получавших тромболитическую терапию, а затем леченных консервативным или хирургическим методом.

Задачи исследования:

1. Сравнить в течение года клиническое течение заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию.

2. Оценить в течение года изменения общей сократительной способности миокарда левого желудочка у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую прямую реваскуляризацию миокарда, с пациентами, леченными консервативно.

3. Изучить в течение года изменение количества эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда у больных Сообразующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших системный тромболизис и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию.

4. Проанализировать в ходе годичного наблюдения динамику характера аритмий и частоту их возникновения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших тромболитическую терапию и последующее коронарное шунтирование, с больными, леченными консервативно.

5. Определить влияние операции коронарного шунтирования на изменение толерантности к физической нагрузке в ходе годичного наблюдения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию.

Научная новизна.

Впервые показана значимость проведения диагностической коронароангиогафии больным на 8−21 сутки Q-образующего инфаркта миокарда с бессимптомным течением постинфарктного периода с целью определения характера и выраженности поражения коронарных артерий.

Впервые изучено влияние консервативного и хирургического методов лечения на одногодичный прогноз у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесшим Q-образующий инфаркт миокарда.

Впервые было выявлено, что у больных Q-образующим инфарктом миокарда с низкой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений, получавших консервативную терапию, в ходе годичного наблюдения отмечается увеличение количества больных с признаками ишемии миокарда и эпизодами наджелудочковой тахикардии по результатам нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ.

Впервые показано, что у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и исходной ФВ>45% в течение года после ИМ на фоне консервативной терапии наблюдается тенденция к снижению сократительной функции миокарда ЛЖ.

Практическая значимость работы.

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать выполнение диагностической коронароангиографии на 8−21 сутки инфаркта миокарда всем больным, перенесшим тромболитическую терапию, вне зависимости от степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, для адекватной оценки поражения коронарных артерий и выбора оптимального метода лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№ 15 им. О. М. Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Выводы:

1. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарных артерий консервативная терапия в течение года приводит к увеличению на 21,4% количества пациентов с клиникой стенокардии напряжения. Выполнение операции коронарного шунтирования способствует устранению ишемии миокарда и, как следствие, отсутствие больных с ангинозными приступами, уменьшение на 15,6% числа пациентов с симптомами сердечной недостаточности и снижение количества повторных госпитализаций в течение года.

2. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, которым проводилось коронарное шунтирование, выявлено, что наиболее оптимистичные результаты получены у пациентов с исходной ФВ<45%, успешно проведенным системным тромболизисом и плановой операцией КШ, прирост ФВ за год соответственно составил 14,9% (р<0,05), 8,6% (р<0,05) и 13,0% (р<0,05). В консервативной группе в ходе годичного наблюдения определяется тенденция к ухудшению сократительной функции ЛЖ: у больных с ФВ>45% отмечено снижение ФВ на.

11,7% (р<0,05) — у пациентов с неэффективным системным тромболизисом — на 12,5% (р<0,05). Прогрессирование систолической дисфункции также зарегистрировано и у больных с бессимптомным течением ИБС, что выражалось в снижении ФВ на 9,4% (р>0,05).

3. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших операцию коронарного шунтирования, выявлено отсутствие ЭКГ — признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования, проведенного через год после инфаркта миокарда. В группе.

— ня- -/JJ пациентов, получавших консервативную терапию, наблюдалось увеличение на 7,1% количества больных с эпизодами депрессии сегмента ST, но при этом отмечалось уменьшение на 22,9% средней продолжительности эпизодов ишемии миокарда.

4. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших коронарное шунтирование, в ходе годичного наблюдения количество пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца сократилось на 56,5% за счет уменьшения желудочковых аритмий высоких градаций. В консервативной группе также отмечена тенденция к уменьшению желудочковых нарушений ритма, но при этом, в отличие от хирургических больных, зарегистрировано увеличение на 42,9% числа пациентов с эпизодами мерцательной аритмии.

5. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших коронарное шунтирование, через год после ИМ выявлено достоверное увеличение пороговой мощности в среднем на 27,8%, при этом во всех тестах признаки ишемии миокарда отсутствовали. В консервативной группе за год наблюдения также отмечено увеличение толерантности к нагрузке на 26,1%, но при качественном анализе результатов выявлено увеличение количества положительных проб.

Практические рекомендации:

1. Пациентам, получавшим тромболитическую терапию, рекомендуется выполнять диагностическую коронароангиографию на 8−21 сутки инфаркта миокарда, для объективной оценки степени и характера поражения коронарного русла и определения оптимального метода лечения.

2. У больных инфарктом миокарда с сохраненной сократительной функцией ЛЖ, получавших тромболитическую терапию, показано исследование ФВ ЛЖ в динамике с целью раннего выявления систолической дисфункции и своевременной ее коррекции.

3. Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда у больных инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла способствует уменьшению количества желудочковых аритмий.