Ультразвуковое исследование глаз присахарном диабете

Актуальность вопроса.

Сахарный диабет на сегодняшний день является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. количество больных в мире будет превышать 300 млн человек. В последние годы отмечено не только увеличение заболеваемости, но и увеличение количества пациентов с тяжелыми формами болезни, высокой их смертностью от осложнений (Дедов И.И. с соавт., 1998, 2002; Смирнова О. М., 2005).

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн больных сахарным диабетом, из которых около 300 тыс. приходится на больных, страдающих инсулинзависимым СД и около 1,7 млн — на больных с инсулин-независимым СД. Однако истинная заболеваемость может быть значительно выше и составлять 8−10 млн человек (Балаболкин М.И., 2000; Соловьева Г. А., 2003; Ганцовский П. И., 2004).. — ¦ >

Диабетическая ретинопатия является распространенным сосудистым осложнением диабета. Эта патология занимает в экономически развитых странах одно из первых мест среди причин инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста. При изучении взаимосвязи между возникновением ретинопатии и продолжительностью диабета установлено, что у больных сахарным диабетом I типа в возрасте до 30 лет при продолжительности болезни более 10 лет диабетическая ретинопатия развивается в 89% случаев, причем доля пролиферативной формы составляет 30%. У больных сахарным диабетом II типа при продолжительности болезни до 2 лет ретинопатия появляется в 20% случаев, более 10 лет — в 75—85% случаев, свыше 15 лет — в 87−99% случаев (Миленькая Т.М., 1998).

Опасность этого осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается незамеченным. На ранних стадиях ретинопатии больные не отмечают снижения зрения, и только когда изменения распространяются на центральную область или происходят обширные кровоизлияния, появляются жалобы на нечеткость, искажение форм предметов или темное пятно перед глазом. Поэтому ранняя и точная диагностика этой патологии, особенно на доклиническом этапе, является важной медицинской и серьезной социальной проблемой. Высокая распространенность диабетической ретинопатии и ранняя инвалидизация молодых пациентов ставит перед офтальмологами крайне актуальную задачу ее доклинической диагностики и прогнозирования течения заболевания [39, 42, 44, 174, 175].

Установлено, что задолго до клинических проявлений сосудистых осложнений у пациентов уже имеются морфологические изменения тканей, и именно на этой ранней, доклинической стадии развития патологического развития в сосудистом русле перспективна патогенетическая терапия, способная существенно замедлить процесс дальнейших структурных изменений. В настоящее время ведутся активные поиски критериев своевременной диагностики и профилактики диабетических ангиопатий. Сегодня предложены методики диагностики диабетических ангиопатий как инва-зивные (биопсии), сопряженные с многочисленными осложнениями, так и неивазивные (расчетные), основанные на синхронизации целого комплекса методик (ЭКГ, ФКГ, апекскардиограммы, осциллограммы, яремной флебограммы), но они в полной мере не удовлетворяют потребности врачейклиницистов из-за их сложности и громоздкости [5, 15, 70, 71, 83].

С развитием современных лучевых методов появились новые возможности получения диагностической информации. Особый интерес представляет комплексная ультразвуковая диагностика (УЗД) с использованием цветового допплеровского картирования. Этот неинвазивный и безопасный метод обладает высокой разрешающей способностью, позволяет получить многоплоскостное изображение глаза у пациентов с течением болезни различной степени тяжести и оценить кровоток в его структурах [19,32, 37, 46, 47, 52, 53].

Однако в настоящее время при обследовании пациентов с сахарным диабетом недостаточно разработаны теоретические и практические основы такой диагностики. В научной литературе сведения носят несистематизированный, фрагментарный характер. Дополнения и уточнения требует ультразвуковая семиотика диабетической ретинопатии. Не разработаны современные практические рекомендации использования ультразвукового исследования (УЗИ) глаз при сахарном диабете.

Вопросам оценки кровотока при диабетической ретинопатии с помощью УЗИ посвящены лишь единичные работы. Данные литературы демонстрируют отсутствие единого мнения в оценке гемодинамических показателей кровотока, характеризующих функциональное состояние сосудов глаза при данной патологии.

Изученные публикации по использованию комплексной УЗД в оценке глаз убедительно доказывают необходимость дальнейшего изучения их возможностей в диагностике поражения органа зрения при сахарном диабете. Разработка четких критериев качественной и количественной оценки состояния глаз, включая основные сосуды, позволит установить корреляционную связь состояния глазного дна и ультразвуковой картины, а также оптимизировать диагностический процесс и определить место данного метода в диагностическом алгоритмедаст возможность адекватно воздействовать на течение заболевания с учетом полученных результатов, позволит проводить наблюдение за пациентами и оценить эффективность терапевтического и хирургического лечения.

Цель исследования.

Совершенствование ультразвуковой диагностики структурных и гемодинамических изменений глаз при сахарном диабете.

Задачи исследования.

1. Проанализировать основные этапы современного клинико-лучевого обследования пациентов с патологией органа зрения при сахарном диабете.

2. Изучить возможности эхографии и разработать ультразвуковую семиотику на основе комплексной ультразвуковой диагностики при оценке структурных и гемодинамических изменений глаз при сахарном диабете и сопоставить их с данными у лиц группы сравнения.

3. Определить связь выявленных структурных и гемодинамических изменений при сахарном диабете с клинико-лабораторными данными и результатами инструментальных методик.

4. Определить критерии ранней диагностики диабетической ретинопатии с помощью метода ультразвуковой диагностики.

5. Проследить динамику структурных и гемодинамических изменений глаз у пациентов с сахарным диабетом на фоне проводимого офтальмологического и эндокринологического лечения.

6. Уточнить роль и место ультразвуковой диагностики при исследовании нарушения зрения у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование целесообразности проведения комплексного УЗИ глаз у больных сахарным диабетом.

2. Применение серошкального ультразвукового сканирования в сочетании с цветовой и импульсно-волновой допплерографией для исследования глаз у больных сахарным диабетом позволяет получить объективную информацию о структурных изменениях глазного яблока и нарушении орбитального кро-вогока.

3. Допплеровские параметры кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и артериях сетчатки и центральной вене сетчатки отражают тяжесть диабетической ретинопатии.

4. Использование комплексного УЗИ для изучения параметров кровотока в глазничной артерии и ее ветвях у пациентов на фоне проводимой терапии является обоснованным, поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения.

Научная новизна исследования.

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей УЗД в определении структурных изменений глаз, а также в определении нарушений гемодинамики в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, артериях сетчатки, центральной вене сетчатки у больных сахарным диабетом с различными формами ретинопатии.

Впервые показана диагностическая ценность комплексного УЗИ глаза в оценке доклинической стадии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом.

Показана зависимость эхографических проявлений диабетической ретинопатии от тяжести основного заболевания. — :

Впервые исследована динамика гемодинамических изменений глаза на этапах лечения. На основании полученного материала уточненыроль и место комплексной УЗД при исследовании нарушения зрения у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика оценки структурных изменений глазного яблока и нарушений гемодинамических показателей в глазничной артерии и ее ветвях с помощью комплексного УЗИ у лиц, страдающих сахарным диабетом, с различными формами ретинопатии.

Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость комплексного УЗИ на ранней стадии развития диабетической ретинопатии при отсутствии специфических изменений на глазном дне.

Доказано, что применение серошкального УЗИ, цветовой и импульсно-волновой допплерографии позволяет проводить адекватное динамическое наблюдение за пациентами и оценить эффект терапевтического лечения.

Выявлены нарушения гемодинамики глаза, которые могут служить критерием для прогнозирования течения диабетической ретинопатии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования используются в Поликлинике ОАО «Газпром», 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале МО РФ, госпитале МВД РФ. Ряд положений диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, апрель 2007, 2009), научно-практической конференции, посвященной 15-летию Поликлиники ОАО «Газпром» (Москва, апрель 2010). Работа апробирована 11 ноября 2010 г. на межкафед.

1 > ральном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры функциональной диагностики МГМСУ (протокол № 79).

Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы (184 источника, из них 110 иностранных). Работа содержит 28 таблиц и 37 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное УЗИ является важным высокоинформативным неинвазив-ным и безопасным методом в структуре клинико-инструментального обследования пациентов с СД. Этот метод позволяет выявлять и оценивать структурные и гемодинамические изменения глаз при различных формах ДР.

• 2. При серошкальном УЗИ структурные изменения глаза при ДР в начальных стадиях болезни характеризуются: утолщением оболочек заднего отдела глаза более 1,7 мм с повышением их эхогенностиизменением эхопрозрачно-сти светопроводящих структур в виде деструктивных изменений стекловидного тела и катаракты. При более тяжелой форме ДР выявляются внутриглазные кровоизлияния, отек ДЗН, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки глаза.

3. При ДР определяется статистически достоверное снижение скорости кровотока и повышение RI в ЦАС и АС. В ГА кровоток достоверно снижается лишь при пролиферативной стадии ДР. Своеобразным «маркером» препролифератив-ной формы ДР можно считать появление «мозаичного» кровотока в АС. В ЦВС кровоток постепенно приобретает пропульсивный характер. Изменения орбитального кровотока имеют прямые корреляционные связи с длительностью заболевания, уровнем гликированного гемоглобина, холестерина и креатинина в сыворотке крови, с формой ДР.

4. Ранними допплерографическими критериями диагностики ДР у пациентов без изменений на глазном дне являются: Vmin ГА <11 см/с, Vmax ЦАС < 12,5 см/с, Vmin ЦАС < 4,6 см/с, Vmin АС < 5,5 см/сRI ГА > 0,74, RI ЦАС > 7,5, RI АС > 0,69. Наибольшая чувствительность выявлена у показателей RI ГА и Vmin ЦАС — 77 и 80% соответственно. При совместном использовании этих показателей чувствительность повышается до 92% при специфичности 91%.

5. УЗД является важной составной частью лечебно-диагностического процесса у больных СД, служит для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения. Консервативная терапия эффективна в коррекции нарушений состояния орбитального кровотока лишь на ранних стадиях развития ДР. Наиболее чувствительным является показатель Vmax в АС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА].

1. Всем больным СД необходимо проводить комплексное УЗИ с использованием ЦЦК и ДГ для оценки структуры глаз, а также состояния гемодинамики в ГА, ЦАС, АС и ЦВС, что поможет клиницисту определить начальные признаки ДР.

2. Для проведения УЗИ глаз необходимо пользоваться ультразвуковыми аппаратами, оснащенными широкополосными линейными датчиками с частотой 5−12 МГц при соблюдении положений о безопасности проведенияофтальмологических исследований (МГ < 0,3). Исследование проводится транс-палпебрально в положении пациента лежа на спине. На первом этапе для оценки анатомических структур яблока и ретробульбарного пространства используется режим серой шкалы. На втором этапе применяется режим ЦДК для идентификации ГА и ее ветвей. При количественной оценке кровотока в орбитальных сосудах методом ДГ оцениваются ГА, ЦАС, АС и ЦВС с дальнейшим анализом полученных результатов (Ушах, Утт и Ш).

3. Пациентам с впервые выявленным СД и отсутствием специфических изменений на глазном дне необходимо проводить регулярное УЗИ и офтальмоскопическое исследование (не реже 1 раза в год) для своевременной диагностики начальной стадии ДР. С появлением первых признаков ДР такое обследование должно проводиться каждые полгода. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных СД жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно.

4. При проведении медикаментозной терапии пациентам с различными стадиями ДР рекомендован ультразвуковой контроль до и после курса проводимого лечения для оценки его эффективности.