Особенности клинического течения и лечения инфравезикальной обсрукции у больных с гиперплазированной средней долей предстательной железы

Актуальность проблемы. В структуре урологических заболеваний доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) занимает значительное место (Лопаткин Н.А., 1999; Лоран О. Б. и соавт., 2000, 2002; Винаров А. З. и Асламазов Э. Г., 2002; Аляев Ю. Г. и соавт., 2002, 2006; Мартов А. Г. и соавт., 2003; Andersen I. и соавт., 1996; Levy D., 1999; Chappie С., 1999 и др.). F. Schroder и соавт. (1992) нашли, что это заболевание встречается у 34% мужчин в возрасте 40−50 лет, у 67% мужчин в возрасте 51−60 лет, у 77% мужчин в возрасте 61−70 лет и у 83% мужчин старше 70 лет. Некоторые авторы (Алчинбаев М.К. и соавт., 2001; Signorello I. и соавт., 1999) отмечают возрастание заболеваемости ДГПЖ в последние годы у жителей многих стран мира.

Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин определяет актуальность вопросов своевременного распознавания и патогенетически обоснованного лечения этой болезни. Для правильного выбора метода лечения больных ДГПЖ чрезвычайно важное значение имеет правильная диагностика заболевания с учетом формы гиперплазированной предстательной железы, степени инфравезикальной обструкции, объема предстательной железы (Лопаткин Н.А. и соавт., 2001, 2002; Ткачук В. Н. и соавт., 2000, 2002, 2006; Аляев Ю. Г. и соавт., 2002; Лоран О. Б. и соавт., 2002; Boyle Р. и соавт., 2000; Souverein Р. и соавт., 2003).

Клинические проявления ДГПЖ во многом зависят от формы роста и объема гиперплазированных узлов, приводящих к инфравезикальной обструкции. Известно, что у больных ДГПЖ могут быть гиперплазированы или только боковые доли железы, или только средняя доля, или одновременно все три доли (Тиктинский О.Л., 1999). В настоящее время существование так называемой гиперплазированной средней доли предстательной железы и ее роль в развитии инфравезикальной обструкции не вызывает сомнения (Чепуров А.К. и соавт.,.

1997; Мазо Е. Б. и соавт., 1998; Кабардоков А. Х., 1999; Marion S., 1923; Schroder F. и соавт., 1992). Некоторые авторы (Пытель Ю.А., 1996; Ткачук В. Н., 1997; Сивков А. В., 1999; Bush I. и соавт., 1996) отметили, что особенностью средней доли ДГПЖ является отсутствие эффекта при лечении этой формы болезни различными медикаментозными препаратами.

Однако до настоящего времени опубликованы лишь единичные работы, посвященные особенностям распознавания и лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей предстательной железы. Все эти работы были опубликованы сотрудниками урологической клиники Российского государственного медицинского университета (Мазо Е.Б., Чепуров А. К., Кабардоков А.Х.) в 1997;1999 г. г. До настоящего времени отсутствуют диагностические критерии, позволяющие объективно оценить степень участия гиперплазированной средней доли предстательной железы, наряду с боковыми долями, в развитии инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ. Таким больным не проводилось комплексное уродинамическое исследование «давление — поток» для доказательства наличия, характера и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Важным у таких больных является доказательство наличия увеличенной средней доли предстательной железы как клапана в механизме развития инфравезикальной обструкции. Не изучены морфологические особенности гиперплазированной средней доли и особенности кровотока в средней доле у больных ДГПЖ. Не изучены факторы риска возможных осложнений оперативных вмешательств у таких больных. Отсутствуют данные об отдаленных результатах лечения этой группы больных.

Все это диктует необходимость глубокого изучения особенностей клинического течения, распознавания и лечения инфравезикальной обструкции у больных с гиперплазированной средней долей ДГПЖ.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей простаты.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности симптоматики и клинического течения ДГПЖ при гиперплазии средней доли предстательной железы.

2. Определить место трансректального ультразвукового исследования предстательной железы в момент мочеиспускания для распознавания различных форм гиперплазированной средней доли предстательной железы.

3. Установить особенности васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных ДГПЖ.

4. Выявить особенности морфологической структуры гиперплазированной средней доли предстательной железы.

5. Оценить место комбинированного уродинамического исследования у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли.

6. Уточнить показания к медикаментозному и оперативному лечению больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли.

7. Провести анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных с гиперплазированной средней долей предстательной железы.

Научная новизна. Доказано, что в клинической картине заболевания у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли преобладают обструктивные симптомы. Установлено преобладание стромального компонента над железистым в ткани гиперплазированной средней доли предстательной железы. Впервые подробно изучены особенности кровообращения в гиперплазированной средней доле предстательной железы у больных ДГПЖ. Впервые обосновано место комбинированного уродинамического исследования «давление — поток» у больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли. Проведен анализ эффективности медикаментозного и оперативного лечения больных и установлены причины послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных с гиперплазией средней доли предстательной железы.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс диагностических мероприятий для определения разных форм гиперплазированной средней доли предстательной железы и определены показания к различным методам лечения больных ДГПЖ при гиперплазии средней доли.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфологической особенностью гиперплазированной средней доли предстательной железы является преобладание в ней стромалыюго компонента над железистым.

2. Особенностью васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных ДГПЖ является снижение плотности сосудистого сплетения и скорости кровотока в артериях и венах.

3. Выраженность симптомов ДГПЖ при гиперплазии средней доли зависит от ее подвижности.

4. Основным методом лечения больных ДГПЖ с гиперплазированной средней долей является оперативное вмешательство — трансуретральная резекция простаты.

5. Медикаментозное лечение больных ДГПЖ с гиперплазией средней доли может быть применено только при трехдолевой форме заболевания, но обязательно — при наличии необтурирующей фиксированной средней доле предстательной железы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005, 2006), на 866 заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С. П. Федорова (Санкт-Петербург, 2004), на третьей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56) и урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул. Клиническая, 6).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством Здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 1 200 212 891.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 314 источников, в том числе 176 работ на русском языке и 138 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Гиперплазированная средняя доля простаты встречается у 15% больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Морфологической особенностью гиперплазированной средней доли предстательной железы является преобладание в ней стромального компонента над железистым (коэффициент «эпителий-строма» в ткани средней доли у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляет 0,38±0,04, тогда как в тканях боковых долей — 1,32±0,09).

3. Особенностью васкуляризации гиперплазированной средней доли у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является снижение плотности сосудистого сплетения и скорости кровотока в артериях и венах.

4. Клиническая картина доброкачественной гиперплазии предстательной железы при гиперплазии средней доли характеризуется ранним проявлением обструктивной симптоматики в сравнительно молодом возрасте пациентов. Выраженность симптомов заболевания зависит от наличия фиксированной или подвижной средней доли предстательной железы.

5. Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибитором 5-альфа-редуктазы проскаром не оказывает влияния на объем гиперплазированной средней доли, ибо последняя состоит преимущественно из стромальной ткани.

6. Основным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с гиперплазией средней доли является оперативное вмешательство — трансуретральная резекция простаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Симптом «закладывания струи мочи» может быть использован в качестве скрининг-теста у больных с подозрением на среднедолевую форму доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. Для более точного распознавания гиперплазированной средней доли предстательной железы и оценки её подвижности необходимо выполнять трансректальное ультразвуковое исследование в момент мочеиспускания.

3. Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы с гиперплазией средней доли может быть применено только при трехдолевой форме заболевания, но обязательно — при наличии необтурирующей фиксированной средней доле предстательной железы.

4. Оперативное лечение больных с гиперплазией средней доли для ликвидации инфравезикальной обструкции должно быть выбрано в зависимости от формы доброкачественной гиперплазии предстательной железы и заключаться в выполнении ТУР только средней доли или ТУР средней и боковых долей, если объем последних составляет более 30 см³.

5. При сохранении ирритативной симптоматики после ТУР средней и боковых долей предстательной железы следует назначать больным блокаторы альфа-1-адренорецепторов, а для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с сопутствующим хроническим пиелонефритом или хроническим простатитом перед операцией проводить противовоспалительное лечение.