Судебно-психиатрическая оценка дисфорических состояний при эпилепсии

Актуальность исследования.

Аффективные расстройства имеют едва ли не основное практическое значение среди всего многообразия психической патологии у больных эпилепсией, определяя круг диагностических и дифференциально-диагностических задач, лечебно-реабилитационную тактику (Максутова Э.Л. с соавт., 1995;2000; Калинин В. В., 2003, 2006; Зенков Л. Р., 2007; Киссин М. Я., 2009; Baumgartner С., 1995; Milena P. et al., 1995; Starmark J.E., 1995; Robertson М.М., 1995; RayportM., Ferguson S., 1995; Friedrich S., 1999; Anhoury S. et al, 2000; Kohler C.G., 2001; Barry J. et. al., 2001; Harden C.L., Goldstein M.A., 2002; Engel J., 2001; Blumer D., 2002; Schmitz В., 2002; Kanemoto K., 2002; Wolf P., 2003; Kanner A., 2004; Wrench J., Wilson S.J., Bladin P.F., 2004; Jobe P.C., 2004; Prueter C., Norm C., 2005; Dudra-Jastrzebska M. et al, 2007;). Эпизодически возникающие у больных эпилепсией' расстройства настроения привлекали внимание многих исследователей, начиная с работ P. Samt (1875), который выделил их в одну из форм «эпилептического психоза», считая «специфическими для эпилепсии» нарушениями психики. В. П. Сербский (1887) считал расстройства настроения одним из самых характерных свойств «психической эпилепсии». Wildermuth (1890) указывал на их значимость для своевременного распознавания заболевания (цит. по И. В. Борисову, 1969). G. Ashaffenburg (1900, 1906) описывал периодические аффективные нарушения при эпилепсии у 64−70% больных, находившихся в психиатрических стационарах. Он определял расстройства настроения как диагностический признак для распознавания генуинной, «истинной» эпилепсии, при возможном отсутствии других проявлений заболевания (судорожных припадков и др.). Т. А. Рогачева (2005) указывает, что ведущее место в структуре психических нарушений при эпилепсии занимают аффективные расстройства, наблюдающиеся как в дебюте заболевания, так и в процессе болезни. Автор обращает внимание на разнообразие самих аффективных расстройств — от эмоциональной лабильности до субдепрессивных и депрессивных переживаний, грубых дисфорических состояний, эпизодов гипомании с повышенной веселостью, многоречивостью, неусидчивостью. Е. В. Малинина (2006), используя в своей работе для обозначения эмоциональных расстройств у больных эпилепсией термин «паратимии», разделяет внутри этой группы, наряду с прочими, паратимии в виде эксплозивности, дисфории, депрессии и эйфории. F. Fatoye, K.S. Mosaku, М. Komolafe, А.О. Adewuya (2006) установили, что тревога и депрессия более выражена у больных эпилепсией, чем в общей популяции и, по мнению A. Thapar, М. Kerr, G. Harold (2009), депрессия более распространена среди людей с эпилепсией. A. Gandey (2008) отмечает, что на первом году установления диагноза эпилепсия среди коморбидных заболеваний или состояний были именно аффективные расстройства.

Наиболее распространенными, значимыми с учетом их влияния на поведение субъекта и по существу патогномоничными среди аффективных нарушений при эпилепсии являются дисфорические расстройства, составляющие 17−20% от всех стойких психических нарушений при данном заболевании (Абрамович Г. Б., Харитонов Р. А., 1979; Максутова А. Л., Фрешер В., 1998; Болдырев А. И., 2000;2001; Усюкина М. В., 2001; Малинина Е. В., 2006; Незнанов Н. Г., Киссин М. Я., 2009; Яковлева Ю. А, Попов Ю. В., 2009). Дисфорические расстройства занимают второе место (14,2%) по частоте среди всех интериктальных аффективных расстройств непсихотического уровня (Киссин М.Я., Бондаренко И. И, 2009). У больных эпилепсией с изменениями личности дисфорический синдром встречается в 71,4% случаев (Скиданенко Т.В., 2006).

Актуальность исследования эпилептических дисфорий определяется тем, что, несмотря на значительный интерес к этой тематике (Борисов И.В., 1969; Голубков О. З., Авдеенко А. А., 1983; Рогачева Т. А., 2005; Калинин В. В. и соавт., 2006; Земляная А. А., 2006; Яковлева Ю. А., 2008;

Полянский Д.А., Калинин В. В., 2008), феноменологическое содержание терминов «дисфория» «дисфорическое состояние», «дисфорический синдром» в литературе представлено весьма разнороднопо-прежнему дискутабельны вопросы структурно-динамических характеристик дисфорий, их дифференциальной диагностики с другими эмоциональными нарушениями (с «отрицательным знаком» переживаний) — связь с тяжестью течения, активностью процесса и этапами эпилепсииотсутствует единый подход к определению этиопатогенеза дисфорических расстройств, их взаимоотношений с судорожными припадками и другими пароксизмальными и непароксизмальными расстройствами.

Требует своего уточнения и судебно-психиатрическое значение дисофрий при оценке вменяемости, выборе мер медицинского характера, при обосновании реабилитационных программ по предупреждению ООД больных эпилепсией. В судебно-психиатрической практике отмечается единичные исследования освещающие отдельные аспекты экспертной значимости дисфорических расстройств (Введенский И.Н., 1941; Гордова Т. Н., 1949; Горбунова-Посадова Н.И., 1961; Андрейченкова Л. И., 1978; Котов В. П., 1998; Дмитриев А. С., 1998; Мельник В. И., 2001; Дмитриева Т. Б., Антонян Ю. М., Горинов В. В., Шостакович Б. В., Котов В. П., Мальцева М. М., 1999;2006; Усюкина М. В., Простова А. С., Корнилова С. В., 2006). Многие авторы (Корсаков С.С. 1900; Гуревич М. О., 19 451 949; Рохлин Л. Л., 1948; Гасто А., 1975; Болдырев А. И., 2000) обращали внимание на роль дисфорической агрессии при совершении больными эпилепсией тяжелых правонарушений против личности. Тотальный характер агрессивности больных в состоянии дисфории, когда все происходящее вызывает злобу и агрессию, позволяет оценивать их как опасных (Котов В.П., Мальцева М. М., 2004, 2006). Агрессия лиц с психическими расстройствами, приводящая к общественно опасным действиям, по-прежнему является одной из важнейших проблем общей и судебной психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1999).

Остаются малоизученными взаимоотношения дисфорий, отмечающихся в момент правонарушения, с другими клиническими феноменами (специфическими личностными особенностями, когнитивными расстройствами) и особенностями криминальной ситуациивлияние сочетания этих факторов на экспертные выводыне разработаны алгоритмы оценки и пригодная для судебно-психиатрической практики типология этих расстройств. Особого внимания заслуживает исследование дисфорических расстройств у категории подэкспертных, признаваемых «ограниченно вменяемыми» (ст. 22 УК РФ). С учетом отмеченной актуальности были сформулированы цель и задачи настоящей диссертационной работы.

Цель исследования. Разработка принципов и критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств при эпилепсии для совершенствования существующей экспертной практики.

Задачи исследования:

1. Определение феноменологических границ понятия «дисфория» при эпилепсии.

2. Выделение дифференцированных клинических вариантов дисфорических расстройств при эпилепсии с учетом их синдромальной структуры, этиопатогенетических и динамических характеристик.

3. Анализ противоправной активности лиц, страдающих эпилепсией с дисфориями в клинической картине заболевания, с оценкой их роли в экспертно-значимой ситуации.

4. Разработка подходов к судебно-психиатрической оценке дисфорических расстройств при эпилепсии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Эпилептические дисфорические расстройства представлены различными по этиопатогенезу (пароксизмальные, психогенные, аутохтонные) и психопатологической структуре (простые и сложные) состояниями. Основным структурным элементом дисфорических расстройств, независимо от их этиопатогенетических характеристик, является сочетание в клинике трех осевых аффектов (трехосевой аффект) -злоба, тоска, страх.

2. Среди дисфорических расстройств высока распространенность дисфорий со сложной структурой, включающей нарушения сознания, восприятия, мышления, расстройства влечений, что зачастую определяет трудности их диагностики.

3. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют дисфорические расстройства эксплозивного типа, имеющие пароксизмальную либо психогенную природу.

4. Совершение правонарушений против личности, зачастую спровоцированное самими потерпевшими, является наиболее характерным для противоправной активности больных эпилепсией с дисфорическими расстройствами в клинике заболевания.

5. Судебно-психиатрическая оценка дисфорических расстройств должна быть основана на анализе структуры дисфорий, определении соотношений дисфорий с другой имеющейся психопатологией и исследовании конкретной криминальной ситуации.

Научная новизна. Впервые на судебно-психиатрическом материале предложена типология дисфорических расстройств в зависимости от их этиопатогенеза, феноменологического наполнения, синдромальной структуры. Определена клинико-динамическая характеристика дисфорических расстройств с выделением облигатных и факультативных признаков. Проанализирована криминальная активность лиц, страдающих эпилепсией с дисфорическими расстройствами в клинической картине заболевания. Получены новые данные относительно роли эпилептических дисфорий в принятии экспертного решения с выделением различных вариантов взаимодействия дисфорических расстройств с иными психопатологическими состояниями и криминальной ситуацией.

Практическая значимость работы определяется возможностью использования в экспертной деятельности предложенных алгоритмов диагностики и критериев дифференцированной оценки дисфорических расстройств при эпилепсии. Результаты исследования способствуют решению дифференциально-диагностических задач, лежащих в основе судебно-психиатрической экспертизы. Разработанная система экспертных критериев, учитывающих специфику дисфорических расстройств при эпилепсии, их распространенность в судебно-психиатрической клинике позволяют оптимизировать решение основных экспертных задач.

Реализация работы.

Результаты работы используются в клинической и судебно-психиатрической практике ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», в учебно-методической работе кафедры социальной и судебной психиатрии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация и публикация материалов исследования.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных журналах. Диссертация апробирована на Проблемном совете ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 07.10.09 г.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, включающего 23 таблицы и 9 рисунков. Указатель литературы содержит 225 источника, из них 173 отечественных и 52 — зарубежных.

выводы.

1. Дисфорические расстройства при эпилепсии в судебно-психиатрической практике представлены разнообразными по этиопатогенезу, феноменологическому наполнению и синдромальной структуре состояниями и включают в себя: 1) по этиопатогенезу: пароксизмальные, психогенные, аутохтонные- 2) в зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска): эксплозивные, фобические, тоскливые, moros-дисфории- 3) по синдромальной структуре нарушений: простые, характеризующиеся наличием только облигатного компонента дисфорий в виде трехосевого аффекта, и сложные, включающие в себя помимо аффективного компонента факультативные психопатологические расстройства в виде церебрастенической симптоматики, нарушений восприятия, мышления, сознания, расстройств влечений.

2. Наиболее распространенными в судебно-психиатрической практике являются эксплозивные пароксизмальные и психогенные дисфории.

2.1 Эксплозивные пароксизмальные дисфорические расстройства, характеризуются моторным возбуждением, беспредметностью переживаний, беспричинной, немотивированной и нецеленаправленной гетероагрессией, проявляющийся в клинической картине как простой или сложный по структуре (примерно в половине случаев), стереотипный, клишированный, самостоятельный психический эквивалент.

2.2 Эксплозивные психогенные дисфорические реакции характеризуются моторным возбуждением, экстрапунитивной направленностью переживаний, сочетанием различных видов агрессии (вербальная и физическая) при преобладании гетероагрессивных действий, носящих целенаправленный характер, с непосредственным их возникновением в ответ на психогению, чаще простые по структуре, без какой-либо связи с припадками.

2.3. Аутохтонные дисфорические состояния наблюдаются примерно у половины лиц с дисфорическими расстройствами в картине эпилепсии и характеризуются: преобладанием эксплозивной их разновидности, стереотипностью, наличием связи с утренним временем суток, беспредметностью переживаний. В группе аутохтонных дисфорий в 32,56% встречается такая клиническая разновидность как moros-состояние, характеризующееся преобладанием мрачного, сварливого настроения с моторной заторможенностью, не сопровождающаяся агрессивными действиями.

3. Противоправная активность лиц с дисфорическими расстройствами в клинической картине эпилепсии характеризуется преимущественно совершением агрессивных действий против личности, нередко спровоцированных потерпевшим, а также совершение правонарушений единолично, в состоянии алкогольного опьянения.

4. Судебно-психиатрическое значение дисфорий определяется их высоким удельным весом в момент ООД (52 набл., 65%), что обусловливает неспособность таких лиц (или способность не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

5. Дисфорические расстройства при эпилепсии могут иметь при вынесении экспертного решения определяющую, паритетную или минимальную значимость.

5.1. При определяющей роли дисфории неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими основывается на установлении психотического регистра расстройств и определяет отнесение дисфорий к категории «временного психического расстройства».

5.2. При паритетной роли дисфории, демонстрирующей наиболее яркую связь психопатологической картины с ситуацией ООД, неспособность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими определяется сочетанием аффективных и личностных расстройств, «наслаивающихся друг на друга» в период ООД, что обусловливает «аффектогенную бесконтрольность» больных. Ограничение способности в полной мере руководить своими действиями обусловливается утратой должной критичности к своим действиям и прогноза их последствий при дисфорических реакциях, ставших привычной формой ответа на фрустрирующую ситуацию.

5.3. При минимальной значимости дисфории основной предпосылкой невменяемости является преобладание когнитивных расстройств, а ограничение возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий определяется выраженным психическим инфантилизмом с облегченностью суждений, снижением критики, слабостью волевых задержек.

6. Алгоритм судебно-психиатрической оценки дисфорических расстройств включает установление наличия дисфорий и их анализ с определением патогенетических вариантов, клинических разновидностей, психопатологической структуры, динамических характеристик с последующим соотнесением с периодом правонарушения, определением роли в механизмах ООД, оценкой произвольности поведения (юридический критерий).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В результате проведенного исследования были получены следующие результаты.

Средний возраст подэкспертных к периоду обследования составил 32,7 лет с преобладающей длительностью заболевания от 11 до 20 лет (36,25%).

Анализ социо-демографических характеристик выявил, что большинство обследованных (83,75%) имели среднее или среднее специальное образование, 9 (11,25%) — высшее, что, однако, было сопряжено с низким уровнем трудовой адаптации. Более 68,75% обследованных не работали или были заняты неквалифицированным трудом, 46 человек (57,5%) не имели собственной семьи, 47,5% - имели инвалидность, в том числе в 21,25% - в связи с эпилепсией, со значительным преобладанием в I группе (12 набл., 24%- р<0,01), что характеризует обследованных лиц как группу, неблагополучную в плане социальной и трудовой адаптации.

Подавляющее большинство обследованных было представлено больными симптоматической эпилепсией, являющейся либо следствием перенесенных черепно-мозговых травм (35 набл., 70%) — 1 группа- 19 набл., 64%) — 2 группа), либо вызванной энцефалопатией смешанного генеза (травмы, инфекции, интоксикации).

При оценке преморбидных особенностей подэкспертных использовалась типологическая характеристика, в основу которой положен принцип определения типов высшей нервной деятельности (ВНД). Согласно ему «сила» определялась работоспособностью, активностью, способностью к преодолению жизненных трудностей. Чертами «слабости» ВНД являлись повышенная утомляемость, пассивность, малая выносливость к внешним раздражителям и сложным жизненным ситуациям. «Уравновешенность» (сила активного торможения) выражалась в самообладании, выдержке, дисциплинированности, подавлении аффектов и желаний, ровном отношении к окружающим- «неуравновешенность» проявлялась во вспыльчивости, раздражительности. «Подвижность» характеризовалась высокой скоростью мыслительных процессов, быстротой усвоения новых навыков и адаптации к новой обстановке (Болдырев А.И., 1984). У лиц первой группы в преморбиде преобладали возбудимые личностные черты, неуравновешенность и подвижность нервных процессов, что почти в половине случаев приводило к нарушениям их адаптации уже в школьном возрасте. Лица второй группы, наоборот, преимущественно отличались силой и уравновешенностью высшей нервной деятельности.

Клиническая картина эпилепсии, особенно у больных I группы, характеризовалась полиморфизмом пароксизмальных и непароксизмальных расстройств в виде генерализованных (тонико-клонических и абсансов) и сложных парциальных припадков, эпилептических психозов, аффективных и истероформных нарушений, расстройств влечений. У большинства обследованных (49 набл., 98% в I группе- 28 набл., 93% во II группе) были выявлены когнитивные нарушения различной глубины. Согласно «Шкале тяжести деменции»,' в первой группе когнитивные расстройства характеризовались большей глубиной (28 набл., 56% с нарушениями, соответствующими степени мягкой и умеренной деменции), во второйменьшей, подпадающей под критерии «сомнительной деменции».

В основу разделения дисфорий был положен этиопатогенетический принцип, согласно которому они были разделены на: пароксизмалъные (дисфорические пароксизмы) — психогенные (дисфорические реакции) — аутохтонные (дисфорические состояния). В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска) были выделены: эксплозивные, фобические, тоскливые, а также moros-дисфории по А. В. Снежневскому (1983).

По уровню нарушений дисфорические расстройства подразделялись на простые, включающие только аффективные симптомы и сложные, содержащие помимо аффективного иные психопатологические компоненты (церебрастенические нарушения, расстройства восприятия, мышления, сознания, влечений).

Пароксизмальные дисфории, преобладая у больных I группы (26 чел., 52%- р<0,05), отвечали всем базовым качествам эпилептического пароксизма, сопровождались беспредметностью переживаний, психомоторным возбуждением, немотивированной гетероагрессией и были представлены в 97% случаев эксплозивной разновидностью (с преобладанием аффекта злобы) и в 3% - фобической, сопровождающейся, наряду с тоскливо-злобным, выраженным аффектом страха. Более чем в половине случаев сложность структуры пароксизмальных дисфорий определялась нарушениями сознания (сумеречное помрачение, аффективное сужение, дереализационно-деперсонализационные нарушения). Основным различием между группами явилось наличие в структуре сложных дисфорий у лиц первой группы нарушений мышления (кататимность суждений, бредовые идеи отношения, инкогерентность), восприятия (зрительные, слуховые иллюзии или галлюцинации, соматосенсорные и сенестопатические нарушения), расстройств влечений (пиромания, дромомания). Простые дисфории проявлялись как самостоятельные пароксизмы (иктальное дисфорическое расстройство), либо являлись структурным компонентом ауры судорожного припадка. Сложные дисфории почти в половине случаев выступали как самостоятельный пароксизм, в 2 наблюдениях, относящихся к группе I, отмечались в структуре ауры или в постиктальном периоде.

Психогенные дисфорические реакции, занимали лидирующее место среди всех дисфорических расстройств и одинаково часто возникали у лиц обеих групп {эксплозивная их разновидность) (92%) случаев I группы и 97% -у II группы), характерной для них являлась связь с внешним психогенно-травмирующим фактором. Возникая в ответ на психогенный раздражитель, и разрешаясь литически, они чаще имели простую структуру, длились от нескольких минут до часа, отличались экстрапунитивной направленностью переживаний в сочетании с моторным возбуждением, целенаправленными действиями, сочетающими проявления вербальной и физической агрессии, и протекали независимо от судорожных припадков, обнаруживая примерно в трети случаев связь с аутохтонными дисфориями.

Только в первой группе отмечались фобические дисфории, при которых дисфорическая реакция сопровождалась аффектом страха, ярости, с экстрапунитивной направленностью переживаний, целенаправленными действиями с преобладанием физической агрессии, сужением сознания на высоте переживаний и последующей частичной амнезией происшедшегоа также тоскливая разновидность дисфорических реакций, характеризующаяся сочетанием тоскливо-злобного аффекта и ипохондрических переживаний, общей идеомоторной заторможенностью, аутоагрессивными действиями.

Среди аутохтонных дисфорических состояний также преобладал эксплозивный тип — 66%- 75,9% этих наблюдений относилось к группе I. Они характеризовались значительной продолжительностью (до нескольких недель, реже нескольких месяцев), постепенным нарастанием аффективного напряжения, литическим разрешением, чему зачастую способствовала психогенная дисфорическая «разрядка» (возникновение на аутохтонном фоне дисфорических реакций, значительно снижающих общую аффективную напряженность). Более чем в половине случаев аутохтонные дисфории характеризовались сложностью структуры с наличием тревожного компонента в структуре дисфорического состояния.

Только среди аутохтонных дисфорий встречались тогау-состояния, характеризующиеся простой структурой с преобладанием в клинической картине мрачного, сварливого настроения, моторной заторможенности, не сопровождающихся агрессивными действиями.

Анализ настоящего правонарушения выявил, что такие правонарушения против личности как убийства, угрозы убийством (во всех случаях сопряженные с различными хулиганскими действиями) и нанесение телесных повреждений составляли 77,5%. Сопоставление прошлых правонарушений и актуальных ООД показывает достоверные значения прироста удельного веса агрессивных правонарушений в обеих группах р<0,001). При сравнении групп было отмечено, что в I группе процент совершения правонарушений против личности был несколько выше — 42 (84%), чем во II группе — 20 (67%). Для лиц обеих групп более характерным было проявление агрессии в ответ на провоцирующее или агрессивное поведение жертвы (р=0,03- р<0,001). В то же время подэкспертные I группы чаще совершали правонарушения при условии нейтрального поведения потерпевших — 10 набл. (23,81%) в I гр., 1 набл. — (5%) во II гр. (р=0,07). При агрессивных деяниях, спровоцированных потерпевшим, из 51 наблюдения достоверно чаще отреагирование подэкспертного было непосредственным (35 набл., 69%>), и реже (16 набл., 31%>) отсроченным по времени (р<0,001). В 64 случаях (80%) правонарушение совершалось подэкспертным единолично, в 16 (20%) — в группе (р<0,001).

Дисфорические расстройства в момент ООД отмечались у 65% подэкспертных и были представлены всеми выделенными этиопатогенетическими разновидностями с достоверным преобладанием психогенных дисфорических реакций (94%) и доминированием эксплозивной их разновидности (98%).

При сопоставлении с иной имеющейся у подэкспертных психопатологией и конкретной криминальной ситуацией дисфорические расстройства, отмечавшиеся в момент ООД, имели различное значение для принятия экспертного решения, в зависимости от чего были сформированы три экспертные модели.

1. Определяющее или приоритетное значение констатировалось, если экспертное заключение исчерпывалось указанием на значительную выраженность дисфорического расстройства и наличие прямой его связи с содеянным (12%) — 6 набл.).

2. О равноценной или паритетной значимости речь шла в тех случаях, когда дисфорические расстройства в момент ООД, наряду с иными клиническими феноменами (личностными расстройствами), оказывали влияние на экспертное решение, но сами по себе не были достаточны для его принятия (73% - 38 набл.). При данном варианте, представляющем наибольшие трудности при принятии экспертных решений, особую важность приобретал анализ соотношения имеющихся расстройств с фактором криминальной ситуации.

3. Минимальное значение констатировалось, когда наличие дисфорического расстройства само по себе не оказывало существенного влияния на выбор экспертного решения из-за значительной выраженности иных психопатологических проявлений (15% - 8 набл.). В большинстве случаев при этой модели ведущими являлись когнитивные нарушения, а дисфорические расстройства выступали в качестве сопутствующего синдрома.

При определяющей роли дисфории, наблюдавшейся только в I группе, выделены два клинических варианта, общим свойством которых было наличие дисфорического расстройства в момент ООД, квалифицированное как органическое психотическое расстройство в связи с эпилепсией (F 06.812).

Первый вариант был представлен психогенно спровоцированными психотическими дисфорическми реакциями отмечавшимися в период ООД основными характеристиками которых являлись: высокая субъективная значимость психогенно-травмирующей ситуациинарастание аффективного напряжения в ответ на конфликт в течение короткого времени, с непосредственным реагированиемагрессия в отношении «обидчика" — структурная сложность дисфорического расстройства, проявляющаяся, в первую очередь, нарушением сознания, что определяет его психотический уровеньсовершение общественно-опасного деяния по продуктивно-психотическому механизму «дисфорическая агрессивность».

Второй вариант представлен сложными по структуре пароксизмалъными дисфорическими расстройствами, для которых характерны: дополнительное экзогенное воздействие незадолго до ООД (в т.ч. алкогольная интоксикация) — внезапность начала и окончанияагрессия в отношении случайных лицсложная структура дисфорического расстройства, с помрачением сознания, наличием дополнительных симптомов (расстройства влечений) — совершение общественно-опасного деяния по продуктивно-психотическому механизму «дезорганизации поведения в результате помрачения сознания».

При судебно-психиатрической экспертизе состояний, относящихся к категории «временного психического расстройства», определяющее значение дисфорий при решении вопроса о вменяемости основывается на выявлении психотического регистра расстройств, что подразумевает лишение возможности как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими, т. е. все компоненты юридического критерия невменяемости (интеллектуальный и волевой).

Паритетная роль дисфории при принятии экспертного решения в I группе была выявлена у 21 подэкспертного (64%). Дисфорические расстройства в момент ООД были представлены психогенными дисфорическими реакциями. В рамках данной модели в первой группе было выделено два варианта.

При первом варианте в 6 случаях речь шла о простых дисфориях, в 7 -о сложных дисфорических расстройствах с аффективно суженным сознанием. Конфликтная ситуация возникала, как правило, из-за «неправильного» или недостойного, по мнению больного, поведения потерпевшего. Алкогольное опьянение усугубляло имеющиеся у больных эксплозивные личностные особенности, что в сочетании с мстительностью, злопамятностью, застойностью аффекта, застреваемостью на субъективно значимых представлениях, недостаточной дифференцированностью эмоциональной сферы, психической ригидностью не позволяло подэкспертным различать оттенки эмоционального состояния окружающих его лиц. Недостаточная пластичность психики больных с постепенным усвоением однотипных форм реагирования вне зависимости от разнообразия ситуаций, определяла ограничение возможности сознательного выбора стратегии поведения. Эмоциональный дефицит и огрубение приводили к нарушению способности правильного распознавания контекста межличностного взаимодействия, что в дальнейшем определяло повышенную уязвимость, склонность застревать на психогенно-травмирующих ситуациях, трактуемых однобоко, «подготавливало почву» для возникновения дисфорических расстройств. Неправильное понимание ситуации в этих случаях, когда больные считали свои действия оправданными и единственно возможными, не представляя альтернативных форм поведения, вело к нарушению восприятия окружающего, непониманию фактического характера и общественной опасности своих действий. Дисфорическое расстройство со злостью, гневом, ненавистью, обидой, «захлестнувшей яростью» возникало уже в ответ на сопротивление жертвы или попытку защититься, которые подэкспертные воспринимали как очередное оскорбление или нападение на него, что лишало больных возможности руководить своими действиями.

При втором варианте паритетной модели (8 набл.) у больных I группы на фоне выраженных специфических личностных особенностей, значительной прогредиентности эпилептического процесса выявлялись рудиментарные, конкретные по содержанию бредовые идеи, зрительные или слуховые обманы восприятия, расторможенность влечений. Дисфорические расстройства в период ООД были представлены психогенными эксплозивными дисфорическими реакциями, 6 из них имели простую психопатологическую структуру, 2 — сложную, сопровождаясь аффективным сужением сознания. Для этих больных были характерны такие, свойственные эпилептическому процессу личностные особенности, как раздражительность, обидчивость, конфликтность, гневливость, упрямство, склонность к накоплению аффекта с последующей разрядкой, при внешней подчеркнутой аккуратности, педантичности, угодливости, декларируемой религиозности, в сочетании с выраженным эгоцентризмом с переоценкой собственных возможностей. Психическое состояние лиц в этих наблюдениях, отнесенных к категории «хроническое психическое расстройство», характеризовалось наличием дисфорического фона с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, что обусловливало постоянную готовность больных к агрессивным действиям еще до правонарушения. Инициатором конфликта, как правило, становился подэкспертный, в ходе возникшей ссоры возникали злость, «бешенство», ярость, желание «проучить», отомстить, нередко вспоминались старые обиды. Сочетание психопатоподобного и дисфорического синдромов делало этих больных постоянно готовыми к агрессивным разрядам при неспособности контролировать и корригировать свои эмоциональные реакции. Нетерпимость, проявляющаяся в доминантных требованиях неукоснительного соответствия ближайшего окружения установленным больным правилам и субъективным представлениям о «порядочности, должности и правильности поведения» приводила не только к эпизодическим конфликтам, но и зачастую определяла образ жизни ближайшего окружения подэкспертного. Отклонение от навязываемых устоев часто приводило к деликту, в ходе которого наказанию подвергались «недостойные» поступки. Дисфорические расстройства при данной модели выступали не только в качестве патогномоничного признака при диагностике, квалификации медицинского критерия, но и влияли на возможность как осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, так и руководить ими. Наиболее ярко при данной модели проявлялась связь имеющейся психопатологической картины с актуальной ситуацией.

При минимальной значимости дисфорий для принятия экспертного решения психическое состояние подэкспертных в группе I (6 набл.- 18%) было приравнено к медицинскому критерию «слабоумие» (деменция в связи с эпилепсией — F 02.82). В качестве ведущего синдрома на момент ООД и на период обследования характерным было преобладание когнитивных нарушений. Дисфорические расстройства, относящиеся к периоду ООД, были представлены психогенными эксплозивными дисфорическими реакциями (5 набл.), 1 из которых была сложной по структуре. В 1 случае была выявлена аутохтонная эксплозивная дисфория. Экспертная значимость выявленных при данной модели дисфорических расстройств заключалась в том, что они являлись факультативным признаком при верификации медицинского критерия, для оценки юридического критерия их значимость была минимальна. Основной предпосылкой невменяемости при данной модели являлось преобладание дефицитарных расстройств, соответствующих критериям неспособности в первую очередь осознавать фактических характер и общественную опасность своих действий.

В группе II наиболее частым (17 набл., 89%) при принятии экспертного решения было паритетное значение дисфорий, представленных психогенными дисфорическими реакциямив 8 случаях имевшими простую психопатологическую структуру, в 9 наблюдениях — сложную, с сужением сознания на высоте дисфории. Обследуемым были присущи такие качества измененной эпилептическим процессом личности как: сензитивность, ранимость, обидчивость, тревожность, повышенная раздражительность, аффективная напряженность и ригидность, эгоцентричность, склонность к накоплению субъективно значимых негативных переживаний. Возникнув впервые у уже измененной заболеванием личности в ответ на конфликтную ситуацию, эти формы реагирования, по структурно-динамическим показателям полностью соответствующие определению дисфорического расстройства, закреплялись у них, становясь впоследствии неотъемлемым качеством их личности.

Преморбидно этим лицам были свойственны сильные-уравновешенные типы высшей нервной деятельности, до манифестации заболевания подэкспертные не были склонны к реакциям раздражения по незначительным поводам, обладали достаточной устойчивостью к конфликтам, способностью к их конструктивному разрешению. Неуравновешенность как преморбидная черта была отмечена всего в 3 набл., но даже в этих единичных случаях до начала заболевания ответ и его сила были адекватны, равноценны вызвавшему его раздражителю. С течением заболевания этот баланс нарушался, приводя к тому, что реакция на ситуацию приобретала неадекватную эмоциональную насыщенность. Причина, вызывающая дисфорическую реакцию, становилась все менее значительной, но занимала в сознании больного доминирующее место, чему способствовали и перечисленные выше изменения личности. Постепенно утрачивая должную критичность к своим действиям, прогнозированию их последствий, эти лица не могли в полной мере руководить своими действиями. Состояние алкогольного опьянения в момент совершения правонарушения (10 набл., 59%) во второй группе также способствовало ослаблению самоконтроля, затрудняло саморегуляцию и выбор правильной модели поведения в той или иной ситуации. В преобладающем количестве случаев в период, предшествующий началу конфликта и совершению ООД, у этих подэкспертных не отмечалось каких-либо значительных колебаний настроения. Ситуацию ООД характеризовалась как конфликтная и субъективно сложная для данной группы. Возникновение сильного возбуждения, раздражения, злобы, обиды, гнева, ярости, тоски стремительное нарастание аффективных переживаний приводило к сужению сознания с сохранением лишь тех эмоционально значимых связей с окружающим, которые непосредственно вытекали из конфликтной ситуации, что и обусловливало последующее парциальное запамятование некоторых событий этого отрезка времени, длящегося не более нескольких минут. Действия подэкспертных в этот период характеризовались жестокостью, брутальностью, целенаправленностью, достаточной упорядоченностью, в редких случаях происходило расширение агрессии с вовлечением очевидцев происходящего при их вмешательстве в конфликт. Подэкспертные сохраняли в памяти механизм и обстоятельства нанесения телесных повреждений третьим лицам, участвующим в конфликте, однако с трудом могли указать последовательность своих действий в отношении основного «обидчика». У данных лиц преобладал волевой компонент ограниченной вменяемости, т. е. недостаточные осмысление и адекватность выбора способов и средств целедостижения, ограниченность контроля при их реализациидефицитарность регулирующих нормативных оценок, недоучет ситуации, использование не соответствующих корригирующих воздействий (Кудрявцев И.А., 1999), при этом больные в первую очередь не могли в полной мере руководить своими действиями в связи с наличием в момент содеянного психогенной эксплозивной дисфории.

Минимальное значение дисфории при принятии экспертного решения в группе II отмечалось в 11% случаев, когда преобладание в клинической картине признаков психического инфантилизма при незначительных когнитивных нарушениях с облегченностью, легковесностью суждений, снижением критики, слабостью волевых задержек в период ООД ограничивали возможность подэкспертных в полной мере, в первую очередь, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Исходя из положения о том, что этапность диагностики — вначале применительно к медицинскому, затем к юридическому критерию формулы невменяемости, является общим правилом последовательного решения экспертных задач (Шостакович Б.В., 2004), экспертная оценка дисфорических расстройств рассматривалась в соответствии с традиционно принятой двухэтапной диагностической процедурой.

I. Первый этап — диагностический. После определения нозологической принадлежности психического состояния подэкспертного (органическое психическое расстройство в связи с эпилепсией — F00. x2-F09.x2) при наличии в клинической картине дисфорических расстройств алгоритм диагностики в судебно-психиатрической практике может быть представлен следующим образом:

1. Установление наличия дисфорических расстройств в клинической картине эпилепсии.

2. Клинический анализ дисфорий с определением их: а) этиопатогенетических вариантов (пароксизмальные, аутохтонные, психогенные) — б) клинических разновидностей (эксплозивная, фобическая и т. д.) — в) структуры (простые, сложные) с описанием клинико-феноменологического наполненияг) динамических характеристик (частота, продолжительность).

3. Установление наличия дисфорического расстройства в момент ООД (тщательный анализ анамнестических данных, свидетельских показаний в сочетании с самоописанием подэкспертного).

4. Определение варианта, разновидности и синдромальной структуры дисфории в период ООД.

5. Сопоставление выявленного дисфорического расстройства с отмечавшимися у подэкспертного ранее.

II. Второй этап — судебно-психиатрический.

1. Определение роли дисфорического расстройства в механизмах совершения ООД (приоритетное, паритетное, минимальное);

2. Оценка юридического критерия (произвольности поведения).

Известно, что любая психическая патология приобретает значение медицинского критерия только в силу ее соответствия критерию юридическому, т.к. юридический критерий устанавливает соотнесенность тех или иных психических расстройств с конкретным поведением в определенных обстоятельствах. Поэтому обязательным шагом к объективной оценке произвольности/непроизвольности поведения является анализ взаимодействия психопатологического синдрома и конкретной ситуации. В соответствии с этим второй этап судебно-психиатрической диагностики состоит в сопоставлении выявленных особенностей психического расстройства подэкспертного с позициями юридического критерия, т.к. существование медицинского критерия указывает лишь на необходимость распознать заболевание, квалификация которого как медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменяемости) становится возможной только при оценке юридического критерия (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2008).