Тактика хирургического лечения доброкачественных узловых поражений щитовидной железы у детей

Актуальность темы

Среди заболеваний щитовидной железы у детей преобладают узловые формы поражения и в настоящее время отмечают их рост. При этом частота выявления злокачественных новообразований щитовидной железы у детей выше, чем у взрослых [30, 39, 48, 90, 92, 107, 110, 148, 150]. Ведущими причинами такого роста являются ухудшение экологической обстановки, йодный дефицит, наследственные факторы, аутоиммунные заболевания. Особое значение придают воздействию ионизирующей радиации, поскольку тиреоидный эпителий, в особенности у детей, обладает высокой радиочувствительностью [50, 91, 92, 96, 107, 137, 138, 154]. Значителен риск опухолевого роста в щитовидной железе в результате облучения областей головы и шеи при терапии различных злокачественных процессов (лимфогранулематоз, нейроб-ластома, лейкозы, рабдомиосаркома и т. д.). Подтверждением такой радиочувствительности служат последствия аварии, произошедшей в 1986 г на Чернобыльской АЭС. На загрязнённых радионуклидами территориях отмечается рост высоко дифференцированных форм рака щитовидной железы, в том числе среди детского населения, особенно первых лет жизни. Чаще стали выявлять и доброкачественные узловые поражения [50, 92, 107, 138].

Увеличение частоты узловых поражений щитовидной железы у детей обусловлено также появлением новых лабораторных и инструментальных методов исследования, которые постепенно вытесняют на второй план уже известные и широко используемые ранее. Возросла также онкологическая настороженность врачей-педиатров. Это повышает вероятность своевременного выявления заболевания. Однако клиническое значение данных методов в дифференциальной диагностике болезней щитовидной железы оценивается различными авторами неоднозначно.

Кроме того, многие вопросы лечебной тактики при узловой тиреоидной патологии в детском возрасте также в настоящий момент остаются дискуссионными. Учитывая высокий риск обнаружения злокачественных образований при возникновении узлов щитовидной железы у детей, многие авторы рекомендуют активную диагностическую и хирургическую тактику, в особенности те, кто рассматривает узловой зоб как предрак [13, 74, 101]. Они рекомендуют более радикальные методики оперативных вмешательств, способствующие верификации диагноза, что возможно только после тщательного морфологического исследования удалённых тканей. С другой стороны, трудно преувеличить значение щитовидной железы для роста и развития ребёнка с учётом диспропорции созревания органов и систем. Такие диспропорции усугубляются при нарушении функций или повреждениях каких-либо органов. Последнее, а также повышенный риск специфических осложнений при выполнении радикальных операций побуждает многих исследователей отдавать предпочтение щадящим методикам оперативных вмешательств [5, 30, 64, 90, 95, 138, 145].

Отметим, что при установленном клиническом диагнозе «узловой зоб» не всегда имеет место истинная опухоль, как, например, при зобной трансформации йоддефицитного генеза [35, 50, 61, 83, 99]. В ряде наблюдений консервативная терапия оказывается успешной. Тем не менее, наиболее частым способом лечения узловых образований щитовидной железы у детей остаётся хирургический. Однако, с учётом чрезвычайно важной роли тиреоидных гормонов для растущего организма ребёнка, вопрос об объёме оперативного вмешательства по-прежнему остаётся дискуссионным, а именно, каким образом возможно сочетать радикальность операции и максимальное сохранение здоровой ткани железы? Последнее обусловливает необходимость разработки методов ведения пациентов в послеоперационном периоде и профилактики рецидива заболевания с учётом морфологии удалённой ткани. Изложенное выше определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с узловой патологией щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и сроки оперативного лечения детей с узловыми поражениями щитовидной железы.

2. Определить показания к органосохраняющей операции в зависимости от клинической и морфологической картины зоба, выбрать оптимальный способ расширенной операции при доброкачественном нодуляр-ном процессе.

3. Оценить эффективность оперативного вмешательства и профилактических мероприятий на основе определения тиреоидного статуса в послеоперационном периоде.

4. Разработать основные принципы диспансеризации пациентов, перенёсших оперативное вмешательство по поводу узлового зоба.

Научная новизна. Определён оптимальный объём диагностических исследований и тактика лечения детей с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы в зависимости от клинической и морфологической картины. Усовершенствована методика визуализации возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз при операциях по поводу доброкачественных узловых образований щитовидной железы у детей. Впервые у детей использована интраоперационная ультразвуковая диагностика, позволяющая установить достоверность удаления визуально, пальпаторно и эхографически идентифицированных узлов. Разработаны принципы диспансеризации пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы.

Практическая значимость. Органосохраняющая хирургическая тактика при доброкачественных солитарных узлах щитовидной железы реализуется путём энуклеации узлов с частичной резекцией ткани щитовидной железы. Модификация методики визуализации возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз при установлении показаний к полному удалению щитовидной железы, субтотальной резекции или удалению доли щитовидной железы с перешейком у детей позволяет избежать повреждений указанных структур. Оптимизация дифференциального подхода к диагностике узлового зоба у детей сокращает сроки установления диагноза. Объём хирургического вмешательства определяется комплексом дои интраоперационных обследований (клинический осмотр, ультразвуковое исследование, тонкоигольная пункционная аспи-рационная биопсия, определение тиреоидного гормонального профиля, интрао-перационная эхолокация). Интраоперационный ультразвуковой контроль обеспечивает удаление всех эхолоцированных узлов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей с аденомами и солитарными коллоидными узлами щитовидной железы целесообразно выполнять экономные резекции с сохранением максимального количества здоровой ткани.

2. Показанием к тиреоидэктомии у детей является многоузловой зоб с поражением обеих долей щитовидной железы независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.

3. Оптимальным способом расширенной операции является гемиили тирео-идэктомия с идентификацией возвратных гортанных нервов и паращито-видных желёз.

4. Экономная резекция щитовидной железы обеспечивает состояние клинического и гормонального эутиреоза.

5. Рациональные профилактические мероприятия, которые включают назначение препаратов йода (после щадящих операций) или левотироксина (после расширенных вмешательств), позволяют уменьшить количество рецидивов узлообразования в 3.5 раза по прошествии не менее двух лет после операции.

ВЫВОДЫ.

1. Показанием к оперативному лечению является рост доброкачественного узлового образования щитовидной железы у детей (более чем на 5 мм в течение 6 месяцев). Консервативное лечение, включающее супрессивную гормональную терапию, и наблюдение возможно при отсутствии роста узла.

2. При аденомах и солитарных коллоидных узлах у детей целесообразно выполнять экономные резекции с сохранением максимального количества здоровой ткани. С о литарные аденомы щитовидной железы в детском возрасте не склонны к возникновению рецидивов после их удаления.

3. Расширение объёма операции (до тиреоидэктомии) показано детям с многоузловым зобом. Оптимальным способом расширенной операции является гемиили тиреоидэктомия с идентификацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз.

4. Экономная резекция щитовидной железы обеспечивает состояние клинического и гормонального эутиреоза в отдалённом катамнезе.

5. Регулярная и адекватная послеоперационная противорецидивная профилактика, осуществляемая под контролем детского хирурга и эндокринолога, уменьшает количество рецидивов в 3.5 раза.

6. Рецидив узлового зоба обусловлен характером повреждения ткани щитовидной железы (солитарное или многоузловое поражение), а также отсутствием рациональных профилактических мероприятий.

7. Дети с узловыми поражениями щитовидной железы, перенёсшие оперативное вмешательство, подлежат наблюдению педиатра-эндокринолога и детского хирурга с периодичностью осмотра 1 раз в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обнаружение у ребёнка узлового образования щитовидной железы, кроме обследования у педиатра-эндокринолога и детского хирурга, требует консультации онколога и выполнения тонкоигольной пункционной аспи-рационной биопсии.

2. При солитарных доброкачественных узлах выполняют энуклеацию образования с частичной резекцией железистой ткани или гемитиреоидэкто-мию с идентификацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз. Многоузловой зоб служит показанием к тиреоидэктомии или расширенной резекции щитовидной железы в зависимости от распространённости нодулярного процесса.

3. Достоверность удаления всех узловых образований щитовидной железы целесообразно контролировать с помощью интраоперационного ультразвукового исследования.

4. Развёрнутое морфологическое заключение по результатам планового гистологического исследования удалённых тканей определяет тактику ведения ребёнка на этапах диспансерного наблюдения.

5. Все дети, перенёсшие оперативное вмешательство на щитовидной железе, подлежат диспансерному контролю педиатром-эндокринологом. Особое внимание уделяют пациентам с фокальными (очаговыми) изменениями тиреоидной ткани, выявляемыми при УЗИ. Ультразвуковое исследование и определение тиреоидного гормонального профиля проводят не позднее, чем через 6 месяцев после операции и далее не реже 1 раза в год с учётом темпов роста узловых образований щитовидной железы.