Течение сенильного аортального стеноза у больных с ожирением

В настоящее время отмечается всеобщая тенденция к старению населения (Новик A.A. 2003). С увеличением средней продолжительности жизни в развитых странах неуклонно возрастает доля больных пожилого возраста.

Актуальность темы

определяет увеличение числа больных с сенильным аортальным стенозом, как самой частой причиной стенозироваиия аортального клапана (Шостак H.A. 2000, 2005; Егоров И. В. 1999, 2002) а также рост числа пациентов страдающих избыточной массой тела и ожирением (Гинзбург М.М. 2002; Беляков H.A. 2003; Благосклонная Я. В. 1998, 1999, 2001; Бутрова С. А. 1991, 1996,2001).

Дегенеративный аортальный клапанный стеноз широко распространен среди пожилых людей и занимает 3-е место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (Андропова О.В. 2005).

Актуальность проблемы аортального стеноза обусловлена широкой >¦ распространенностью заболевания, высокой смертностью пациентов с клиническими симптомами, значимостью ранних форм патологии, позднейобращаемостью пациентов за медицинской помощью: определенными трудностями в диагностике, а также тем, что такие широко используемые кардиологической практике препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ß—блокаторы и др., противопоказаны большинству больных аортальным стенозом и существенный положительный эффект связан лишь с хирургической коррекцией порока вне зависимости от возраста (Шостак H.A., с соавт. 2004).

В последнее время отмечено снижение частоты ревматического аортального порока, в структуре всех аортальных пороков с 96% в 1977;79 годах до 37% в 1995;1999 годах и увеличение частоты выявления сенильного 4.

АС с 11% в 1990;1994 годах до 30% в 1995;1999 годах. (Егоров И.В. 2000, 2001, 2002). Между тем в клинике все еще недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики сеиильного аортального стеноза и ревматического кальцинированного стеноза устья аорты (Кушаковский М.С. 1991).

Сенильный аортальный стеноз диагностируют у 3−9% лиц старше 65 лет. Независимо от степени тяжести аортальный стеноз приводит к повышенному риску возникновения инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и внезапной смерти. Клинические проявления аортального стеноза обычно развиваются при уменьшении площади аортального отверстия до 0,8−1,0 см. При появлении симптомов, таких как приступы стенокардии, обмороки и недостаточность кровообращения, продолжительность жизни большинства пациентов не превышает двух-пяти лет (Lindroos М. et al. 1994, Carabello В.А. 2000).

По последним данным (Н.Шостак. 2004) частота кальцинированного аортального стеноза у пожилых составляет 2—7%, а у людей старше 80 лет — 15—20%. При эхокардиографических исследованиях в общей популяции у 25% лиц старше 65 лет выявлено неравномерное утолщение створок АК без сопутствующего стеноза, названное аортальным склерозомв настоящее время его принято считать ранней формой заболевания.

Кальциноз аортального клапана связан с увеличением приблизительно на 50% риска развития нового инфаркта миокарда или инсульта, а следовательно и сердечно-сосудистой смертности даже при отсутствии гемодинамически значимого стенозирования аортального отверстия и обструкции выходного тракта левого желудочка (Otto С.М. 1997, 1999, Adler Y. 1998).

В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела (Bray G. 1998). С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца (Lean М., 1998, Bray G.A. 1998, Козупица Г. С. 2000, Беляков H.A. 2003, Овчинников А. Г. 2005). Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к средине следующего столетия все население экономически развитых стран будет страдать от ожирения (Egger G. 1997, Roland J.T. 1997, Flegal K.M. et al 1998).

Количество работ посвященных действию ожирения и избыточной массы тела на течение ишемической болезни сердца, гипертонической болезни достаточное. Вместе с тем работ посвященных теме влияния ожирения и избыточной массы тела на клиническое течение аортальных пороков, в доступной литературе нам не встретилось.

В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелияпри различных сердечно-сосудистых заболеваниях и их осложнениях. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки (Zeiher AM, et al. 1991, Аверков O.B., с соавт. 1991, Gibbons G.H. 1997, Selvvyn A.P. et al. 1997, Грацианский II.A. 1997, Балахонова T.B. 1998, Петрищев H.H. 2003). Известно, что пожилой возраст является фактором, приводящим к изменениям эндотелия сосудов (Соболева Г. Н. 1997, Алмазов В. А. 2001). Однако работ, посвященных исследованию эндотелиалыюй дисфункции в возрастном аспекте (пожилые и старые больные), в отечественной литературе практически нет.

Ожирение также сопровождается эндотелиалыюй дисфункцией, вносящей существенный вклад в развитие коронарного атеросклероза на ранней стадии (Steingberg И.О., et al. 1997). Известно, что дислипидемия приводит к окислительному стрессу, способствующему нарастанию эндотелиалыюй дисфункции, а у данной категории лиц отмечены нарушения липидного обмена (Андропова О.В. 2005). В связи с вышеизложенным большой интерес представляет оценка функции эндотелия у пациентов с сенильным аортальным стенозом и сопутствующим ожирением.

Практически у всех пациентов с сенильным аортальным стенозом развивается выраженная гипертрофия левого желудочка, однако, изучение различных видов геометрии левого желудочка при этой патологии по данным литературы не проводилось. Гипертрофия левого желудочка, является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, а также инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий и внезапной смерти (Мазур В.В. 1999, Мартынов А. И. 2000, Шляхто Е. В. 2002, 2003, Барсуков A.B. 2004). Суммарный мета-анализ крупных основных эпидемиологических исследований (всего 48 тыс. пациентов) выявил, что наличие гипертрофии левого желудочка сопровождается ростом сердечно-сосудистой смертности в 2,3 раза. (Барсуков A.B. 2004).

Цель исследования:

Оценить значимость влияния алиментарно-конституционального ожирения на клиническое течение сенильного аортального стеноза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения, сенильного аортального стеноза в зависимости от наличия ожирения.

2. Исследовать особенности гемодинамики у пациентов с сенильным аортальным стенозом и стенозом на фоне ожирения.

3. Изучить состояние липидного обмена у больных с сенильным аортальным стенозом и у больных с аортальным стенозом с сопутствующим ожирением.

4. Оценить особенности эхокардиографических показателей у пациентов с сенильным аортальным стенозом на фоне ожирения, характер ремоделирования левого желудочка у больных сенильным аортальным стенозом и стенозом с сопутствующим ожирением.

5. Изучить состояние эпдотелиальной функции у больных с сенильным аортальным стенозом и у больных с сенильным аортальным стенозом с сопутствующим ожирением.

Научная новизна исследования.

Впервые у больных с сенильным аортальным стенозом и сопутствующим алиментарно-конституциональным ожирением выполнено комплексное исследование показателей центральной гемодинамики, оценка состояния функции эндотелия, определение характера ремоделирования левого желудочка.

В процессе исследования впервые продемонстрировано влияние ожирения на степень артериальной гипертензии у больных сенильным аортальным стенозом, состояние липидного обмена, систолическую функцию левого желудочка, показатели характеризующие функцию эндотелия, что расширило существующие представления о патогенезе сенильного аортального стеноза у пациентов с ожирением. Построена прогностическая модель для прогнозирования функционального класса хронической сердечной недостаточности у пациентов с сенильным аортальным стенозом.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

По результатам работы объяснена целесообразность раннего выявления пациентов с сенильным аортальным стенозом, наличие которого существенно ухудшает прогноз и связано с увеличением риска развития нового инфаркта миокарда или инсульта, сердечно-сосудистой смертности, показана важность выделения пациентов с ожирением как имеющих более тяжелое клиническое течение и худший прогноз. Учитывая высокий риск развития сердечнососудистых осложнений, более тяжелое течение заболевания у пациентов с сенильным аортальным стенозом и сопутствующим алиментарно-конституциональным ожирением, в целях профилактики и при лечении таких пациентов, показана необходимость проведения мероприятий направленных на уменьшение избыточной массы тела и предупреждение её- дальнейшего накопления. Патогенетически обоснованны показания для назначения таким пациентам препаратов улучшающих функцию эндотелия и снижающих уровень фибриногена крови, например из группы статинов.

Апробация и публикация материалов исследования.

Результаты выполненных исследований доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург 2005) и на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение заболеваний и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста — жителей блокадного Ленинграда», посвященная 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Санкт-Петербург 2005).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

.

Материалы исследования изложены на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами, 5 рисунками, 7 диаграммами и 1 схемой. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, главы собственных исследований с обсуждением полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 222 источника (131 русскоязычных и 91 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с индексом массы тела от 30 до 34.9, течение сенильного аортального стеноза, характеризуется достоверно более высоким функциональным классом стенокардии и хронической сердечной недостаточности, в сравнении с пациентами с сенильным аортальным стенозом и нормальной массой тела.

2. Нарушения гемодинамики в группе пациентов с сенильным аортальным стенозом и ожирением имеют более выраженный характер, чем в группе без ожирения и проявляются тахикардией и развитием артериальной гипертензии.

3. В группе пациентов с сенильным аортальным стенозом и ожирением выявлен статистически значимый, по сравнению с группой с сенильным аортальным стенозом без ожирения, атерогенный сдвиг показателей липидного спектра плазмы крови: увеличение концентрации общего холестерина за счет липопротеидов низкой плотности.

4. Фракция выброса у пациентов с сенильным аортальным стенозом с сопутствующим ожирением достоверно ниже, чем у пациентов с без ожирения. Достоверных отличий между распределением по типам геометрии левого желудочка в группах пациентов с сенильным аортальным стенозом не выявлено.

5. Эндотелиальная дисфункция достоверно чаще верифицируется в группе пациентов с сенильным аортальным стенозом и ожирением по сравнению с больными сенильным аортальным стенозом с нормальной массой тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве простого и эффективного скринингового метода диагностики сенильного аортального стеноза среди лиц старше 65 лет, следует использовать своевременное эхокардиографическое исследование.

2. В комплексной терапии больных сенильным аортальным стенозом и сопутствующим ожирением, необходимо проведение мероприятий направленных на уменьшение избыточной массы тела и предупреждение её- дальнейшего накопления.

3. Для прогнозирования степени выраженности хронической сердечной недостаточности у пациентов с сенильным аортальным стенозом возможно использование прогностической модели.

Итоговое регрессионное уравнение выглядит следующим образом:

Ф.К. ХСН=1,6+0,117*КА — 0,051 *ЭЗВД+0,101 *ЩФ, где Ф.К. ХСН — функциональный класс ХСН.

КА — коэффициент атерогенности;

ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация, %.

ЩФ — уровень щелочной фосфатазы, ммоль/л.