Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной научной и практической гастроэнтерологии. Клинико-эпидемиологические исследования показали, что сохраняется высокий уровень заболеваемости, инвалиди-зации и опасных для жизни осложнений, обусловленных язвенной болезнью (Григорьев П.Я., 1987, Ткаченко Е. И. и соавт., 1995). Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения составляет от 6 до 10%. Широкое внедрение эндоскопических методов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволило добиться стабилизации количества пациентов, страдающих данной нозологической формы. К настоящему времени опубликовано достаточное количество работ, которые свидетельствуют об уменьшении количества рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хе-ликобактерной инфекции (Островский И.М., 1998, Burette А., 1994, Macri G., 1996, Tytgat G.N.J., 1995), при этом частота рецидивов снизилась до 0−4% (Atherton J.C., 1994, de Boer W.A., 1995, NoachL.A., 1994).

Наряду с этим очевидно, что одной из наиболее приоритетных задач в гастроэнтерологии продолжает оставаться научное обоснование и внедрение в практику оптимальных схем эрадикационной терапии с учётом региональных и возрастных особенностей пациентов. Вместе с тем стало ясно и то, что проведение эрадикационной терапии не остается безразличным для больного. В частности, её следствием является усугубление нарушений микробиоценоза кишечника, изменения которого в базальных условиях могут быть обнаружены (по данным НИИ питания РАМН) у 92% населения. В этих условиях использование в схемах эрадикации Helicobacter pylori (Н.р.) двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия неизбежно потенцирует их неблагоприятное воздействие на состояние микробиоценоза и обусловливает прогрессирование метаболических нарушений.

Современные международные рекомендации предусматривают терапию язвенной болезни и эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н.р., лекарственными средствами с преимущественным включением одного из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами. В то же время практическое использование подобных схем терапии является противоречивым, поскольку привело, с одной стороны, к уменьшению частоты обострений и рецидивов язвенной болезни и улучшению качества жизни больных, но с другой — к появлению резистентных штаммов Н.р. (Ивашкин В.Т. и соавт., 1999) и, соответственно, снижению эффективности базисной терапии. Поэтому формирование резистентности Н.р. к антибиотикам является неизбежным феноменом, а предотвратить ее практически сложно. Это в свою очередь стимулирует создание новых антибиотиков и разработку новых схем терапии. В этих условиях широкое использование антибактериальных средств в качестве основного варианта лечения Н. р-ассоциированных заболеваний приводит к развитию у большинства пациентов (свыше 50%) таких нежелательных побочных явлений, как желудочная диспепсия и нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Прослеживается прямая связь развития этих побочных эффектов даже в короткие сроки после начала эрадикационной терапии. Задачами эрадикационной терапии язвенной болезни являются не только уменьшение выраженности клинических проявлений и предотвращение развития рецидива заболевания, но и избежание неблагоприятных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжесть заболевания, хроническое течение, осложнения, необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту делают лечение язвенной болезни сложной проблемой, также актуальным остается применение различных схем эрадикации Н.р. для достижения и поддержания ремиссии заболевания. Таким образом, возникает необходимость совершенствования стандартных схем антихеликобактерной терапии и дополнение их препаратами, действие которых было бы направлено на предупреждение и/или нивелирование дисбиотических расстройств и мобилизацию метаболического потенциала нормальной микрофлоры кишечника.

Цель исследования.

Осуществить сравнительный анализ влияния различных схем эрадика-ционной терапии на состояние кишечного микробиоценоза и оценить эффективность некоторых новых пробиотических препаратов у больных язвенной болезнью молодого возраста.

Задачи исследования.

1. Провести клиническое и эндоскопическое обследование пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с оценкой инфицированности Helicobacter pylori при помощи уреазного теста и морфологического анализа до и после различных вариантов терапии.

2. Провести анализ клинической симптоматики заболевания и качества жизни, связанного со здоровьем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после лечения стандартными схемами терапии и аналогичной терапии с включением пробиотических препаратов.

3. Оценить влияние различных схем эрадикационной терапии на состояние микрофлоры кишечника, а также выяснить особенности микрофлоры кишечника при включении в схемы эрадикационной терапии пробиотических препаратов.

4. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной и толстой кишки и их динамику до и после различных вариантов терапии.

Научная новизна.

Впервые изучены изменения микробиоценоза кишечника при применении различных схем антихеликобактерной терапии, а также впервые осуществлена клиническая оценка эффективности некоторых новых пробиоти-ческих препаратов, позволяющих корригировать нарушения микробиоценоза кишечника и мобилизовать метаболический потенциал кишечной микрофлоры. Впервые, благодаря сравнительному анализу, оценено морфологическое состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной и толстой кишки на фоне различных схем эрадикационной терапии и показано снижение выраженности воспалительных и дистрофических изменений. В конечном итоге определены оптимальные схемы лечения больных язвенной болезнью при сочетанием применении антибактериальных и пробиотических препаратов. Эффективность предлагаемых подходов по улучшению результатов эрадикационной терапии язвенной болезнью доказывается исследованием качества жизни пациентов к моменту наступления клинической ремиссии заболевания.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют осуществлять выбор оптимальных схем эрадикационной терапии язвенной болезни. Доказана безопасность, целесообразность и возможность дополнения стандартных схем пробиотиче-скими препаратами, действие которых направлено на профилактику или устранение дисбиотических расстройств. Дополнение эрадикационной терапии пробиотическими препаратами позволяют обеспечивать профилактику нарушений микробиоценоза кишечника и повышать эффективность эрадикационной терапии язвенной болезни, активно улучшают морфологическое состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. В целом пробиотические препараты улучшают результаты лечения язвенной болезни и качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стандартная эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комбинации с пробиотическими препаратами отличается более высокой клинической эффективностью по устранению основных клинических симптомов, профилактике неблагоприятных эффектов и улучшению показателей общего качества жизни, связанного со здоровьем. Комбинация с пробиотическими препаратами позволяют более эффективно купировать воспалительные явления и нарушения микроциркуляции и ускорять скорость репарации в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов толстой кишки.

2. Антибактериальная терапия в составе стандартных схем эрадикации оказывает отрицательное воздействие на состояние представителей нормальной микрофлоры кишечника у больных язвенной болезнью, с чем можно связать развитие, некоторых неблагоприятных эффектов, в частности, тошноты и умеренно выраженной диареи. Включение пробиотических препаратов в стандартные схемы эрадикационной терапии позволяет избежать развития или усугубления дисбиотических расстройств кишечника.

3. По отношению к хеликобактерной инфекции у больных язвенной болезнью пробиотические препараты потенцируют эрадикационные эффекты антибактериальных препаратов и уменьшают количество пациентов с перси-стенцией Helicobacter pylori после основного курса лечения.

Апробация и публикации.

Основные положения работы обсуждались на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов им. С. П. Боткина (2005). Материалы исследования были доложены на 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-2005», III Санкт-Петебургской медицинской ассамблее «Врач-провизор-пациент» (2005), Научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. Актуальные вопросы клинического питания в практике врача» (2005), I Северо-Западной научной конференции «Пробиотики, пребиотики, симбиотики. Фундаментальные и клинические аспекты», 10-ой Юбилейной Северо-Западной научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора Е. С. Рысса.

Полученные результаты внедрены в лечебный, учебный и научно-исследовательский процессы на кафедрах госпитальной терапии и военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской медицинской академии имени И. И. Мечникова, гастроэнтерологического центра 442 Окружного военно-клинического госпиталя им. З. П. Соловьева.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

ВЫВОДЫ.

1. Стандартная эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комбинации с пробиотическими препаратами отличается более высокой клинической эффективностью по устранению основных клинических симптомов, профилактике неблагоприятных эффектов и улучшению показателей общего качества жизни, связанного со здоровьем. Неблагоприятные эффекты, связанные с пробиотическими препаратами, не обнаружены;

2. Антибактериальная терапия в составе стандартных схем эрадикации оказывает отрицательное воздействие на состояние представителей нормальной микрофлоры кишечника у больных язвенной болезнью, с чем, можно свя-. зать развитие некоторых неблагоприятных эффектов, в частности, тошноты и умеренно выраженнойдиареи;

3. Включение пробиотических препаратов в стандартные схемы эрадикационной терапии позволяет избежать развития или усугубления дисбиоти-ческих расстройств: кишечника. При этом «Вентральгин» обладает преимущественным положительным эффектом навосстановление бифидофлоры, а «Биофанк» — лактофлоры.

4. По отношению к хеликобактерной инфекции у больных язвенной болезнью пробиотические препараты потенцируют эрадикационные эффекты антибактериальных препаратов и уменьшают количество пациентов с перси-стенцией Helicobacter pylori после основного курса лечения.

5. Стандартные схемы терапии в комбинации с пробиотическими препаратами позволяют более эффективно купировать воспалительные явления и нарушения микроциркуляции и ускорять скорость репарации в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов тол-стойкишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для устранения риска неблагоприятных явления и профилактики дисбиоза кишечника, для повышения общей эффективности лечения язвенной болезни и неязвенной диспепсии, ассоциированных с Helicobacter pylori, в схемы эрадикационной терапии, как «тройной» терапии, так и «квадроте-рапии», а также в схемы «терапии спасения» с применением новых антибиотиков рекомендуется в обязательном порядке включать пробиотические препараты.

2. Препараты «Вентральгин» и «Биофанк» могут безопасно использоваться для улучшения состава кишечной микрофлоры в дозах по 2 капсулы 3 раза в день и по 2 капсулы 3−4 раза в день, соответственно, на протяжении 23 недель базисного лечения язвенной болезни или неязвенной диспепсии.

3. Если стандартная эрадикационная терапия больному проводилась ранее, а тем более, если она была недостаточно эффективной, перед выбором следующего режима терапии, в том числе с включением пробиотических препаратов, целесообразно осуществлять лабораторный контроль состояния кишечной микрофлоры.

4. Полученные результаты целесообразно использовать при преподавании соответствующих разделов гастроэнтерологии на терапевтических кафедрах медицинских ВУЗов.