Состояние зубочелюстной системы у детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Одной из актуальных задач системы здравоохранения является медицинская и социальная реабилитация детей — инвалидов.

Среди причин инвалидности с детства одно из первых мест принадлежит болезням нервной системы. До 20G2 года заболевания нервной системы занимали первое место среди причин инвалидности с детства. При этом среди заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности с детства, ведущее место занимают детские церебральные параличи (ДЦП), составляя 56% (Лильин Е.Т., 2G0G, Тактаров В. Г., 2000).

По данным Минздравсоцразвития России неврологическая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет постепенно увеличивается. Так, она возросла с 10.975 человек в 1990 году до 13.692 в 1994 году, в т. ч., заболеваемость ДЦП в 1993 году составила 222 человек на 100 тыс. населения по сравнению с 195 — в 1990 году (Корчагина В.В., 1995, Куренков А. Л., 1997).

Поражение головного мозга при церебральных параличах сопровождается различными нарушениями функций ЦНС При ДЦП, наряду с характерными двигательными нарушениями, отмечаются поражения высших корковых функций и органов чувств. Заболевание также может сопровождаться судорожными припадками (Семенова К. А. с соавт., 1991).

Подобный симптомокомплекс ведет к затруднению проведения комплексной реабилитации и социальной адаптациии данного контингента больных в общество.

Значительные успехи в медицинской реабилитации при заболеваниях нервной системы в детском возрасте, и, в частности при ДЦП, способствовали изменению течения заболеваний, высоким показателям восстановления нарушенных функций (ЛильинЕ.Т., Кузьмина Н. О., 1995,. 2000).

Однако широкий спектр вопросов по оказанию ортодонтической помощи этому контингенту больных до настоящего времени оставался недостаточно изученным.

В связи с этим возникает необходимость анализа возможностей оказания ортодонтической помощи детям, страдающим ДЦП, которая до сих пор не оказывается этим больным в необходимых объемах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать целесообразность создания основных элементов специализированной системы ортодонтической помощи больным, страдающим различными формами детского церебрального паралича.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту и распространенность зубочелюстных аномалий у детей, страдающих различными формами ДЦП.

2. Выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные основным заболеванием.

3. Определить показания к ортодонтическому лечению в условиях: — стоматологического кабинета при специализированном межрегиональном реабилитационном центре, стоматологической поликлинике, в зависимости от формы и тяжести основного заболевания и возраста. больного.

4. Разработать и обосновать программу ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей, страдающих различными формами ДЦП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучено состояние зубочелюстной системы в. период прикуса молочных зубов, в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов при гиперкинетической, спастической диплегии, атонически-астатической и гемиплегической формах ДЦП.

2. Проведено антропометрическое, миотонометрическое и телерентгенографическое изучение зубочелюстной системы у детей с сочетанием вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии и дистальной окклюзии, свойственных больным ДЦП.

3. Обоснована необходимость создания основных элементов системы специализированной ортодонтической помощи для детей, страдающих ДЦП в их комплексном лечении и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, будут способствовать совершенствованию не только диагностики нарушений зубочелюстной системы у детей с различными формами ДЦП, но и, что самое главное, правильному и рациональному выбору возможного способа исправления выявленных нарушений, а также для создания профилактических и лечебных программ оказания ортодонтической помощи.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами, на лекциях для студентов, клинических ординаторов и курсантов факультета усовершенствования врачей в МГМСУ.

Данная работа проведена под руководством чл.-корр. РАМН, проф. JLC. Персина и Главного детского реабилитолога Минздравсоцразвития России чл.-корр. РАН, проф. Е. Т. Лильина на базах ГУ Российского Реабилитационного Центра «Детство» Минздравсоцразвития России, кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и в детских домах № 9, 12, 18 г, Москвы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Характеристика состояния зубочелюстной системы у детей, страдающих различными формами ДЦП.

2. Обоснование специальных профилактических и лечебных мероприятий по снижению распространенности зубочелюстных аномалий у данного контингента больных.

3. Роль врача ортодонта в комплексном лечении и реабилитации детей с ДЦП.

Материалы диссертационного исследования, достаточно полно отражено в автореферате и в 2-х работах соискателя.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ (2000), ХХШ Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (Москва, 2002), УШ-м Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), УШ-м съезде профессионального общества ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2003) — ?Ш-м съезде союза педиатров России (Москва 2003) и на расширенном межкафедральном совещании на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ г. Москвы (протокол № 160 от 16 декабря 2004 года).

Научный руководитель — член-корреепогщент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семенович Персии.

Выводы:

1. У детей с различными формами ДЦП выявлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий (85,7+1,2% случаев): в период прикуса молочных зубов 76,3+2,3% случаев, в период смены зубов — 93,4+1,5% случаев и в период прикуса постоянных зубов — 91,1+2,0% случаев.

2. Выявленные в 33,2 + 2,6% случаев задержку сроков прорезывания молочных зубов и в 59,3 ± 3,0% случаев задержку сроков прорезывания постоянных зубов можно считать характерными для данного контингента больных.

3. Из аномалий окклюзии зубных рядов, которые были обнаружены в 74,6 + 1,8%, чаще всего встречались сочетание вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии (45,2+1,7% случаев) и дистальная окклюзия (50,0± 1,7%), что можно считать характерным для больных, страдающих ДЦП.

4. Для обследуемых всех групп характерным было увеличение степени выраженности сагиттальной резцовой дизокклюзии в период смены зубов по сравнению с периодом прикуса молочных зубов.

Во всех группах наблюдалось уменьшение размера вертикальной щели при резцовой дизокклюзии в период прикуса постоянных зубов по сравнению с периодом прикуса молочных зубов.

5. Антропометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов показало, что у детей с ДЦП во все периоды развития зубочелюстной системы наблюдалось значительное увеличение длины переднего отрезка верхнего зубного ряда. Выявленное сужение верхнего зубного ряда увеличивалось в период постоянного прикуса, что было связано с мезиальным смещением боковых групп зубов.

Глубина небного свода у детей с ДЦП превышает значения нормы равномерно, без выраженных колебаний по группам, что является характерным признаком для детей имеющих резцовую дизокюнозию.

6. При изучении телерентгенограмм головы выявлено укорочение тела и ветви нижней челюсти наблюдалось у обследованных всех групп, при этом наиболее существенное укорочение было у детей с гиперкинетической и атонически-астатической формами ДЦП.

Установлено уменьшение зубочелюстной высоты в переднем отделе верхней и нижней челюстей. Наибольшие изменения зубочелюстной высоты наблюдались при атонически-астатической форме ДЦП.

Во всех группах значение угла U1/NL было меньше среднего показателя нормы, что говорит о протрузии верхних резцов. Наибольшая протрузия верхних резцов и, соответственно изменение угла U1/NL, наблюдалась у больных со спастической диплегией и гиперкинетической формами заболевания.

У обследуемых со спастической диплегией и. гиперкинетической формами ДЦП, т. е. у больных с повышенным тонусом мышц челюстно-лицевой области наблюдается ретрузия нижних резцов и, соответственно, увеличение угла L1/ML. В тоже время у обследуемых с атонически-астатической формой заболевания, т. е. у больных со сниженным тонусом мышц челюстно-лицевой области выявлена протрузия нижних резцов и, соответственно уменьшение угла L1/ML.

7. Изучение тонуса жевательных мышц показало выраженные и неоднозначные отклонения от нормы во всех группах обследуемых.

При гиперкинетической, спастической диплегии и гемипаретической формах заболевания как у детей в возрасте 7-ми, так и 12-ти лет отмечается повышенный тонус жевательных мышц в фазе относительного физиологического покоя нижней челюсти, что указывает на их чрезмерное и постоянное напряжение. Сохранение повышенного тонуса в фазе относительного физиологического покоя нижней челюсти у детей в период прикуса постоянных зубов говорит об отсутствии или недостаточном совершенствовании функции расслабления мышц в процессе формирования зубочелюстной системы.

При гиперкинетической форме ДЦП выявлено также значительное повышение тонуса сокращенных мышц до 91,6 М в 7 лет и104М-в12 лет. Помимо этого, тонус сокращенных мышц у детей этой группы был достоверно больше, чем в других группах (р<0,01).

У больных атонически-астатической формой заболевания в отличие от обследуемых других групп наблюдалось снижение тонуса жевательных мышц как в фазе относительного физиологического покоя (54,6±5,1 М в 7 лет и 51,2±2,0 М в 12 лет), так и в фазе их сокращения (62Д±4,9 М и 59,6±1,9М). Помимо этого тонус расслабленных и сокращенных мышц был ниже у детей 12-ти лет по сравнению с данными, полученными у 7-ми летних детей этой группы, что объясняется нарушением кровоснабжения и развитием атрофии мышц при данной форме заболевания.

Для всех обследуемых характерно значительное уменьшение разности показателей тонуса сокращенных и расслабленных мышц и соответственно коэффициента контракции, что свидетельствует о сниженной способности нервно-мышечного аппарата к возбудимости и проводимости и является следствием поражения моторных зон коры при ДЦП. Показатели разности контрактильного и пластического тонусов мышц у 7-ми летних детей были больше, чем у 12-летних, что указывает на снижение сократительной способности жевательных мышц с возрастом.

8. В ходе нашего обследования установлено, что всего 4% детей в период прикуса молочных зубов, 7% - в период смены зубов и 9% - в период прикуса постоянных зубов когда-либо посещали врача-ортодонта. При этом даже детям, имеющим выраженные зубочешостные аномалии, не проводилось ортодонтическое лечение, в связи с тем, что большинству ортодонтов неизвестна специфика оказания ортодонтической помощи больным ДЦП.

Практические рекомендации.

1. Выявленные у данного контингента больных зубочелюстные аномалии в виде задержки прорезывания молочных и постоянных зубов, сужения и удлинения зубных рядов, сочетания вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии, дистальной окклюзии и нарушения всех функций зубочелюстной системы можно считать характерными патогномоничными проявлениями ДЦП в челюстно-лицевой области. Предупреждение и исправление перечисленных зубочелюстных аномалий должно являться частью медицинской и социальной реабилитации больных ДЦП.

2. При постановке диагноза ДЦП ребенок должен быть обследован врачом-ортодонтом специализированного регионального лечебного или реабилитационного Центра и поставлен на диспансерный учет как в Центре, так и в детской стоматологической поликлинике по месту жительства, месту нахождения дома ребенка или интернатного учреждения.

При обследовании таких детей ортодонт Центра проводит беседу с родителями и воспитателями о причинах возникновения зубочелюстных аномалий, характерных для данного контингента больных и мерах по их предупреждению и устранению. Всех детей, у которых обнаружены вредные привычки в виде сосания пальцев, губ, щек, предметов, языка, следует направлять к психоневрологу Центра.

Врач-ортодонт специализированного Центра должен координировать деятельность ортодонтов детских стоматологических поликлиник. 3. Учитывая изменение тонуса мышц челюстно-лицевой области и нарушения функций зубочелюстной системы, характерных для всех форм ДЦП, врач ортодонт совместно с логопедом и методистом ЛФК разрабатывает каждому больному, в зависимости от характера нарушений, курс специальной лечебной гимнастики.

Для выбора метода лечения у больных ДЦП нужно проводить тщательное изучение состояния мышц челюстно-лицевой области для чего отделения функциональной диагностики специализированных Центров следует оснастить соответствующей аппаратурой (электромиограф, миотонометр), либо приспособить уже имеющуюся. С целью проведения соответствующего исследования, необходима специализация врачей отделений функциональной диагностики на кафедрах ортодонтии.

4. Все дети страдающие ДЦП, в том числе и те, у кого отсутствуют зубочелюстные аномалии, должны состоять на диспансерном учете у ортодонта до второго этапа формирования постоянного прикуса.

5. У пациентов, имеющих сочетание вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии предлагается проводить одномоментное измерение, как во рту, так и на моделях, вертикальной и сагиттальной щели при помощи специальной линейки с ценой деления в 1 мм, расположенным по двум взаимоперпендикулярным направлениям.