Теоретические аспекты гидрореабилитации при нарушениях осанки у детей 6-7 лет

Этиопатогенез и клиническая картина нарушений осанки у детей 6−7 лет

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза нарушений осанки у детей привлекают пристальное внимание исследователей, что обусловлено широким распространением и проблемами в коррекции данной патологии.

Среди наиболее важных причин формирования нарушений осанки у ребенка выделяют следующие:

• — анатомо-конституциональные особенности строения позвоночника;
• — нарушения зрения;
• — нарушения со стороны носоглотки и слуха;
• — частые инфекционные заболевания;
• — отсутствие систематического воспитания навыка правильной осанки и регулярной физической тренировки (недостаточную двигательную активность);
• — слабо развитую мышечную систему, особенно гипотонию мышц спины и брюшного пресса;
• — неудовлетворительное питание;
• — столы и парты, несоответствующие росту школьника;
• — кровать с мягкой сеткой.

Кроме того, в качестве причинных факторов выделяютнедостаточнуюсформированность физиологической кривизны позвоночника, различие длины ног, перекос таза (Никифорова Е.К. и др., 1963; AlstrueVidal A., 1988).

Немаловажное значение в развитии отклонений со стороны позвоночника имеет состояние здоровья родителей, условия течения беременности и родов, то есть комплекс неонатальных и перинатальных факторов. Так, М. А. Григорьев (1996), выделивший 28 факторов перинатальной патологии доказал, что увеличение количества факторов прямо пропорционально влияет на частоту развития дефектов позвоночника вообще и нарушения осанки, в частности.

Врожденные нарушения осанки у детей могут быть связаны с внутриутробным нарушением формирования позвоночника (образованием дополнительных позвонков или их клиновидной деформацией), миотоническим синдромом, дисплазией соединительной ткани и др. Родовые травмы также могут приводить к нарушению осанки у детей — например, подвывих I шейного позвонка, кривошея.

Однако, нарушения формирования позвоночного столба у детей могут возникнуть и постанатально — из этого исходит, в частности, остеопатическая гипотеза развития нарушений осанки. Ее сторонники считают, что у ребенка по некоторым причинам происходит несимметричный рост позвонков, что приводит к их клиновидной деформации. Однако, противоречие заключается в том, что не у всех больных с врожденными или приобретенными клиновидными деформациями в дальнейшем развивается нарушение осанки или сколиоз.

Ряд авторов полагают, что к нарушению осанки может привести функциональная асимметрия, вызванная неравномерным развитием мышц, приводящая к относительной дискоординации движений у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, что, безусловно, влияет на электрическую активность мышц вообще и паравертебральных, в частности, являясь одной из причин развития дефектов позвоночника. Асимметрия мышц выявляется методом электромиографии, причем даже у детей с нормальной осанкой (Никитюк Б.А., 1989; McCarrollJ.R. etal., 1995). То есть, в этом случае можно говорить о наличии скрытой формы нарушения осанки с возможным ее переходом в явную форму. Однако, в современной литературе отсутствуют убедительные доказательства того, что эта асимметрия является не причиной, а именно следствием деформаций скелета.

Генетическая теория развития деформаций осанки гласит, что для их формирование происходит под влиянием генетически обусловленных нарушений развития нервной трубки в эмбриогенезе. Кроме того, отмечается роль некоторых метаболических расстройств — например, нарушения обмена глюкозамингликанов.

Как известно, решающим фактором в формировании правильной осанки является освоение навыков поддержания вертикального положения тела и ходьба. В этой связи следует указать на очевидность этиологической роли нарушения этапности развития постуральных тонических рефлексов головного мозга. Естественный онтогенез моторики человека обусловлен незавершенностью к моменту рождения миелинизации проводящих путей, степень которой убывает от ствола к коре. Двигательное развитие здорового ребенка в наиболее общем виде характеризуется последовательным вытеснением примитивных шейных и вестибулярных тонических рефлексов ствола, обеспечивающих внутриутробную позу и оптимальное прохождение плода по родовым путям, среднемозговыми установочными рефлексами, определяющими нормальное положение тела или его элементов в пространстве и относительно друг друга. Последние служат основой для формирования антигравитационных стриопаллидарныхсинергий сидения, вставания и стояния. Лишь с началом функционирования пирамидной системы появляется возможность изолированного перемещения сегментов туловища и конечностей. Каждый очередной переход к вышележащему уровню построения движений почти всегда сопровождается подавлением определенной части моторики предыдущего уровня. Если этот процесс по каким-то причинам нарушается, возникает конфликт между рефлексами различной филогенетической давности, порождающий аномальные и нередко асимметричные мышечно-тонические установки, формирующие весьма типичные деформации скелета растущего организма.

Изучая нарушения осанки у детей при так называемой «функциональной» патологии опорно-двигательного аппарата, V. Janda (1978) одним из первых обратил внимание на сопутствующие им легкую неврологическую симптоматику, определяемую им как «микроспастичность» и плохой моторный стереотип. Движения этих больных были неловкими и некоординированными. Автор пришел к выводу, что данные пациенты в детстве имели диснейроонтогенетические расстройства. Он описал несколько характерных для таких пациентов синдромов. Верхний перекрестный синдром характеризуется дисбалансом между следующими мышечными группами:

Укорочение верхней часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и лестничные мышцы, с одной стороны; и расслабление нижней части трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца — с другой;

Укорочение большая и малая грудные мышцы, с одной стороны, и расслабление межлопаточной мускулатуры — с другой;

Укорочение глубокие сгибатели шеи (m. longuscolli, m. longuscapitis, m. omochyoideus, m. thireochyoideus) — с одной стороны, и расслабление ее разгибателей (шейный отдел m. erectorspinae, верхней части трапециевидной мышцы) — с другой;

При этом шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза и шейного лордоза.

В случае нижнего перекрестного синдрома речь идет о дисбалансе следующих парных мышечных групп:

расслабление большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра (подвздошно-поясничная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра);

расслабление мышц живота и укорочение поясничной части выпрямителя позвоночника;

расслабление абдукторов и наружных ротаторов бедра и укорочение аддукторов и внутренних ротаторов бедра.

Больной имеет тенденцию к поясничному или пояснично-крестцовому гиперлордозу, выбуханию живота и вялым ягодичным мышцам.

Описанные V. Janda синдромы нарушения осанки К. Б. Петров дополняет следующими собственными наблюдениями. Если процесс формирования цепных разгибательных (установочных) рефлексов запаздывает или носит суррогатный характер, мышцы шеи и верхней части туловища длительное время остаются слабыми. Отсутствие своевременных условий для установки головы в правильное физиологическое положение (плоскость ротовой полости при этом должна быть параллельна линии горизонта) способствует формированию грудного гиперкифоза («круглая спина») и «крыловидных лопаток», которые характерны только для нарушений осанки в детском возрасте (рис. 1).

Рис. 1. Cиндром крыловидных лопаток у ребёнка, как следствие «конфликта» между стволовыми тоническими и среднемозговыми установочными рефлексами

Невозможность адекватно удерживать верхнюю часть туловища в вертикальном положении вследствие умеренного лабиринтного гипертонуса подвздошно-поясничных мышц приводит к поясничному гиполордозу («плоская поясница»). Если тонус мышц, окружающих тазобедренные суставы, долгое время остается повышенным за счет влияния вестибулярного тонического рефлекса, при формировании навыка ходьбы развивается порочная компенсация в виде избыточных движений в туловищном суставе («виляющая походка»). В этом случае переносная фаза шага совершается не за счет сгибания бедра в тазобедренном суставе, а путем контрлатеральной ротации всего таза и краниального смещения (приподнимания) соответствующей его половины. Как правило, «плоская поясница» и «виляющая походка» устойчиво сочетаются друг с другом и могут быть выделены в виде отдельного синдрома.

Вышеописанные неврологические расстройства, с одной стороны, способны оказывать влияние на формирование физиологических изгибов позвоночника в детском возрасте, с другой — служат преморбидным фоном, усугубляющим ослабление постуральной мускулатуры при возрастных и дисгормональных (например, в результате беременности или климакса) нарушениях у взрослых.

Кроме того, по мнению педиатров, среди причин, которые могут привести к нарушениям осанки, существенное место отводится неадекватному мышечному тонусу, нередко возникающему при дезадаптивном состоянии психики. При исследовании детей с начальной стадией нарушения осанки М. В. Киселева (1994) установила высокий уровень личностной тревожности, что отражает наличие длительно существующих застойных очагов внутреннего эмоционального напряжения.

Особую группу детей с нарушениями осанки представляют юные спортсмены, у которых в зависимости от вида спорта и стажа занятий развиваются искривления позвоночника. Нарушения осанки у детей, занимающихся боксом, могут возникнуть как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Поза, принимаемая гребцом, фехтовальщиком, стрелком, преобладание нагрузки па толчковую ногу у прыгунов, нападающую руку у волейболистов, развитие чрезмерной гибкости у занимающихся художественной гимнастикой являются факторами, способствующими возникновению различных нарушений осанки.

Также приобретенные нарушения осанки у детей могут формироваться вследствие рахита, туберкулеза, полиомиелита, переломов позвоночника, остеомиелита, вальгусной деформации стопы, плоскостопия, остеохондропатии, деформирующих рубцов на спине, укорочения одной конечности и др.

Довольно часто дети, страдающие близорукостью, астигматизмом, косоглазием или тугоухостью, вынужденно принимают неправильную позу во время работы, чтобы компенсировать дефект зрительного или слухового восприятия.

Предрасполагающими моментами для формирования нарушений осанки у детей служат и слабое физическое развитие, неправильный режим, гипотрофия или ожирение, соматическая ослабленность ребенка, недостаток поступления в организм микроэлементов и витаминов.

В 1962 г. была принята классификация типов нарушения осанки у детей с учетом изменений во фронтальной или сагиттальной плоскостях, которая часто используется и сегодня. Согласно данной классификации выделяют следующие типы нарушения осанки:

• 1. Нарушение осанки во фронтальной плоскости.
• 2. Нарушение осанки в сагиттальной плоскости:
  • — сутулая спина;
  • — круглая спина;
  • — кругловогнутая спина;
  • — плоская спина;
  • — плосковогнутая спина.

Клиническая картина нарушений осанки различается в зависимости от плоскости искривления.

Нарушения осанки во фронтальной плоскости (сколиотическая осанка) Клинически сколиотическая осанка проявляются нарушением симметричности спины: разными уровнями надплечий, неодинаковыми треугольниками талии, перекосом плечевого и тазового пояса, отклонением позвоночника в сторону. Очень важно на ранних стадиях выявлять все асимметрии, так как это может быть предвестником развития сколиоза.

Нарушения осанки в сагиттальной плоскости Нарушения осанки в сагиттальной плоскости заключаются в усилении или сглаженности нормальных изгибов позвоночника.

Сутулость — нарушение осанки, в основе которой лежит увеличение грудного кифоза (изгиб позвоночника вперёд) с одновременным уменьшением поясничного лордоза (изгиб позвоночника назад). Для компенсации отклонения проекции общего центра масс кзади дети стоят и ходят на слегка согнутых ногах. Угол наклона таза уменьшен и это тоже способствует сгибательной установке бедра относительно средней линии тела. Надплечья приподняты. Плечевые суставы приведены. Сутулость часто сочетается с крыловидными лопатками, когда нижние углы или внутренние края лопаток отстают от грудной стенки. Живот выступает.

Круглая спина — нарушение осанки, связанное со значительным увеличением грудного кифоза. Голова наклонена вперед, надплечья приподняты, плечевые суставы приведены, грудь западает, руки свисают чуть впереди туловища. Круглая спина часто сочетается с крыловидными лопатками. Живот выступает.

При круглой спине связки и мышцы спины растянуты, а грудные мышцы укорочены. При круглой спине растянутые слабые связки и мышцы спины не обеспечивают максимального разгибания позвоночника, что уменьшает глубину вдоха и дыхательную экскурсию грудной клетки. Укороченные мышцы брюшной стенки плохо растягиваются и затрудняют экскурсию диафрагмы, а это, в свою очередь, снижает ЖЕЛ. Неполноценная экскурсия грудной клетки и связанное с этим поверхностное дыхание приводят к уменьшению присасывающей силы грудной клетки и затрудняют работу сердца.

В связи с неблагоприятным воздействием круглой спины на функциональное состояние внутренних органов необходимо как можно раньше начать борьбу с этим дефектом осанки, используя как профилактические средства, так и физические упражнения. Запущенные формы круглой спины могут приобрестиустойчивый характер и весьма трудно поддаются исправлению.

Кругловогнутая спина — нарушение осанки, состоящее в увеличении всех физиологических изгибов позвоночника. Ноги слегка согнуты или в положении легкого переразгибания в коленях. Живот выступает, либо даже свисает. Надплечья приподняты, плечевые суставы приведены, голова бывает выдвинута вперед от средней линии тела. Кругловогнутая спина часто сочетается с крыловидными лопатками.

Плоская спина — нарушение осанки, характеризующееся уменьшением всех изгибов позвоночника, в первую очередь — поясничного лордоза и уменьшением угла наклона таза. Грудная клетка смещена вперед. Нижняя часть живота выстоит. Лопатки часто крыловидны. Это нарушение осанки отрицательно сказывается на состоянии центральной нервной системы при беге, прыжках и других резких перемещениях, вызывая ее сотрясение и микротравматизацию.

Плосковогнутая спина — нарушение осанки, состоящее в уменьшении грудного кифоза при нормальном или увеличенном поясничном лордозе. Шейный лордоз часто тоже уплощен. Таз смещен кзади. Ноги могут быть слегка согнуты или переразогнуты в коленях. Часто сочетается с крыловидными лопатками. Подобная клиническая картина характерна и для гиперлордоза — увеличения поясничного прогиба.

Основные виды нарушений осанки в саггитальной плоскости представлены на рисунке 2.

Рис. 2 Виды нарушений осанки в саггитальной плоскости

Примечание: а — сколиотическая осанка, б — круглая спина, в — нарушение осанки по типу кругловогнутой спины, г — нарушение осанки по типу плоской спины, д — нарушение осанки по типу плосковогнутой спины.

Нарушения осанки в горизонтальной плоскости В горизонтальной плоскости патологическая осанка оценивается по развороту плечевого, тазового пояса или общей скрученности туловища. Нередко эти нарушения приводят к выраженному внешнему дефекту.

Главным признаком нарушения осанки является внешний вид стоящего ребенка. При сутуловатости голова наклонена вперед, плечи также подаются вперед, лопатки выступают, ягодицы уплощены. У детей с кифотической осанкой отмечается наклон головы вперед, опущение плеч, западение грудной клетки, «крыловидные» лопатки, полусогнутые в коленях ноги, уплощение ягодиц, слабый тонус мышц всего туловища. Кифолордотическое нарушение осанки у детей (кругло-вогнутая спина) характеризуется наклоном головы и верхнего плечевого пояса вперед, выпячиванием и свисанием живота (нередко висцероптозом вследствие слабости мышц брюшного пресса), большим углом наклона таза, максимальным разгибанием или переразгибанием ног в коленях. У детей с плоской спиной уменьшен наклон таза, грудная клетка смещена кпереди, выступают «крыловидные лопатки», живот отвисает. Нарушение осанки у детей по типу плоско-вогнутой спины сопровождается узостью грудной клетки, увеличением угла наклона таза, выпячиванием живота и ягодиц.

При асимметричной осанке у детей отмечается дугообразная деформация позвоночника с вершиной, обращенной влево или вправо; наклон головы в сторону; разноуровневое положение плеч, лопаток, сосков.

Следует отметить, что, помимо деформаций спины, нарушения осанки у детей в немалой степени способствуют изменению функционирования легких, сердца, органов пищеварения. Так, впалая плоская грудь и сутулая спина ограничивают полную экскурсию грудной клетки, делают дыхание поверхностным, что обусловливает кислородную недостаточность и снижение уровня обмена веществ. Дети с нарушениями осанки вялы, апатичны, страдают плохой памятью, анемией, подвержены заболеваемости ОРЗ, бронхитом, пневмонией, предрасположены к туберкулезу.

Вследствие чрезмерного прогиба в поясничном отделе позвоночника развивается слабость мышц брюшного пресса и, как следствие, опущение желудка и кишечника, запоры. Дети с нарушениями осанки различного типа могут предъявлять жалобы на боли в спине, быстрое утомление, головные боли, ухудшение зрения. Нарушения осанки у детей со временем могут приводить к развитию дегенеративных изменений позвоночника (остеохондроза), деформаций грудной клетки, межпозвоночных грыж, сколиоза, деформирующего остеоартроза.

Таким образом, при изучении наиболее типичных нарушений осанки следует признать очевидной этиологическую роль легких и умеренно выраженных диснейроэмбриологических расстройств, влекущих за собой недоразвитие вестибулярного аппарата, а также других причин, лежащих в основе задержки развития или извращения установочных рефлексов в первом полугодии жизни. Кроме того, важную роль могут играть врожденные патологии позвонков, санитарно-гигиенические условия, различные заболевания (рахит, туберкулез и др.), занятия спортом и т. д. В итоге, можно резюмировать, что нарушения осанки полиэтиологичны и, очевидно, характеризуются различным патогенезом — в зависимости от ведущей причины. Клиническая картина нарушения осанки зависит от плоскости деформации. Однако, помимо деформации спины и нарушения мышечного тонуса, нарушения осанки влекут за собой нарушения функционирования внутренних органов, а также могут предрасполагать к развитию ряда заболеваний.