Острые отравления опиоидами: эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

О значительном числе острых отравлений наркотическими средствами говорят данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований [79, 93, 127, 198, 256, 275, 288]. Рост случаев острых отравлений наркотическими средствами, как правило, сопряжен с ростом распространенности наркомании в популяции [97, 110]. Это определяет необходимость скрупулезного изучения динамики, тендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией.

И в зарубежных источниках [256, 386], и в отечественной научной литературе проблему острых отравлений наркотическими средствами в основном ассоциируют с отравлениями опиоидами [8, 9, 112, 189, 205]. К настоящему моменту в литературе накоплено достаточно много данных о высокой смертности среди потребителей опиоидов [83, 162, 252, 279]. Однако комплексный анализ данных по острым отравлениям наркотическими средствами и распространенности наркоманий проводился в единичных случаях [210].

Несмотря на высокую актуальность вопроса острых отравлений инъекционными наркотиками для России, до последнего времени отсутствовал мониторинг заболеваемости и смертности от передозировок, что, в свою очередь, не позволяло адекватно оценивать масштабы существующей проблемы [94, 210].

В научных изданиях имеется значительное число публикаций, посвященных лечению больных с острыми отравлениями опиоидами [9, 79, 99, 114, 119, 129, 138, 165, 207, 204, 302, 303]. Тем не менее до настоящего времени не было представлено научно обоснованного комплекса лечебных мероприятий для больных данного профиля на догоспитальном и стационарном этапах, а также программ комплексного лечения осложнений при отравлениях опиоидами в токсикогенную и соматогенную фазу отравления.

В соответствии с вышеизложенным особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к анализу данных по распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами (прежде всего опиоидами) со смертельным и несмертельным исходом в крупных промышленных регионах, а также научное обоснование программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами. Такой подход даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки более эффективных методов оказания медицинской помощи при острых отравлениях опиоидами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать комплексную научно обоснованную программу медицинской помощи больным с отравлениями опиоидами на основе изучения клинико-эпидемиологических данных в крупном промышленном регионе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВНИЯ.

1. Разработать методику и провести комплексную оценку распространенности наркомании и острых отравлений опиоидами на основе базовых показателей, используемых в мониторинге наркологической ситуации в крупном промышленном регионе России.

2. Проанализировать данные о смертности в связи с острым отравлением опиоидами и на их основе рассчитать и оценить социальный и экономический ущерб обществу.

3. Изучить особенности поведения, связанного с риском возникновения отравлений опиоидами, среди потребителей инъекционных наркотиков и провести оценку распространенности острых отравлений в данной среде.

4. Выявить наличие связей между показателями первичной и общей заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и смертности от острых отравлений опиоидами.

5. Разработать комплексную научно обоснованную программу медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В исследовании впервые:

— проведено изучение целого спектра медицинских статистических данных за продолжительный период времени (10−20 лет) для всестороннего и всеобъемлющего анализа масштабов наркомании и наиболее тяжелого последствия злоупотребления наркотическими средствами, отравлений ими;

— проведен углубленный научный анализ смертности от отравления опиоидами за двадцатилетний период, произведены расчет и оценка уровня социальных и экономических потерь вследствие преждевременной гибели лиц трудоспособного возраста за десятилетний период;

— изучены особенности поведения потребителей инъекционных наркотиков в отношении риска развития острого отравления опиоидами, их знания и навыки по оказанию взаимопомощи при передозировках опиоидами;

— изучены связи между заболеваемостью наркоманией (первичной и общей), распространенностью острых отравлений опиоидамрт по данным различных ведомств, смертностью от острых отравлений опиоидами и другими статистическими показателями;

— изучены типовые характеристики больных с острыми отравлениями опиоидами, проанализированы особенности клинической картины отравлений данного вида;

— разработана комплексная научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами, которая включает три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанная методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в субъекте Федерации, включающая использование прямых и косвенных медицинских показателей, представляет собой рабочий инструмент, позволяющий получать, дополнять, сопоставлять информацию о распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами на региональном уровне.

В результате проведенной работы в Региональном центре мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других видов зависимостей создана база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической, токсикологической службы, службы скорой медицинской помощи, бюро судебно-медицинской экспертизы, областного мониторинга бытовых отравлений. База данных используется для анализа показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями наркотическими средствами, вызовов СМИ по поводу отравлений наркотическими средствами, госпитализаций в токсикологические центры по данной проблеме, смертности в связи с отравлениями наркотическими средствамирезультаты анализа показателей медицинского мониторинга наркологической ситуации в регионе широко используются различными органами государственного управления.

Полученные данные о социальном и экономическом ущербе в связи с преждевременной смертностью лиц трудоспособного возраста используются для мотивации региональной власти на финансирование программ профилактики распространения злоупотребления наркотическими средствами в регионе.

Современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки ситуации с наркоманией, острыми отравлениями наркотическими средствами в других регионах страны, а также для решения задач профилактики наркомании и отравлений наркотическими средствами;

Результаты исследования особенностей поведения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в отношении риска развития острого отравления опиоидами используются для расширения взаимодействия с неправительственными организациями с целью проведения совместных исследований и реализации программ профилактики острых отравлений среди активных ПИН.

Разработанная комплексная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами позволяет оптимизировать лечебный процесс на всех этапах оказания помощи и при наиболее частых вариантах осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предлагается региональная методика мониторинга распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами, в основе которой лежит углубленный клинико-эпидемиологический анализ.

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга, свидетельствуют о высоком уровне распространенности как наркомании, так и острых отравлений наркотическими средствами в крупном * «. /I • промышленном центре Российской Федерации. Наиболее высокие показатели выявлены у мужчин в возрасте 18−39 лет. Основная форма наркомании — опийная. Основной наркотик, приводящий к острым отравлениям, — героин.

3. Углубленный анализ смертности от отравлений опиоидами показал, что значительную долю умерших составляют лица трудоспособного возраста, в связи с чем обществу был нанесен значительный социальный и экономический ущерб.

4. Корреляционный анализ выявил высокий уровень взаимосвязи между большей частью статистических компонентов, включенных в программу мониторинга распространенности наркомании и острого отравления наркотическими средствами.

5. Разработанная комплексная научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами дает возможность оптимизировать все звенья лечебного процесса на разных этапах оказания помощи и определить тактику оказания такой помощи в рамках предложенных алгоритмов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные в результате работы материалы явились научным обоснованием и методической основой разработки и внедрения системы комплексной профилактики острых отравлений наркотическими средствами. Разработаны и утверждены 14 методических рекомендаций для врачей. Материалы диссертации легли в основу создания Регионального центра мониторинга проблем, связанных с распространением наркомании, алкоголизма и других зависимостей. По материалам работы подготовлено пять заявок на патенты. К настоящему времени получено два патента (Патент на промышленный образец № 66 913 от 16.06.2008 г. «Набор страниц методических рекомендаций «Управление ситуацией, связанной со злоупотреблением психоактивными веществами» «, Патент на промышленный образец № 67 841 от 16.09.2008 г. «Набор страниц методических рекомендаций «Профилактика заболеваний, связанных с зависимостью» «) и два уведомления о поступлении и регистрации заявки (№ 2 009 121 807 от 08.06.2009 г. «Способ оценки тяжести больных с отравлениями опиоидами» и № 2 009 130 822 от 12.08.2009 г. «Способ оценки тяжести острых отравлений опиоидами»). Методические разработки стали основой для внедрения результатов диссертационной работы автора в деятельность наркологической и токсикологической службы Свердловской, Тюменской и Челябинской областей, Пермского края, Ханты-Мансийского автономного округа. Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии, токсикологии, скорой медицинской. помощи Уральской государственной медицинской академиикафедре психиатрии Пермской государственной медицинской академиикурсе реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины Ханты-Мансийской государственной медицинской академиикафедре патологической физиологии Омской государственной медицинской академиикурсе наркологии кафедры детской и подростковой психиатрии Уральской медицинской академии дополнительного образования г. Челябинскакафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии Иркутского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург, 18−21 сентября 2002 г.- Международной научной конференции «Профилактика наркомании: российский и международный опыт», Екатеринбург, 24−25 сентября 2004 г.- Межрегиональной научно-практической конференции «Стратегия государственного реагирования на наркоситуацию в условиях субъекта Российской Федерации», Уфа, 25 августа 2005 г.-" 'Российской научной конференции «Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений», Екатеринбург, 15−16 сентября 2005 г.- Всероссийской научно-практической конференции «Демографический кризис как угроза региональному развитию России: пути преодоления», Москва, 12−13 июня 2006 г.- International Europeans Conference «Moving Forward Together», 6−7 September 2006, Turku, FinlandНаучно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России», Москва, май 2007 г.- Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика зависимостей в образовательной среде», Казань, 25−26 сентября 2008 г.- Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий», Екатеринбург, 25−26 сентября 2008 г.- 3-м съезде токсикологов России, Москва, 2−5 декабря 2008 г.- Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 4−5 марта 2008 г.- XIII International Scientific Conference.

Family Health in the XXI Century", Hurghada-Perm, 1−9 May, 2009 г.- i.

I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва, 24−27 ноября 2009 г.- Научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития, Москва, 5−7 октября 2010 г.

По теме исследования опубликовано 80 научных работ, из них 14 монографий, 22 статьи опубликованы в научных журналах, рекомендуемых ВАК, и 17 приравненных к ним научных публикаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 287 страницах текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 388 источников (из них 261 — отечественных и 127 — иностранных авторов), включает 90 таблиц, 22 рисунка.

255 ВЫВОДЫ.

1. Разработана методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Углубленный комплексный анализ динамики учтенной первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что с 1988 по 2007 гг. сменилось четыре четко очерченных периода: «Период относительного благополучия» (1988;1993 гг.), «Период роста первичной заболеваемости наркоманией» (1994;2000 гг.), «Период позитивных ожиданий» (2001;2004 гг.), «Вторая волна наркомании» (2005;2007 гг.). За двадцать лет первичная заболеваемость наркоманией выросла в 39 раз. Обнаружен высокий уровень заболеваемости острым отравлением опиоидами (19,0 на 100 тыс. населения в среднем). Каждое десятое отравление в быту вызывалось опиоидами. Больные с острым отравлением опиоидами были представлены преимущественно мужчинами в возрасте 18−39 лет. Выявлен более высокий риск острых отравлений у лиц со стажем употребления опиоидов до трех лет. Основными причинами отравления явились: сочетание опиоидов с алкоголем и другими психоактивными веществами, срыв после спонтанной ремиссии и рецидив после лечения. Доля суицидальных отравлений опиоидами незначительна.

2. Установлено, что за двадцатилетний период по причине смертельных отравлений наркотическими средствами Свердловская область потеряла 0,1% своего населения. В пиковые годы (2000, 2004;2005 гг.) показатель смертности превышал 14,0 на 100 тыс. населения. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотическими средствами в области выросла в 67 раз. Более чем в 90% случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами. Случаи смерти у лиц трудоспособного возраста в среднем составляли 98,3%. Социальный ущерб, обусловленный общим числом недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста по причине преждевременной смертности от отравлений наркотическими средствами, за период с 1998 по 2007 гг. составил 137 314 человеко-лет, экономический ущерб составил 9 млрд. 173 млн руб.

3. Проведенное исследование выявило особенности поведения, связанные с риском острого отравления наркотическими веществами в среде активных потребителей инъекционных наркотиков: продолжительный стаж употребления наркотических средств (9,2±0,7 лет), употребление опиоидов внутривенно, низкий уровень охвата лечением (никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8% ПИН, под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере находится 8,2% ПИН), наличие в течение болезни случаев острых отравлений и передозировок (73%), высокая частота повторных отравлений. В среде ПИН выявлено наличие осведомленности о* доврачебной первичной помощи. Бригады СМП при передозировках потребители инъекционных наркотиков вызывают редко.

4. Установлена тесная связь между первичной заболеваемостью наркоманией и следующими показателями: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (г=0,855 при р<0,01) — числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (г=0,586 при р<0,05) — числом госпитализаций в токсикологические центры Свердловской области (г=0,786 при р<0,01) — смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,849 при р<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,623 при р<0,01). Показатели общей заболеваемости наркоманией имеют достоверно высокий уровень взаимосвязи со смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01), а также с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01). Были выявлены высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от. острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

5. В процессе проведения клинического исследования была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

6. На первом, догоспитальном, этапе помощь больному оказывает бригада скорой медицинской помощи. Комплекс лечебных мероприятий включает мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей, ингаляционной терапии кислородом, антидотную терапию налоксона гидрохлоридом. При отсутствии налоксона гидрохлорида в арсенале бригады СМП для восстановления дыхания, после обеспечения проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. У пациентов с тяжелой формой отравления и при развитии осложнений, после восстановления проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи, больные переводятся на ИВЛ. Осуществляется лечение выявленных осложнений. Производится транспортировка больного в стационар в неотложномпорядке.

7. Второй этап программы, стационарный, начинается с момента госпитализации больного в токсикологическое отделение либо отделение общей реанимации районной больницы. Объем лечебных мероприятий зависит от степени тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий проводится углубленная дифференциальная диагностика, выявление осложнений. К основным осложнениям отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости — 12,7%, отек легких (4,4%), пневмония (10,8%), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5%), синдром позиционного сдавления (4,1%). Кроме неотложной помощи в связи с острым отравлением опиоидами рекомендуется назначать специфические компоненты терапии в отношении конкретных осложнений. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений.

8. Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Реализуется в условиях токсикологического отделения. Основной целью является профилактика повторных отравлений наркотическими средствами, а также выработка мотивации больного на обращение за наркологической помощью. Средством профилактики служит консультативная помощь, осуществляемая лечащим врачом, врачом-психиатром, психиатром-наркологом, консультантом. Задачей консультирования является установление доверительного контакта с пациентом, определение психического и наркологического статуса, принятие решения о дальнейшем маршруте пациента (направление в наркологическое учреждение, направление в реабилитационные центры, информирование о работе групп самои взаимопомощи — AN).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Наркотические средства группы опия приобретаются потребителями в основном на нелегальном рынке, который в Свердловской области за последние сорок лет характеризовался последовательной сменой опиоидов для медицинского применения (морфин, омнопон, промедол) в 70-х гг. XX в. на опиоиды, изготавливаемые в домашних условиях из маковой соломки и опия-сырца (в 1980;е гг.), с последующим переходом на героин (с 1996 г.). В последнее время в связи с высокой ценой героина потребители инъекционных наркотиков активно ищут более дешевую альтернативу. Так, в г. Екатеринбурге растет число потребителей дезоморфина, кустарно изготовляемого из медицинских препаратов в домашних условиях.

Изменения на нелегальном рынке наркотиков негативно сказались и на распространенности его потребления. Анализ данных первичной заболеваемости наркоманией в Свердловской области показал, что изначально низкий уровень распространения первичной заболеваемости наркоманией к середине 1990;х гг. XX века превысил среднероссийские показатели, и стал расти в последующем опережающими темпами. Проанализировав динамические изменения первичной заболеваемости наркоманией, мы пришли к заключению, что на наркосцене Свердловской области за двадцать лет сменилось 4 четко очерченных периода. Первый период (с 1988 по 1993 гг.) -«Период относительного благополучия». Он характеризовался сравнительно низким уровнем показателей первичной заболеваемости и был в три раза ниже среднероссийского. Второй период (1994;2000 гг.) — «Период драматического роста первичной заболеваемости наркоманией». В это время наш регион из относительно благополучного и «непроблемного» уже в 1995 г. превысил уровень среднероссийских показателей, а к 2000 г. показатель стал больше исходного в 55 раз, при этом превысив среднероссийский более чем на 50%. Для третьего периода (2001;2004 гг.) наиболее подходящее название — «Период позитивных ожиданий». Ситуация, которая вчера еще казалась катастрофической, вдруг стала довольно быстро нормализовываться. За это время уровень первичной заболеваемости снизился с критического до значений, характерных для самого начала второго периода. Однако, к большому сожалению, с 2005 г. начался четвертый период — «Период второй волны наркомании». Тенденции первичной заболеваемости наркоманией вновь изменились в негативную сторону. В целом за двадцать лет в Свердловской области было выявлено около 23 тысяч новых случаев наркомании (из них 47% была зарегистрирована в областном центре). Динамика новых случаев наркомании имела определенные тендерные особенности. Нами была отмечена тенденция к увеличению доли женщин в общем числе первичных больных. Уровень заболеваемости среди женщин в регионе был выше среднероссийского в среднем на 36% (в она превышала среднероссийский уровень в 2,4 раза).

Высокий удельный вес больных из областного центра, более высокий уровень первичной заболеваемости в нем (в том числе в женской популяции) подтверждают уже неоднократно выдвигаемый исследователями тезис о том, что наркомания — это болезнь больших городов — мегаполисов. Развитая наркологическая служба областного центра также способствует большему выявлению первичных больных наркоманией. Однако следует указать и на тот факт, что Екатеринбург за все время наблюдения ни разу не был в первой тройке областных лидеров по уровню первичной заболеваемости. Наивысшие уровни первичной заболеваемости в основном выявляются в небольших городах. Этот феномен можно объяснить тем, что наибольший уровень наркомании встречается в основном в тех городках, где функционируют весьма прибыльные производства (изготовление титана, алюминия, меди), и, соответственно, высока заработная плата большинства жителей, которые работают на данных градообразующих предприятиях.

Нами были выявлены и возрастные особенности первичной заболеваемости наркоманией. Так основная поражаемая возрастная группа в Свердловской области — это возраст с 18 до 39 лет (92,1% от всех первичных больных наркоманией). Наивысший уровень первичной заболеваемости выявлен среди подростков (средний многолетний показатель — 67,0+18,6 на 100 тыс. подросткового населения), при этом в пиковые годы (1999 г.) он достигал 228,0 на 100 тыс. подросткового населения (в Екатеринбурге в 1996 г. — 545,0) и был значительно выше, чем в среднем по России. Можно также отметить, что ситуация среди подростков в значительной мере определяет тенденции общей заболеваемости наркоманией в популяции. За исследуемый период было выявлено 140 детей с наркоманией. Тем самым в процессе исследования нами подтвержден и второй известный тезис: наркомания — это болезнь молодых. В целом за 20 лет первичная заболеваемость наркоманией в Свердловской области выросла в 39 раз и составила в 2007 г. 54,9 на 100 тыс. населения, что в 2,6 раза выше, чем в среднем по стране.

В Свердловской области ежегодно под диспансерным наблюдением с диагнозом наркомания находилось около 6 тыс. человек (из них 40% проживали в г. Екатеринбурге). Общая заболеваемость наркоманией в области за 20 лет выросла в 69 раз и составила в 2007 г. 242,0 на 100 тыс. населения.

Подавляющее большинство больных наркоманией имеют зависимость от опиоидов. Следовательно, можно говорить, что в практической деятельности врачи наркологи имеют дело в основном с моноформой наркомании — опийной наркоманией.

Таким образом в процессе исследования был выявлен выраженный рост первичной и общей заболеваемости наркоманией в Свердловской области, превышающий среднероссийские показатели. За двадцать лет регион из «благополучного» с точки зрения распространенности наркомании, перешел в разряд «проблемных». Динамика первичной наркомании характеризовалась сменой четырех четко очерченных периодов, представленных двумя «волнами» выраженного роста показателя. На конец исследования фиксировался пик второй волны наркомании. Больные наркоманией представлены главным образом молодыми мужчинами в возрасте от 18 до 39 лет. Характерной чертой распространения наркомании в области является высокий уровень первичной заболеваемости наркомании среди подростков и тенденция к увеличению удельного веса женщин среди больных наркоманией. Данный факт свидетельствует в пользу негативного прогноза развития наркоманической ситуации в регионе.

На фоне роста заболеваемости наркоманией растет и число случаев острого отравления опиоидами. Так, по данным областного мониторинга, за десять лет (с 1998 по 2007 гг.) в Свердловской области зафиксировано 8 632 таких случая. Только в 2000 г. было отмечено около двух тысяч отравлений опиоидами. Высок их удельный вес в общем числе отравлений — ежегодно каждое десятое отравление в быту было связано с наркотическими средствами. Удельный вес мужчин составлял в среднем 87,0%. В 86,5% случаев больные с острыми отравлениями наркотиками были в возрасте 18−35 лет. В течение исследуемого периода в Свердловской области зарегистрировано 673 случая отравления опиоидами у подростков и 143 случая — у детей. За десять лет было зафиксировано 544 случая отравления с суицидальной целью, что составило в среднем 6,3% от всех отравлений опиоидами. Наибольшее число суицидальных отравлений было отмечено в период второй волны наркомании в области.

По данным службы скорой медицинской помощи (СМП) г. Екатеринбурга, за 15 лет (1993;2007 гг.) было обслужено 22,6 тыс. вызовов скорой помощи по поводу острого отравления наркотическими средствами. За это время их число увеличилось в 1,6 раза. Наиболее значительный прирост показателя регистрировался в 1998 и 2004 гг. В среднем каждый третий вызов СМП по поводу отравления был связан с наркотическими средствами. Отравления фиксировались во всех административных районах города, но показатель числа вызовов на 100 тыс. населения был выше в районе, где наиболее развита инфраструктура, а также в районах с наличием транспортных узлов (вокзалов) и протяженных промышленных зон. Бригады СМП обслуживали преимущественно пациентов мужского пола в возрасте 18−35 лет.

Анализируя половозрастную структуру лиц, получивших лечение по поводу острого отравления опиоидами на догоспитальном этапе, мы пришли к выводу, что женщины максимально представлены среди подростковой возрастной группы. Это, по-видимому связано с меньшей социальной поведенческой дифференцировкой среди данной специфической возрастной группы. Девушки в этом возрасте более склонны к групповым формам поведения, риску и маргинализации. Данная сентенция подтверждается тенденциями снижения удельного веса женщин среди более старших исследуемых лиц, т.к. с возрастом социальная женская доминанта (образование семьи, рождение детей и т. д.) вымывает женщин из среды потребителей наркотиков.

Удельный вес суицидальных отравлений опиоидами был незначительным и составлял в среднем 0,2% от всех случаев. В целом, суицидальные намерения при отравлениях опиоидами не являются определяющим этиологическим фактором. Число летальных случаев до прибытия бригады СМП за 15 лет составило 1 233 (93,3%), в присутствии бригады СМП — 88 случаев (6,7%). Погибали преимущественно мужчины (89%). Следовательно, одним из основных факторов выживаемости больных при острых отравлениях опиоидами служит своевременный вызов скорой помощи. За исследуемый период службой СМП было госпитализировано 10,3 тыс. пациентов. Удельный вес госпитализаций от всех вызовов в среднем составил 45,6%. Таким образом, число отказов больных от госпитализаций превышало 50%. Не смотря на то, что диагноз острого отравления опиоидами является весьма серьезным и требует обязательной госпитализации пациентов в специализированный стационар (токсикологическое отделение) или реанимационное отделение (при отсутствии на территории токсикологического отделения), уровень госпитализации остается недостаточным, не превышая в среднем 45%. По нашему мнению этот факт является отражением реально существующей картины. Пришедшие в сознание пациенты активно отказываются от госпитализации и охотно ставят свои подписи в картах вызова СМП. Их действия, прежде всего, определяются желанием сохранить свою конфиденциальность, чтобы никто из близких не узнал о наркотизации, чтобы «не поставили на учет» у нарколога и т. д. С другой стороны, официально оформленный отказ пациента от госпитализации позволяет бригаде СМП уйти от «лишних хлопот» по госпитализации данного пациента. Таким образом, проблема отказа от госпитализации больных с острыми отравлениями опиоидами стоит очень остро, что повышает риск смертности среди изучаемого контингента в следствие повторной супрессии дыхания после окончания действия введенного бригадой СМП налоксона.

В структуре токсикологической службы Свердловской области до последнего времени в пяти муниципальных образованиях функционировало шесть токсикологических центров. За период с 1995 по 2007 гг. в них было госпитализировано 7 850 больных с острыми отравлениями опиоидами, что составляет более 10% от всего населения типичного уральского города. Из них 82% пришлось на токсикологические центры г. Екатеринбурга (6 286). В областном центре доля данного вида отравлений, в общем их числе, составляла в среднем от 13 до 15%, однако в отдельные годы (1998;2000 гг.) практически каждое третье отравление было связано с опиоидами. Следовательно, проблема острых отравлений данного вида для Свердловской области остается весьма актуальной.

Свердловский областной центр по лечению острых отравлений (далееЦентр) организован в 1988 г. Это был первый в России опыт по организации отделения такого профиля в наркологической больнице. В период с 1993 по 2007 гг. в Центре было пролечено 2 476 больных с острым отравлением опиоидами, что составило в среднем 12,2% от всех больных с отравлениями. Средний возраст пациентов токсикологического центра составил 26,7±0,3 лет. Отмечается четко выраженная тенденция к увеличению среднего возраста поступающих пациентов — за восемь последних лет он увеличился на 5,5 лет. Данное обстоятельство, по-видимому, следует трактовать с двух позиций. Во-первых, нарастает масса потребителей опиоидов с длительным стажем. Вовторых, в процесс наркотизации все активнее вовлекаются лица более старших возрастных групп. Больные в возрасте 18−35 лет составляли 86,8% от всех пациентов. Удельный вес мужчин приближался к 85%.

В Свердловский областной центр по лечению острых отравлений главным образом госпитализировались жители областного центра. Данное обстоятельство объясняется тем, что острое отравление опиоидами требует экстренной госпитализации. В связи с этим больные преимущественно госпитализируются в реанимационные отделения тех муниципальных больниц, где произошло отравление. Факты госпитализации больных из других городов и районов Свердловской области в основном связаны с осложненными случаями, требующими специализированной помощи, чаще уже не в токсикогенную фазу отравления, а в соматогенную. Это случаи транспортировки больных из районных больниц силами «Медицины катастроф», либо собственной бригадой Центра.

Опиоиды в качестве причины отравления были выявлены у 99% пациентов, из них у 96% обнаружен героин.

Данные медицинской документации демонстрируют нам исключительно картину индивидуального типа употребления опиоидов. Однако самоотчеты больных свидетельствуют часто об обратной тенденции — наркотизация чаще носит групповой (чаще всего 2−3 человека). Однако при появлении бригады СМП «сотоварищи» чаще всего прячутся, не особо афишируя свою связь с отравившимся. Эта ситуация чаще всего и находит свое отражение в медицинской документации. Однако не следует забывать, что индивидуальное употребление опиоидов также имеет место. И эта ситуация является крайне опасной с точки зрения возможности развития острого отравления. Для более точного выяснения всех обстоятельств, требуется специальное тематическое исследование.

Данные нашего исследования показывают, что повторные госпитализации больных по поводу острого отравления опиоидами приближаются к 10%.

Следовательно они не носят казуистический характер, а являются довольно распространенным явлением.

В период с 1990 по 2007 гг. в Свердловской области в целом было выявлено 33 985 ВИЧ-инфицированных лиц. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составляла 92,9 на 100 тыс. населения, что в три раза выше, чем с среднем по России. Удельный вес потребителей инъекционных наркотиков составил в среднем 63,3%. В течение исследуемого периода в области от передозировки наркотиками погибло 619 ВИЧ-инфицированных (в среднем 1,7±0,4 на 100 тыс. населения в год). Каждый третий больной с острым отравлением наркотическими средствами имел положительный ВИЧ-статус. Необходимо также отметить, что девять из десяти больных острыми отравлениями опиоидами страдают гепатитом С.

По данным Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, за 20 лет (1988;2007 гг.) в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1% своего населения, а в областном центре потери превысили 0,2% населения. Ежегодно в области в среднем регистрировалось около 250 смертельных отравлений данного вида. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотиками в Свердловской области выросла в 67 раз. Более чем в 90% случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами, главным образом героином.

С 1998 по 2007 гг. наблюдалось превалирование случаев смерти у лиц трудоспособного возраста (98,3%). В среднем ежегодно погибало около 400 мужчин и до 50 женщин. Общее количество недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста среди лиц обоих полов по причине смертности от отравлений составило 137 313,9 человеко-лет (социальный ущерб). В течение 1998;2007 гг. количество недоданного валового регионального продукта (ВРП) из-за преждевременной смерти от отравлений наркотическими средствами увеличилось в 13 раз, приблизившись к 2 млрд руб. в год. В целом за десять лет экономический ущерб от отравлений наркотическими средствами составил 9 млрд. 173 млн руб.

С целью уточнения данных о распространенности острых отравлений опиоидами среди активных потребителей инъекционных наркотиков нами было проведено исследование 338 ПИН в г. Екатеринбурге. В качестве инструмента исследования использовалась анонимная анкета. Мужчины и женщины были представлены соотношением 2:1. Средний возраст респондентов составил 29,2±0,4, и превышает таковой в группах ПИН, обращающихся за медицинской помощью. В исследовании участвовали представители всех административных районов г. Екатеринбурга, что позволяет говорить о высокой степени достоверности полученных результатов. Уровень образования респондентов является достаточно высоким, т.к. только 20% потребителей инъекционных наркотиков не имеют среднего образования, а у каждого десятого респондента — высшее и незаконченное высшее образование. Среди лиц, участвующих в исследовании профессию имеют более 80% респондентов (у половины респондентов это рабочая профессия). Тем не менее, у каждого шестого исследуемого имеется специальность, связанная с высшим образованием (экономист, менеджер, психолог, социолог, товаровед). Полученные респондентами профессии были востребованы ими в 70% случаях. Структура трудовой деятельности на момент обследования в целом совпадает с полученными специальностями. Однако наблюдается снижения удельного веса занятости в сегменте профессий, требующих высшего образования. При этом доля служащих была несколько выше, чем в структуре базового профессионального образования (32,6% против 18,3%). У половины опрошенных на момент исследования были дети. В подавляющем большинстве каких-либо проблем в связи с наличием детей респонденты не испытывают. В исследуемой группе выявлен высокий уровень судимых (58,3%). Обращает на себя внимание весьма внушительный стаж употребления наркотических средств у лиц исследуемой группы: средяя продолжительность и медиана приближаются к 10 годам. При этом максимальный срок потребления достигал.

20 лет. Лишь у четверти ПИН стаж наркотизации не превышал 5 лет. Опиоиды употребляют 76,3% всех респондентов, четверть респондентов употребляет психостимуляторы. Отмечались также единичные случаи употребления марихуаны. Следовательно основным видом употребляемого наркотика среди респондентов являются опиоиды. 70% респондентов, обращавшихся ранее за медицинской помощью, проходили лечение в частных и государственных клиниках. Каждый шестой респондент имел опыт реабилитации в религиозном центре. В единичных случаях зарегистрировано обращение в Фонд «Город без наркотиков». Выявлено также небольшое число респондентов, которые обращались во все вышеперечисленные учреждения и организации. Подавляющее число респондентов (91,8%) никогда не состояли под диспансерным наблюдением в наркологической службе. Наиболее популярными ответами на вопрос о причинах отказа от лечения в прошлом являются убеждение респондентов в своей способности контролировать наркотизацию, отсутствие понимания в необходимости лечения и желания лечиться (50,7%). Каждый пятый респондент уповает на самолечение в домашних условиях. Обращает на себя внимание тот факт, что только 20% респондентов выдвигают в качестве причины — отсутствие возможностей лечиться, в частности, финансовую несостоятельность. В единичных случаях объяснением служит лишение свободы и надежда, что бросит самостоятельно. Проблемы по здоровью респондентами осознаются через известие о положительном ВИЧ-статусе, положительных результатах на гемоконтактные гепатиты, а также назначением по этому поводу специфической терапии. Острое отравление опиоидами испытывают подавляющее число потребителей наркотических средств — в течение жизни острые отравления переносят около % потребителей наркотиков, в течение года передозировку наркотиков переносит каждый третий наркоман, в течение месяца — каждый десятый. Высокий уровень распространенности острых отравлений опиоидами также подтверждают свидетельства ПИН в отношении передозировок у других лиц (более ¾ за всю жизнь, и каждый пятый — за последний месяц). Тем не менее в самоотчетах респондентов отмечается, что в последнее время смертельных передозировок стало встречаться меньше, что они объясняют низким качеством героина с одной стороны, и появлением доступа к налоксону (в городе действует проект по обеспечению ПИН ампулами с налоксоном) с другой стороны. Более чем 80% случаев острые отравления носят характер повторных эпизодов. Наибольший удельный вес (более половины всех отравлений) приходится на 2−3 кратные эпизоды отравления. Следовательно острые отравления опиоидами являются постоянными спутниками потребителей наркотиков. Полученные нами данные в целом согласуются с данными международных исследований [265, 275, 309, 340, 345, 357, 380]. Удельный вес острых отравлений в числе ПИН ближе всего к данным скандинавского исследования [357]. Данные по оказанию взаимопомощи показывают, что определенные знания и навыки в среде ПИН имеют место. Однако высокий удельный вес отсутствия оказания какой бы то ни было помощи (40,7%) указывает на необходимость проведения в среде ПИН специальных тренингов по оказанию помощи при передозировках. В процессе исследования было выявлено, что несмотря на высокую актуальность острых отравлений в среде ПИН имеется достаточно низкая мотивация на изменение своего поведения в отношении снижения риска передозировки наркотиков.

Изучение полученных данных в этой специфической тематической группе весьма дополнила наши представления о реальной ситуации с острыми отравлениями и дало возможность выйти на комплекс конкретных предложений по их профилактике.

Проведенный корреляционный анализ исследуемых эпидемиологических показателей в Свердловской области показал достоверно высокий уровень взаимосвязи между первичной заболеваемостью наркоманией и целым рядом других показателей: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (г=0,855 при р<0,01), числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (г=0,586 при р<0,05) — числом госпитализаций в токсикологические центры.

Свердловской области (г=0,786 при р<0,01) — числом госпитализаций лиц с отравлениями наркотиками в токсикологические центры Екатеринбурга (г=0,754 при р<0,01) — смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,849 при р<0,01) — заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,623 при р<0,01). Общая заболеваемости наркоманией в области имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: смертностью от острого отравления наркотическими средствами (г=0,817 при р<0,01) — заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,913 при р<0,01) — кумулятивным числом ВИЧ-инфицированных лиц (г=0,839 при р<0,01) — смертностью ВИЧ-инфицированных лиц от передозировки наркотиками (г=-0,749 при р<0,05). Были выявлены достоверно высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г=0,741 при р<0,01).

Таким образом нами было получено научное обоснование тесной взаимосвязи роста случаев острых отравлений опиоидами с ростом распространенности наркомании в регионе. Это, в свою очередь, наглядно демонстрирует, что для изучения такого явления как острые отравления опиоидами необходимо скрупулезно изучать особенности динамики, тендерных и возрастных характеристик первичной и общей заболеваемости наркоманией. Таким образом была доказана научная ценность необходимости комплексного анализа данных как по острым отравлениям наркотическими средствами, так и по заболеваемости наркоманией. Важно и то, что в результате исследования был научно подтвержден тезис об отравлениях опиоидами в крупном промышленном регионе России как монофакторной патологии.

Подводя итог эпидемиологической части работы, необходимо заключить, что в результате проведенного исследования в крупном промышленном регионе осуществлен многолетний мониторинг заболеваемости и смертности от отравлений опиоидами. Это позволило нам адекватно оценить масштабы существующий проблемы.

Однако ограничиться изучением лишь эпидемиологических сторон проблемы не целесообразно. Негативные тенденции в заболеваемости и смертности среди больных с острыми отравлениями опиоидами требуют более глубокого изучения клинических и терапевтических аспектов.

Под нашим наблюдением находилось 613 пациентов. Случаи отравления чаще встречались среди мужчин (86,8%), что соответствует и ситуации в группе первичных больных наркоманией. При этом 95% мужчин и 100% женщин были в возрасте от 15 до 39 лет. Данный возрастной диапазон также соответствует основному возрастному распределению среди первичных больных наркоманией. Эти данные дают нам возможность сделать достаточно простой вывод, что чем больше молодых людей заболевает наркоманией, тем больше встречается случаев острого отравления наркотиками. Среди изучаемого контингента почти в 40% случаев (38,5%) был выявлен весьма непродолжительный (не >1 года) стаж употребления опиоидов. У лиц с большим стажем наркотизации частота встречаемости острых отравлений прогрессивно снижалась (от 23% со стажем потребления 1−2 года до 15% -при стаже злоупотребления от 3 до 5 лет). Наименьший удельный вес отравлений (6,7%) встречался в группе больных со стажем потребления опиоидов более 5 лет. Данный факт можно трактовать с двух позиций. Первое рассуждение соотносится с, представленными ранее российскими исследователями, данными о высокой степени контроля наркотизации у наркоманов с большим «опытом». Однако полученные нами научные сведения о высокой смертности среди потребителей опиоидов, позволяют нам предложить и другое объяснение этому факту: не так многочисленна группа «опытных потребителей», чтобы среди ее представителей отмечались многочисленные случаи отравлений.

Нами было выявлено, что суицидальные отравления опиоидами имеют весьма небольшое распространение, не достигающее 4% (3,8%) от всех причин. Таким образом, практически все отравления опиоидами носят случайный «незапрограмированный» характер, а не являются «волевым актом» наркомана. И миф о «золотом уколе» (преднамеренный прием большой дозы героина с суицидальной целью), скорее всего, относится к фольклору наркоманов, нежели к реальной действительности. К настоящему же положению вещей больше всего относится ситуация острого отравления опиоидами после реального или вынужденного воздержания от наркотика (срыв после спонтанной ремиссии, возобновление наркотизации после освобождения из мест лишения свободы или рецидив после проведенного лечения). Данная причина встречалась почти в 40% случаев отравлений. Каждое третье отравление опиоидами было спровоцировано совместным приемом опиоидов с алкоголем или другими психоактивными веществами (32,5%). Нами отмечен относительно высокий уровень отравлений опиоидами у начинающих потребителей наркотиков (13%), что можно объяснить желанием молодых людей, с одной стороны, скрыть свои «опыты» с наркотиками от «чужих глаз», а с другой — сэкономить, т.к. наркотизация в группе предполагает дополнительные расходы. Каждое десятое отравление опиоидами было вызвано употреблением героина высокой степени чистоты. Этот феномен связан в основном с тем, что периодически уличной торговлей героина стали заниматься оптовые торговцы наркотиками, которые заинтересованы в быстрой реализации своего «товара», вследствие чего расфасовывают в розничную упаковку весьма чистую фракцию героина. Анализ этиологических факторов отравления опиоидами раскрывает еще одну важную сторону изучаемого процесса. Так, если обратиться к выявлению основной причины острого отравления этанолом, то мы увидим, что это, главным образом, прием больших или сверхбольших доз алкоголя с целью повышения эйфорического эффекта (для опьянения). В случае же с опиоидами, прием больших доз наркотика для усиления наркотического эффекта в качестве причины острого отравления фигурирует в единичных случаях (3,2%). Объяснений этому можно привести несколько. Во-первых прием больших доз опиоидов часто сдерживается чисто экономическими факторами («не хватает денег на большую дозу»). Во-вторых, в условиях сформированной высокой толерантности к наркотику само понятие «высокой дозы» может полностью дезактуализироваться (по признанию одной из пациенток: «Не существует такой дозы героина от которой бы я умерла. Я пробовала»). Нельзя также отрицать и то, что у потребителей наркотика отсутствует столь ярко выраженный у больных алкоголизмом «синдром жадности» к средству, вызывающему зависимость.

Основным наркотическим средством, вызывающим острое отравление в 97,5% является героин. Практически все исследуемые больные (98,6%) принимали его внутривенным способом.

Выше мы описывали одну из классификаций отравлением опиоидами [162]. Существуют и другие отечественные классификации оценки тяжести больных с отравлениями опиоидами [79, 166]. В данной работе мы использовали классификацию Ю. Н. Остапенко и К. К. Ильяшенко [162].

Авторами выделены следующие группы больных в соответствии со степенью тяжести: легкая степень, средняя степень, тяжелая и крайне тяжелая.

Алгоритм оказания помощи больным с отравлениями опиоидами широко известен и включает следующий комплекс мероприятий [160, 162, 165, 249, 256, 302, 303]:

1. Оценка дыхания и кровообращения.

2. Обеспечение адекватности вентиляции легких (туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация).

3. Установление венозного доступа.

4. Специфическая антидотная терапия.

5. Искусственная вентиляция легких.

6. Инотропная поддержка.

По мнению большинства авторов восстановление проходимости дыхательных путей является первым этапом комплекса интенсивной терапии больного с отравлением опиоидами.

Но если вопросы восстановления дыхательных путей и ингаляции кислорода не вызывают каких-либо вопросов, то вопрос о дозе вводимого специфического антидота — налоксона гидрохлорида, несмотря на более 50 летний опыт клинического применения, до последнего времени не решен однозначно и не имеет единой точки зрения.

Чаще всего налоксона гидрохлорид вводится на догоспитальном этапе. В своей работе бригады скорой помощи чаще использовали внутривенное введения налоксонареже — подкожное или внутримышечное введение. Еще реже использовался подъязычный способ введения антидотного препарата. При отравлениях легкой степени на догоспитальном этапе, как правило, налоксона гидрохлорид вводился дробно в дозе 0,4−0,8 мг для взрослого человека. При отравлении средней степени тяжести доза налоксона несколько увеличивалась до 1,2−2,0 мг. При этом признаками высокой эффективности налоксона является восстановление дыхания, нормализация частоты сердечных сокращений, расширение зрачка.

Ю.Н. Остапенко и К. К. Ильяшенко [162] отмечают, что если при введении налоксона в дозе 0,4 мг восстанавливается самостоятельное дыхание, сознание — это однозначно будет говорить в пользу отравлений опиоидами.

Литературные данные показывают, что в случаях осложненного патологического процесса в токсикогенный период острого отравления достаточно эффективным является доза — 2 мг [99, 125, 160, 162].

По мнению большинства авторов на догоспитальном этапе при не осложненных формах отравлений налоксона гидрохлорид необходимо вводить в дозе до 2 мгдля взрослого человека [79, 138, 142, 165, 204].

Существует и другая точка зрения на рекомендуемые дозы налоксона гидрохлорида. Чаще всего в литературе фигурируют рекомендации введения взрослому человеку до 10 мг налоксона гипохлорида. Большинство авторов считают, что если нет эффекта от дозы 10 мг, то диагноз отравления опиоидами должен вызывать большие сомнения, нужно проводить дифференциальную диагностику и искать другие причины тяжелого состояния [138, 141, 142].

Существуют рекомендации и более высоких доз налоксона — до 20 мг. На высоких дозах налоксона настаивает Гольдфранк, Эленхорн и другие авторы [165, 166,256,302,303].

В своей практической работе мы не применяли такие высокие дозы налоксона гидрохлорида. В тяжелых случаях мы отдавали предпочтение переводу больных на ИВ Л.

Некоторые авторы рекомендуют назначать налоксона гидрохлорид не только болюсно, но и внутривенно капельно [9, 204, 207, 256, 302, 303].

В нашей стране отмечались периоды, когда налоксона гидрохлорид был недоступен для применения.

У 61 больного с отравлением оиодами мы проводили только ИВЛ или ИВ Л в сочетании с внутривенным капельным введением налоксона гидрохлорида (последний вариант использовался уже на-госпитальном этапе). При этом у 24 пациентов в группе больных с ИВЛ налоксон не вводился.

Длительность ИВЛ составляла с реднем 19,0±4,0 часа. В другой группе больных на фоне проведения ИВЛ внутривенно капельно вводился налоксона гидрохлорида 0,4 мг на 100 мл 5% раствора глюкозы с помощью инфузомата со скоростью 100 мл/ч. Продолжительность ИВЛ в этой группе составила 7,0±2,0 часа. Показанием для прекращения ИВЛ являлись восстановление сознания, адекватное дыхание, хорошие показатели газового состава крови при дыхании воздухом.

В отечественной литературе описана технология проведения ИВЛ на догоспитальном этапе без налоксона. Продолжительность ИВЛ составляла в среднем 24,9±2,3 мин. с последующей госпитализацией больных [165].

Развитие аспирационного синдрома, отека легких на догоспитальном этапе утяжеляет клиническое течение отравления. По данным различных авторов частота аспирационного синдрома составляет 12,5% [162], 10,9% [79], 11,4 [204]. В группе больных, включенных в наше исследование их доля составила 12,7%.

В случаях развития таких осложнений как аспирация рвотных масс, отек легких, выраженные явления дыхательной недостаточности — налоксона гидрохлорид не вводился.

При аспирационном синдроме проводилась восстановление проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, глотки, трахеи), ингаляция кислорода. Обязательным компонентом интенсивной терапии является ИВЛ, фибробронхоскопия, применение Нг-блокаторов, проведение антибактериальной терапии. Летальность в этой группе составила 56,4%.

По данным разных авторов частота развития отека легких составляет от 3,5% [204], до 7,6% [162]. В группе наших больных отек легких развился у 21 (12,7%) человек. Линг Л. Д. и соавт. [204] указывают на развитие некардиогенного отека легких у 50% больных, в случае передозировки налоксона. В нашем исследовании мы отмечали развитие отека легких после введения налоксона гидрохлорида в дозе 10 мг в двух случаях.

Терапия отека легких включала ИВЛ с положительным давлением на выдохе, пеногашение, инотропную поддержку миокарда. Снижение преднагрузки. В течении первые 3 часов погибло 4 (18,2%) пациента, из них 2 погибших больных составили пациентов с высокой дозой налоксона. Следует отметить, что у 18 больных с отеком легких в последующем развилась пневмония.

Частота развитие пневмонии по данным научной литературы варьирует от 7,4% [162] и 8,2% [204], до 10,6% [79]. По данным нашего исследования пневмония развилась у 10,8%. Летальность в этой группе больных составила 27,3%.

Интенсивная терапия пневмонии включала комплексное неспецифическое лечении и специфическую антибактериальную терапию. Ряд авторов [119, 162] указывают на эффективность применения методов лазерной и ультрафиолетовой гемотерапии, мексидола.

Синдром позиционного сдавления развился у 4,1% пострадавших с отравлением опиоидами. При поступлении в ранний период СПС мероприятия были направлены на восполнение объема циркулирующей крови, инотропную поддержку, ощелачивание плазмы, назначение салуретиков. В 33,3% случаев удалось отмыть больного от миоглобина и восстановить функцию почек. 21 пациенту проводили детоксикационные мероприятия: гемодиализ ГД, гемадиафильтрацию (ГДФ), ультрофильтрацию крови (УФ) в разных сочетаниям по показаниям. Летальность в этой группе пациентов составила 8%.

В процессе проведения клинического исследования нами была разработана научно обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапах были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.

На догоспитальном этапе помощь больному оказывает бригада СМП. Комплекс лечебных мероприятий включает мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей, ингаляционной терапии кислородом, антидотную терапию налоксона гидрохлоридом в дозе 0,4−2,0 мг внутривенно в зависимости от тяжести состояния. При отсутствии налоксона гидрохлорида в арсенале бригады СМП для восстановления дыхания, после восстановления проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. У больных с легкой степенью отравления осложнений зарегистрировано не было. У пациентов со второй стадией отравления аспирационный синдром был диагностирован у 2,4% больных, а отек легких наблюдался в 6,9% случаев. В то же время у тяжелых и крайне тяжелых больных удельный вес аспирационных осложнений доходил до 36,8%, а отек легких совпадал по уровню с таковой при средней степени (7,0%). У пациентов с тяжелой формой отравления и при развитии осложнений, после восстановления проходимости дыхательных путей, налоксона гидрохлорид не вводится, проводится интубация трахеи, больные переводятся на ИВЛ. При аспирационном синдроме проводилось восстановление проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, глотки, трахеи), ингаляция кислорода. Обязательным компонентом интенсивной терапии является ИВЛ, фибробронхоскопия, применение Н2-блокаторов, проведение антибактериальной терапии. Лечение отека легких включает ИВЛ с положительным давлением на выдохе, пеногашение, инотропную поддержку миокарда, снижение преднагрузки. Проводится инфузионная терапия.

Больной в неотложном порядке госпитализируется в токсикологическое отделение либо реанимационное отделение районной больницы.

Однако вышеописанные мероприятия не отражают всего многообразия ситуаций, с которыми встречаются бригады СМП в реальной жизни при оказании помощи больным, употребляющим опиоиды. В связи с этим нами был разработан алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Алгоритм включает несколько вариантов ситуаций, связанных с оказанием помощи потребителям наркотических средств. Важным организационным аспектом работы является своевременное обеспечение бригад СМП необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами. Врачи и средние медицинские работники обязаны своевременно проходить обучение на циклах усовершенствования и профессиональную переподготовку, чтобы быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи больным с острыми отравлениями наркотическими средствами на высоком современном профессиональном уровне. Эти важные организационные моменты работы планируются и контролируются руководством муниципальной службы СМП. При выявлении у больного с зависимостью от наркотиков признаков острого отравления в сочетании с психотропными препаратами проводится комплекс интенсивной терапии нарушений витальных функций. Учитывая, что психотропные препараты в основном употребляются per os, терапия данных пациентов дополняется зондовым промыванием желудка и введением энтеросорбентов. Эта категория больных также госпитализируется в неотложном порядке в токсикологический центр (отделение) для дальнейшего лечения. При наличии у больного с зависимостью от наркотиков клиники острого абстинентного синдрома без декомпенсации витальных функций показаний к неотложной госпитализации нет. Больному рекомендуется обращение за помощью в наркологическое учреждение по месту жительства. При обострении тяжелой терапевтической патологии (обострение язвенной болезни, хронического панкреатита, гепатита, эндокардита и др.), хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение, тяжелые гнойные заболевания, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.), развившихся на фоне хронического приема наркотиков либо на высоте абстинентного синдрома, — больные в неотложном порядке госпитализируются в профильные (терапевтические, хирургические, гинекологические и др.) стационары. Показаний к госпитализации в токсикологический центр у таких больных нет.

Второй, стационарный этап начинается с момента поступления пациента в токсикологическое или реанимационное отделение. Объем лечебных мероприятий зависит от степеням тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий (оценка дыхания и кровообращениятуалет трахеобронхиального дерева, оксигенацияустановление венозного доступаспецифическая антидотная терапия налоксонома при необходимости — интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легкихинотропная поддержка) важно обращать особое внимание на диапазон состояний, при которых антидотная терапия специфическим антидотом налоксона гидрохлоридом является эффективной. Налоксона гидрохлорид прекрасно себя зарекомендовал при лечении больных с острым отравлением опиоидами легкой степени тяжести и неосложненной средней степени тяжести. Начальная доза антидота при отравлениях легкой степени может составлять 0,4 мг. И лишь при неэффективности данной дозировки ее увеличивают до 0,8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0,8−2,0 мг. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления ввиду большой частоты осложнений налоксон не вводится, а после восстановления проходимости дыхательных путей, туалета полости рта и глотки больных интубируют и переводят на ИВЛ. Далее проводится диагностика осложнений. К основным осложнениям нами отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости — 12,7%, отек легких (4,4%), пневмония (10,8%), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5%), синдром позиционного сдавления (4,1%). При аспирационном синдроме большое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева, проведению диагностической и лечебной фибробронхоскопии с последующей заливкой в бронхи антибиотиков, собственно антибактериальной терапии и т. д. При отеке легких проводятся мероприятия по алгоритму купирования отека легких. Лечение пневмоний сопряжено с комплексом массивной антибактериальной терапии антибиотиками нового поколения. Терапия синдрома позиционного сдавления имеет разную тактическую направленность, что определяется временем, прошедшим с момента травмы. При остановке сердечной деятельности выполняется алгоритм сердечно-легочной реанимации. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений. Важным моментом при оказании помощи больным с острым отравлением опиоидами является проведение дифференциальной диагностики с такими состояниями, как черепно-мозговая травма, сопутствующая наркотическому отравлениюострое нарушение мозгового кровообращенияэндокринная комакома иного генезаострое отравление другими психоактивными средствами. При правильном и своевременно поставленном диагнозе снижается риск летального исхода.

Стационарный этап программы можно представить в виде схемы, на которой имеется два основных блока — диагностический и лечебный. Диагностический блок включает перечень кардинальных клинических признаков острого отравления опиоидами, перечень возможных осложнений, а также в нем представлены другие тяжелые состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечебный блок подразделен на три сектора, соответствующие трем степеням тяжести пациентов: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При этом секторы, относящиеся к группам больных со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым, разделены на две подгруппы — с неосложненным и осложненным течением. Такое разделение в указанных группах определяется особенностями в лечебных подходах.

Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Проводится в условиях токсикологического отделения. Целью третьего этапа программы является информирование пациента о факторах, степени тяжести и осложнениях перенесенного острого отравления наркотическими средствами, определение наркологического статуса, мотивирование на отказ от употребления наркотических средств, выработка плана дальнейшего обследования и лечения.

Средством достижения цели служат различные виды консультирования. Наиболее действенное первичное консультирование обеспечивается консультантом, который сам в прошлом имел опыт употребления наркотических средств. Основная цель первичного консультированиявербализация сложившейся ситуации, снятия напряжения во взаимодействии пациента с сотрудниками отделения, подготовка к консультированию врачом-психиатром и (или) психиатром-наркологом. Личный опыт отказа от наркотиков у консультанта привносит в первичную беседу наибольший позитивный эффект. Далее больного консультирует врач-психиатр с целью определения психического статуса. Оптимальным, в смысле врачебных консультаций, является проведение консультации психиатра-нарколога, который определяет наркологический статус и дает профессиональные рекомендации по дальнейшему лечению наркологического заболевания. Еще одним важным аспектом профилактики повторных отравлений опиоидами является беседа с родственниками и близкими пациента. Во время данной встречи уточняются полученные от больного сведения, получается дополнительная информация. Врач при этом информирует родственников о наркологическом статусе пациента и дает им рекомендации по дальнейшей лечебной тактике. В случае необходимости проводятся дополнительные консультации врачом-психотерапевтом, психологом, социальным работником.

Еще одно важное направление в работе с больными данной группы — это консультация в связи с обследованием пациента на ВИЧ-статус (дотестовое или послетестовое).

В период с 2000 по 2007 гг. в Свердловском областном центре по лечению острых отравлений было проконсультировано психиатром-наркологом 283 (46,2%) больных с острым отравлением опиоидами. Каждый десятый пациент переводился в наркологические отделения областной наркологической (в последующем — психиатрической) больницы.

В случае отсутствия установки на отказ от употребления наркотических средств больной информируется о действующих в муниципальных образованиях программах и центрах по первичной помощи больным с наркотической зависимостью и направляется в одно из этих подразделений.

Больные также обеспечиваются информационными материалами по профилактике отравлений наркотическими средствами, профилактике ВИЧ/СПИДа и других инфекционных заболеваний, передающихся через кровь. При отсутствии у больного зависимости от наркотиков ему рекомендовалось обратиться в поликлиническое отделение наркологического диспансера (в наркологический кабинет) для получения профилактической помощи.