Острый миокардит у больных внебольничной пневмонией молодого возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Пневмонии до настоящего времени относятся к группе широко распространенных заболеваний. Своевременная диагностика и лечение пневмоний являются одной из актуальных проблем клинической медицины [196,198].

В Вооруженных Силах РФ среднемноголетняя заболеваемость пневмониями военнослужащих по призыву за двадцатипятилетний период составила 12,4%о и за последние 3 года увеличилась почти на 50% [149,59,198].

Наиболее высокая заболеваемость пневмонией зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1%о [136,59].

Установлено, что служба в Вооруженных Силах характеризуется воздействием на организм военнослужащих целого ряда разнообразных факторов, вызывающих развитие дизадаптационных расстройств и формирование болезней дизадаптации, к которым также относится и пневмония [83,133,134]. Максимальные показатели заболеваемости пневмонией регистрируются чаще всего среди молодого пополнения в учебных центрах, особенно в первые два месяца службы. Среднегодовой уровень заболеваемости пневмонией мало зависит от региона дислокации частей и приближается к 250%о, достигая в отдельных подразделениях 350%о [41].

Характерной чертой внебольничной пневмонии (ВП) у военнослужащих по призыву на фоне синдрома дизадаптации является часто наличие иной этиологии, утяжеление клинической картины болезни, затяжное течение с развитием легочных и внелегочных осложнений и резистентностью к стандартной терапии [134,102,62,47].

Среди легочных и внелегочных осложнений внебольничной пневмонии у людей молодого возраста важное место занимает поражение сердечнососудистой системы. По мнению многих авторов [26,156,179,23,11] дисфункция сердечно-сосудистой системы является почти постоянным спутником внебольничной пневмонии и развивается с первых часов, при этом нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход заболевания. Спектр данных нарушений многообразен и зависит от тяжести течения заболевания. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям сердечно-сосудистой системы.

В группе внелегочных осложнений внебольничной пневмонии в настоящее время на первое место выходит инфекционно-токсический миокардит и миокардиодистрофия, которые осложняют течение заболевания от 4 — 5% до 22,4% случаев [149, 8, 122, 123]. Среди военнослужащих по призыву от острого инфекционно-токсического миокардита умирает от 1−7% больных [9]. Непосредственные причины смерти при инфекционно-токсическом миокардите — сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца [142, 219, 245, 183,8].

Течение заболевания, исход и реабилитация больных с легочной патологией, в особенности пневмонии, во многом определяется состоянием сердечно-сосудистой системы, однако ранняя диагностика инфекционно-токсических миокардитов, являющихся одним из тяжелых осложнений внебольничной пневмонии, ведущих к развитию миокардиальной недостаточности, представляет определенные трудности [23].

Некоронарогенные поражения миокарда, к которым в первую очередь относится острый миокардит, являются важной проблемой в кардиологии, особенно при болезнях легких, поскольку существуют тесные функциональные взаимоотношения органов дыхания и системы кровообращения [23].

В доступной литературе практически отсутствуют сведения о частоте, особенностях клинической картины, течении и подходах к лечению острого миокардита у больных внебольничной пневмонией молодого возраста. Мы полагаем, что изучение данного вопроса является весьма актуальным, как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-инструментальная оценка поражения сердечной мышцы у больных внебольничной пневмонией молодого возраста для повышения эффективности их лечения.

Задачи, поставленные для достижения цели:

1. Выявить частоту острого инфекционно-токсического миокардита у больных с внебольничной пневмонией молодого возраста.

2. Изучить клинические особенности острого инфекционно-токсического миокардита у больных внебольничной пневмонией молодого возраста.

3. Провести в динамике лабораторно-инструментальную оценку острого миокардита у больных внебольничной пневмонией молодого возраста по содержанию в крови тропонина I, КФК-МВ, характеру и длительности ЭКГ изменений и данных ЭХОКГ.

4. Оценить влияние ИАПФ лизиноприла на клиническое течение, динамику ЭКГ и ЭхоКГ у больных молодого возраста с острым инфекци-онно-токсическим миокардитом на фоне внебольничной пневмонии.

Научная новизна работы.

1. Впервые дана клинико-лабораторная характеристика острого инфекционно-токсического миокардита, как осложнения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста в организованных коллективах.

2. Впервые рассмотрены вопросы ремоделирования миокарда при остром инфекционно-токсическом миокардите у людей молодого возраста с внебольничной пневмонией и оценена эффективность применения ИАПФ лизиноприла в комплексной терапии поражения сердечной мышцы.

Практическая значимость работы.

Изучение частоты, особенностей клинической картины и лабораторно-инструментальной диагностики острого инфекционно-токсического миокардита у пациентов с внебольничной пневмонией молодого возраста позволит разработать раннюю диагностику и рациональную тактику ведения этой категории больных.

Использование в комплексной терапии инфекционно-токсического миокардита у больных с внебольничной пневмонией молодого возраста ингибитора АПФ лизиноприла позволит повлиять на процессы ремоделирования в сердечной мышце, предотвратить развитие миокардиальной недостаточности и, таким образом, улучшить результаты лечения данных пациентов.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических и кардиологических отделений 301 окружного военного клинического госпиталя и терапевтических отделений госпиталей Дальневосточного военного округа.

Новые данные об особенностях клинической картины, характера течения и лечения инфекционно-токсического миокардита у людей молодого возраста с внебольничной пневмонией нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с курсантами в военной интернатуре и со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Инфекционно-токсический миокардит как осложнение внебольничной пневмонии у людей молодого возраста (военнослужащих по призыву) развивается в 4,7% случаев.

2. Клиническая картина миокардита проявляется кардиалгией в 64,8% случаев, одышкой в 30,3% и сердцебиением/перебоями в работе сердца — в 29,5% наблюдений. У 2/3 больных при аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца и у 1/3 — систолический шум на верхушке.

3. Практически у всех пациентов с внебольничной пневмонией и острым миокардитом отмечено повышенное содержание в крови фермента КФК-МВ, а также разнообразные нарушения ритма и проводимости и изменения со стороны зубца Т при ЭКГисследовании.

4. ЭХОКГ картина у пациентов с острым инфекционно-токсическим миокардитом при ВП характеризуется увеличением размеров камер сердца с развитием признаков эксцентрического ремоделирования, на что указывают уменьшение ИОТ стенок левого желудочка и увеличение индексов сферичности систолического и диастолического.

5. Использование в комплексной терапии больных острым миокардитом ИАПФ лизиноприла способствует уменьшению размеров камер сердца и нормализации индексов ремоделирования левого желудочка.

Выводы:

1. Острый инфекционно-токсический миокардит, как осложнение вне-больничной пневмонии у больных молодого возраста возникает в 4,7% случаев.

2. Клинически миокардит проявляется одышкой в 30,3%, кардиалгией -64,8% и сердцебиением/перебоями в работе сердца — в 29,5% наблюдений. У 78,7% больных при аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца и у 27,8% - систолический шум на верхушке.

3. У 94,7% больных внебольничной пневмонией и миокардитом было установлено повышенное содержание в крови изофермента КФК-МВ и у 11,8% - тропонина I.

4. Изменения на ЭКГ были выявлены у всех пациентов с внебольничной пневмонией и миокардитом. В основном это были: синусовая тахикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, экстрасистолия и изменения конечной части желудочкового комплекса. Несколько реже встречались синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады 1/11 степени.

5. ЭХОКГ признаки острого миокардита у больных внебольничной пневмонией молодого возраста характеризовались увеличением размеров камер сердца с развитием эксцентрического ремоделирования, на что указывало уменьшение ИОТ стенок левого желудочка и увеличение ИСс и ИСд.

6. Использование в комплексной терапии больных острым миокардитом ИАПФ лизиноприла способствовало уменьшению размеров камер сердца и нормализации индексов ремоделирование левого желудочка.

Практические рекомендации:

1.Всем больным с внебольничной пневмонией молодого возраста на 5−7 день от начала заболевания необходимо проводить исследование ЭКГ и ЭХОКГ, а также определение изофермента КФК-МВ, для выявления поражения сердечной мышцы.

2.В комплексную терапию острого инфекционно-токсического миокардита у больных внебольничной пневмонией молодого возраста необходимо включать ИАПФ лизиноприл в дозе 5−10 мг/сутки.