Внутрибольничные инфекции

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования Читинская Государственная Медицинская Академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра микробиологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: Внутрибольничные инфекции

Чита — 2010 г.

План

• Введение
• Обзор литературы. Определение ВБИ
• Этиология и патогенез
• Механизмы развития эпидемиологического процесса
• Клиника
• Микробиологическая диагностика
• Результаты собственного исследования
• Заключение
• Используемая литература

7Введение

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла еще в античные времена с появлением первых больниц. Одной из основных (иногда единственной) функций стационаров вплоть до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков, т.к. богатые люди предпочитали лечиться дома) не выдерживали никакой критики. Например, среднее число пациентов одной из крупнейших парижских больниц, имевшей в XVIII веке около 1000 коек, составляло 2−3 тыс., достигая во время эпидемий 7−8 тыс. Частота раневой инфекции достигала 100%, около 60% ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара: например, во время вспышки «родильной горячки» в 1765 г. погибло 95% родильниц. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности (природные антисептики, общие представления о необходимости поддержания чистоты и т. п.), проблема ВБИ не решалась вплоть до середины XIX века.

В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса наряду с появившимися вскоре основополагающими работами Л. Пастера, Дж. Листера, Ф. Найнтингейл, Н. И. Пирогова и др. положили начало современным представлениям о мерах профилактики инфекций в области хирургического вмешательства. Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах XX столетия, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотикорезистентных микроорганизмов, и привела к осознанию необходимости комплексного подхода к решению проблем ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 1980;х годов основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики ВБИ (которые, безусловно, не утратили своего значения) на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами.

В настоящее время ВБИ являются одной из значимых причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.

Рост заболеваемости ВБИ инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепсисант); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в том числе к дезинфектам; нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствии контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью; значительной частотой носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%); частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инстументальных методов диагностики и лечения; созданием крупных больничных комплексов со своей специфической экологией — скученностью в стационарах и поликлиниках; особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты с иммунодефицитом); нарушением правил асептики и антисептики, отклонение от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.

Выборочные исследования, приведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении ВБИ (6−8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими. Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекцией для здравоохранения и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.

Предмет исследования: ВБИ.

Объект исследования: Окружной Военный клинический госпиталь, № 321 (12 отделение гнойной хирургии; 17 инфекционное отделение (кишечные инфекции); 16 инфекционное отделение (респираторные инфекции).

Цель исследования:

1) Изучить биологические особенности и особенности циркуляции условно-патогенных микроорганизмов, как возбудителей оппортунистических инфекций;

2) Дать сравнительную характеристику основных методов микробиологической диагностики выявления ВБИ;

3) Разработать схемы профилактики и рациональной антибиотикотерапии.

Задачи:

· Сделать обзор литературы:

дать понятие ВБИ;

охарактеризовать механизм развития эпидемиологического процесса и патогенеза;

изучить особенности микробиологической диагностики и лечения;

меры профилактики.

· Изучить методы исследования

· Провести анализ результатов собственного исследования (статистика за последние два-три года в нашем ЛПУ)

· Заключение.

Обзор литературы. Определение ВБИ

Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) — это любое инфекционное заболевание, возникшее в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Инфекция считается внутрибольничной, если она отсутствовала у пациента до поступления в ЛПУ даже в инкубационном периоде и проявилась в условиях ЛПУ или после выписки пациента в течение периода инкубации. Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления), называются заносами инфекции.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является тот факт, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникающие в условиях медицинского стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников, возникшие в результате их профессиональной деятельности.

Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении, не являются внутрибольничными. В то же время появление симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции требует расценивать такой случай как ВБИ, если есть основания предполагать возможность внутрибольничного заражения.

Иногда для решения вопроса о внутрибольничном происхождении случая инфекции пытаются определить время его возникновения. Если период инкубации для данной инфекции известен, внутрибольничными с уверенностью можно считать случаи заражения, возникшие по истечении максимального инкубационного периода. Случаи инфекции, выявленные в сроки, не превышающие минимального инкубационного периода, расцениваются как заносы. Когда период инкубации для данной инфекции неизвестен, она расценивается как внутрибольничная, если проявляется спустя 3 суток после поступления в больницу и нет убедительных данных в пользу заноса. Если инфекция возникает в течение 48−72 час. после поступления и при этом установлена возможность внутрибольничного заражения, случай может расцениваться как ВБИ.

Внутриутробные (трансплацентарные) инфекции не рассматриваются как ВБИ, их следует учитывать отдельно. Внутриутробными считаются инфекции, проявившиеся, как правило, менее чем через 48 часов после рождения, если нет оснований считать, что заражение произошло после родов или при прохождении через родовые пути. Как внутрибольничные следует расценивать вирусные инфекции, проявившиеся более чем через 48 часов после рождения, если нет убедительных оснований считать их внутриутробными.

Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, могут считаться внутрибольничными и обычно регистрируются как ВБИ в продолжение 30 дней после выписки из стационара, если отсутствуют данные, что заражение произошло после выписки. Иногда эти сроки могут удлиняться. Например, если хирургическая операция сопровождалась имплантацией искусственных органов или тканей, послеоперационная инфекция может расцениваться как ВБИ, если возникает в сроки до 1 года после операции. В любом случае попытки четко определить причины возникновения инфекции исключительно по срокам ее возникновения не имеют особого смысла. Например, по действующим в России нормативным документам инфекции новорожденных и родильниц формально расцениваются как ВБИ в течение 7 дней после выписки из стационара, однако возникновение их в более поздние сроки также может быть связано с пребыванием в родильном доме. Возможна и обратная ситуация: инфекция, возникшая ранее, чем через неделю после выписки из роддома, может быть на самом деле связана с заражением за его пределами. Поэтому для решения вопроса о происхождении случая инфекции у пациента следует использовать все имеющиеся эпидемиологические данные.

Определенное количество внутрибольничных инфекций в современных условиях предотвратить невозможно. Однако оценка степени риска возникновения случая ВБИ (даже если он был весьма высоким) не должна помешать регистрации инфекции как внутрибольничной, если данный случай удовлетворяет приведенным выше критериям внутрибольничной инфекции. Например, возникновение нагноения послеоперационной раны у пациента с диагнозом «флегмонозный аппендицит» считается ВБИ, поскольку до поступления в больницу у пациента не было операционной раны: инфекция связана с проведением операции, произошла упомянутая выше смена локализации инфекции. Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране, относить к ВБИ только те инфекции, которые ассоциируются с ошибками медицинских работников Смысл эпидемиологического изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этиология и патогенез

Широко принято деление ВБИ по этиологии на традиционные (классические) инфекции и ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Традиционные инфекции - это ВБИ, вызываемые патогенными микробами, с которыми связана инфекционная заболеваемость преимущественно за пределами медицинских учреждений. При этом интенсивность эпидемического процесса в ЛПУ иногда может быть выше, чем среди населения из-за возможной ослабленности госпитализированных больных, а также ввиду их тесного общения в течение целых суток в ограниченных палатами и другими помещениями ЛПУ пространствах, подключения дополнительных, искусственных путей передачи. Однако в большинстве случаев эпидемический процесс традиционных ВБИ возникает и развивается в соответствии с эволюционно обусловленным механизмом передачи и принципиально не отличается от эпидемического процесса вне стационара.

Исключений немного — наиболее характерным примером являются ВБИ, вызываемые антропонозным вариантом Salmonella typhimurium. В отличие от классического зоонозного варианта сальмонеллеза, для которого характерны фекально-оральный механизм передачи и ведущий, пищевой, путь передачи, внутрибольничные сальмонеллезы характеризуются многообразием путей и факторов передачи. Ведущее место принадлежит контактному пути передачи через руки персонала, общие предметы ухода за больными. В пользу этого пути передачи свидетельствуют постепенное развитие эпидемического процесса, длительное существование очагов. Другой путь передачи — воздушно-пылевой. К настоящему моменту накоплены многочисленные данные в пользу такого пути передачи, а именно: выявление сальмонелл в зеве больных, в воздухе и пыли стационаров, наличие воспалительного процесса в легких, характер развития эпидемического процесса, присущий именно этому типу эпидемий. Описаны вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, во время которых возбудитель передавался искусственными путями (через дыхательную аппаратуру, катетеры, эндоскопы, инструменты и т. п.).

Значимость традиционных инфекций для стационаров обычно невелика (их доля в общей структуре ВБИ не превышает 10 — 15%), но требует постоянной настороженности персонала, направленной на предотвращение заноса и распространения патогенных микроорганизмов.

Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) вызывают львиную долю ВБИ. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в стационарах условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания:

Заражение относительно большой дозой микроорганизма. Главное значение этого фактора — возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах с перфорацией полых органов или утечке содержимого кишечника во время операции. Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении — иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются стерильными.

Ослабление организма пациента. Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, самый ранний детский возраст или преклонный возраст и т. д.).

3. Усиление вирулентности возбудителя наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию так называемых госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам.

4. Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции. Это условие, по-видимому, является наиболее важным, вся хирургическая практика является подтверждением данного положения. Необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т. д.).

Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

1) выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

2) широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

5) расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоннфицированием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (нос, носовая часть глотки, промежность, волосы, руки).

внутрибольничная инфекция диагностика профилактика Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вызвать госпитальную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто — и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Универсальным фактором патогенности грамотрицательных условно-патогенных бактерий является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки — эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий. псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

Механизмы развития эпидемиологического процесса

ВБИ регистрируют повсеместно, в виде вспышек или спорадических случаев. Практически любой пациент предрасположен к развитию инфекционного процесса. ВБИ характеризуют: широкий спектр возбудителей (УПМ); разнообразные пути их передачи; возможность вспышек в любое время года; возможность рецидивов; наличие пациентов с повышенным риском заболевания.

Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается УП возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандиды и др. микроорганизмы.

Значительное место в этиологии ВБИ занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы.

ВБИ инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими как легионеллы, пневмоцист, аспергиллы и др.

Таблица 1

Наиболее часто встречающиеся возбудители ВБИ

Таблица 2

Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ

Штаммы бактерий, выделенные от пациента с нозокомиальными инфекциями, как правило, более верулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» — возникающие ВБИ требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь более устойчивых микроорганизмов.

Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

Источники инфекции Основными категориями источников инфекции при ВБИ являются пациенты, объекты окружающей среды и медицинские работники, а иногда посетители стационара и даже домашние животные и растения. Следует заметить, что понятие «источник инфекции» по отношению к окружающей среде в госпитальной эпидемиологии трактуется более свободно, нежели применительно к традиционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флаконе с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфекции.

Пациенты как источники инфекции. Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции). Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ.

Окружающая среда. Заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp. для них это практически единственно возможный способ распространения. Однако среди УПМ есть множество других свободноживущих микроорганизмов и факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но, например, и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для УПМ (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Более того, некоторые возбудители ВБИ способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже в растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухие объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например Acinetobacter spp.). Особое значение имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри ЛПУ, но и для распространения инфекции за его пределами.

Медицинский персонал. Медицинский персонал в качестве источника инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам — носителям St. aureus: по действовавшим до недавнего времени в России нормативным документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительсгво золотистого стафилококка и «санация», носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей является постоянными носителями стафилококка в носу и еще примерно столько же — транзиторными, стала очевидной. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.).

Пути и факторы передачи Как уже отмечалось, при традиционных ВБИ в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки вирусных гастроэнтеритов в стационарах общего профиля, часто возникающие в западноевропейских странах в последние годы. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников.

Хотя при традиционных ВБИ в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться воздушно-капельным путем, связанным с генерацией так называемых рвотных аэрозолей.

Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными. Очевидным примером является заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепатитом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции.

ВБИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным.

При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы организма пациента, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала. Один из вариантов такого заражения получил даже собственное название: так называемый ректопульмонарный путь передачи, когда кишечная флора попадает в дыхательные пути, может иметь место при внутрибольничных пневмониях.

Экзогенные инфекции могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифицируются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи. Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь передачи (наиболее близкий к естественному), при котором главными факторами являются руки медицинского персонала и предметы ухода за пациентами, а также инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др.

Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве источников инфекции относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя Восприимчивость Для возникновения ВБИ существенное значение имеет снижение местного иммунитета, связанное с выполнением различных диагностических и лечебных манипуляций. Для оценки характера воздействия медицинских манипуляций и хирургических операций принято оценивать их агрессивность (степень повреждающего действия на ткани и органы пациента) и инвазивность (глубина проникновения в органы и ткани пациента, прежде всего в те, которые являются закрытыми по отношению к окружающей среде).

Что касается так называемой иммуносупрессии (еще один термин, который обычно используется в данном контексте, — иммунодефицитное состояние), то значимость ее измерить трудно, хотя этот фактор традиционно (и, по-видимому, справедливо) фигурирует в списках факторов риска применительно к ВБИ. В то время как на Западе иммуносупрессия означает прежде всего результат применения цитостатиков, СПИД или поздние стадии злокачественных гематологических заболеваний, в России иммуносупрессия может подразумевать стресс, неблагоприятное действие как производственных, так и других факторов окружающей среды, неадекватное питание и другие трудные для измерения параметры. Надежные данные, позволяющие считать, что настолько широко понимаемая иммуносупрессия ассоциирована с повышенным риском ВБИ, отсутствуют, хотя наличие такой связи кажется очевидным. Даже данные о повышении риска при назначении глюкокортикоидов довольно противоречивы: некоторые исследования не обнаружили вообще никакой связи. Данные о дифференциальном риске в связи с заболеванием СПИДом оценивать трудно, однако на ранних стадиях иммуносупрессия имеет преимущественно клеточный характер, что позволяет предположить ее ограниченное влияние на риск ВБИ. Прямой вопрос о том, являются ли мероприятия, направленные на повышение иммунного статуса, эффективными, остается невыясненным.

Пространственная характеристика Риск возникновения ВБИ находится в большой зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т. п.).

Факторы риска Множество факторов определяет риск возникновения ВБИ. Наряду с так называемыми внутренними факторами риска, определяемыми состоянием организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние питания, наличие и тяжесть сопутствующих болезней и т. п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно-диагностического процесса. Внешние факторы риска связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья медицинского персонала, особенностями выполняемых хирургических операций и медицинских манипуляций, применением антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков и т. п.

Таблица 3

Оценка риска возникновения ВБИ в связи с действием внутренних и внешних факторов риска

Клиника

Особенностью ВБИ, вызванных УПМ, является их клинический и этиологический полиморфизм. Тот же самый возбудитель может вызывать самые различнейшие клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами. Например, St. aureus может быть этиологическим фактором сепсиса и эндокардита, инфекций в области хирургического вмешательства, менингита, пневмонии, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекций мочевыводящих путей и др., а внутрибольничная пневмония может быть вызвана такими разными по своим биологическим свойствам возбудителями, как Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, и др. Это обстоятельство объясняет, почему наряду с обычной для инфекционных заболеваний классификацией по этиологическому признаку (стафилококкозы, стрептококкозы, клебсиеллезы и т. п.) более употребительной является распределение ВБИ по локализации. Во-первых, количество поражаемых органов и систем значительно меньше, чем количество потенциальных возбудителей ВБИ (самая подробная классификация по локализации насчитывает около 50 клинических форм). Во-вторых, при инфекциях, вызванных УПМ, локализация и форма инфекционного процесса в какой-то мере указывает на соответствующие пути и факторы передачи и факторы риска (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких, инфекция мочевыводящих путей, ассоциированная с катетеризацией мочевого пузыря, инфекция в области хирургического вмешательства и т. п.).

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций: инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей и инфекции кровотока.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные; дыхательных путей; внедряющиеся через кожу и слизистые; распространяющиеся через различные полости организма.

По распространенности процесса ВБИ бывают генерализованные (бактериемия, виремия, микемия, септицемия, септикопиемия) и локализованные. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (различные раны, постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т. д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит и т. д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит); лоринфекции (отит, синусит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, вирусные гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.); уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.); инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит); инфекции костей и суставов (остеомиелит, артрит и др.); менингит, абсцесс мозга; флебиты, тромбофлебиты.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет). Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50%. Летальность при грамположительной бактериемии в 2−3 раза выше, чем при грамотрицательной.

Клинические проявления бактериемии к пожилых больных отличаются от таковых у больных более молодого возраста. В то же время сосудистый коллапс, рвота, олигурия и лейкоцитоз нетипичны для пожилых больных, у них значительно чаще наблюдаются спутанное сознание, возбуждение или ступорозное состояние. Постановка диагноза затрудняется тем, что у многих пожилых больных с бактериемией отсутствует лихорадка.

Врач, обслуживающий пожилых больных, находится в таком же положении, как и специалист по болезням новорожденных, который должен поставить диагноз потенциально летальной инфекции на основании чрезвычайно скудных клинических данных.

Для диагностики бактериемии не рекомендуется использовать большое число проб крови на гемокультуру, поскольку уже первые пробы крови оказываются положительными в 80−90% случаев. Следует брать минимально 2, а максимально 4 пробы крови. Все пробы необходимо брать в разное время независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Две пробы берут для того, чтобы в случае обнаружения в одной из них того или иного микроба можно было установить его этиологическую роль. Например, раньше считалось, что эпидермальный стафилококк — обычный загрязнитель проб крови. Теперь же известно, что этот микроб часто вызывает массивную бактериемию.

Лечение и меры профилактики

Лечение ВБИ представляет особые трудности, так как эти инфекции развиваются в ослабленном организме, отягощенном основной патологией на фоне длительного неэффективного предшествующего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных надо изолировать, при легких формах заболеваний выписать из стационара, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.

Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы. Большое внимание надо уделять изучению иммунного статуса больных, шире использовать иммунномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил, натрия нуклеинат и др.) ВБИ проще предупредить, чем лечить.

Профилактика ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением и строгим соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму возможность заноса инфекции за пределы ЛПУ.

Профилактика ВБИ — вопрос комплексный и многогранный. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара.

Учет и регистрация ВБИ осуществляется во всех ЛПУ. На каждый выявленный случай в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма № 058/у) в эпидемиологический отдел санитарно-эпидемической станции. Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае ВБИ возлагается на руководителя ЛПУ. Все выявленные случаи ежедневно учитываются в каждом ЛПУ, в журнале учета инфекционных заболеваний — форма № 060/у.

Предупредительный и текущий санитарный контроль за ЛПУ осуществляется санитарно-эпидемиологической службой. Для коррекции работы по эпидемиологическому надзору и профилактике ВБИ в ЛПУ создается комиссия, которая проводит: контроль за полнотой и своевременностью микробиологических исследований, проводимых для постановления диагноза заболевания и оценки санитарно-гигиенического режима в ЛПУ; контроль за эффективностью и качеством уборки, очистки, дезинфекции, стерилизации и т. д.; контроль за обоснованностью назначения антибиотиков и антисептиков больным, определение тактики антибиотикотерапии; обучение медико-технического персонала знаниями и навыками в области диагностики, терапии и профилактики ВБИ; контроль по устройству пищеблоков в больницах, содержанию и приготовлению пищи.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространению инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще до поступления в стационар желательно, чтобы врач, направивший больного, кроме паспортных данных и диагноза, выявлял наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными заболеваниями; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, венерические, тифопаратифозные заболевания и т. д.); был ли больной за пределами постоянного места жительства.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. На каждого госпитализированного в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (ф.12), являющуюся основным документом лечебного учреждения. Кроме того, сведения о больных заносятся в журнал приема больных и алфавитный журнал. При поступлении больного должны приниматься меры предосторожности, исключающие занос инфекции в отделение. Они включают: индивидуальный прием больного; тщательный сбор эпидемиологического анамнеза; осмотр больного, предусматривающий не только уточнение диагноза, но и своевременное выявление лиц с подозрением на инфекционное заболевание. При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него больного надо немедленно изолировать и перевести в соответствующие инфекционные или специализирующиеся отделения. На выявленного больного составляется экстренное извещение по ф.058у, сведения о нем заносятся в журнале ф. ОбОу. Иногда, когда по жизненным показаниям необходима медицинская помощь, особенно оперативная, больной остается в стационаре (направляется в операционную и т. д.), но в этом случае следует строго выполнять весь комплекс противоэпидемических мероприятий (помещение больного в изолятор, проведение в приемном отделении заключительной дезинфекции и т. д.).

В приемном покое проводится осмотр на педикулез и чесотку, санитарная обработка больных.

При выявлении педикулеза больной, помещение и предметы, к которым он прикасался, подвергаются дезинфекции. О каждом случае педикулеза экстренно сообщается в СЭС. Также делается отметка в истории болезни для привлечения внимания лечащего врача к больному в отделении и проведения повторной санитарной обработки.

Следует отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить заноса инфекции в больницу, поскольку возможна госпитализация инфекционных больных, находящихся в стадии инкубации, бактерио — и вирусоносителей, а также лиц, инфекционный процесс у которых характеризуется малозаметной микросимптоматикой (непрямая, занесенная инфекция). Надо учитывать и возможность скрытия больными субъективных и объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболеваний в стационаре.

Необходимо отметить, что весьма важным в профилактике ВБИ являются санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек.

При оценке санитарно-эпидемического состояния ЛПУ проводятся плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков 1 раз в месяц, в таких помещениях как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, рольные залы, детские палаты акушерских стационаров. Для выявления бактериальной обсеминенности объектов окружающей среды обследуют эпидемиологически значимые объекты (жидкие лекарственные формы, грудное молоко, питьевые растворы, предметы ухода за больными, руки персонала и др.). В смывах с объектов окружающей среды определяют стафилококки, синегнойную и кишечные палочки, клейбсиелы, протей, энтеробактер и другие виды микроорганизмов.

Обнаружение указанных видов микроорганизмов, свидетельствует о некачественной проводимой их обработке и требует усиления комплекса санитарно-гигиенических мероприятий. Особое внимание уделяют контролю за стерильностью хирургического инструментария, игл, шприцов, шовного материала, катетеров, аппаратов для искусственного кровообращения, эндоскопической аппаратуры и др.

Динамическое смешение за циркуляцией патогенных и УПМ в стационаре является основой для выявления потенциально опасных эпидемиологических ситуаций и предупреждения возникновения вспышек ВБЗ (внутрибольничные заболевания).

Данные о циркуляции в стационаре патогенных и УПМ могут быть получены на основании анализа и обобщения результатов микробиологических исследований, проводимых по поводу:

расшифровка этиологической структуры ВБИ заболеваний и слежение за динамикой ее изменений;

определение УП возбудителей в воздухе, на объектах окружающей среды;

определение широты распространения уровня и массивности носительства медицинским персоналом и больными возбудителей ВБИ.

Обобщение и анализ полученных данных позволяют своевременно выявить тенденцию к распространению возбудителей ВБИ и усилить комплекс мероприятий по профилактике ВБИ.

При длительном применении антибиотиков и химиопрепаратов наблюдается формирование устойчивых к ним микроорганизмов. Это ограничивает терапевтическую эффективность химиопрепаратов, способствует возникновению ВБИ, вызываемых устойчивыми штаммами микроорганизмов. Слежение за лекарственной устойчивостью микроорганизмов в ЛПУ включает:

определение устойчивости микроорганизмов, выделенных от больных;

определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных от длительных носителей золотистого стафилококка из числа медицинского персонала и больных (носителей других возбудителей по другим эпидпоказаниям);

определение лекарственной устойчивости микроорганизмов, выделенных из окружающей среды;

определение устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов, выделенных из объектов окружающей среды;

слежение за уровнем, объемом и перечнем антибиотиков, используемых в лечебном стационаре, правильностью и обоснованностью их назначения;

обобщение и анализ информации об основных видах и лекарственной устойчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов, с целью определения рациональной тактике применения антибиотиков и других химиопрепаратов.

Для осуществления слежения за состоянием медицинского персонала проводятся следующие мероприятия:

осмотр и лабораторное обследование вновь поступивших на работу;

регулярная качественная диспансеризация мед. персонала;

плановое и по эпидемиологическим показаниям бактериологическое обследование мед. персонала;

своевременное выявление инфекционных заболеваний среди мед. персонала;

ежедневный контроль за состоянием здоровья мед. работников в лечебных учреждениях;

смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (брюки, обувь, халат);

инструктаж по осуществлению основных санитарно-противоэпидемических мероприятий;

периодическая сдача норм санитарного минимума;