Влияние метотрексата и лефлуномида на цитокиновый профиль и метаболизм оксида азота у больных ревматоидным артритом

Актуальность проблемы.

Ревматоидный артрит (РА) поражает более 1% всего населения земного шара. Экономический ущерб, причиняемый ревматоидныим артритом, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца и опухолевых заболеваний [54]. В России в 2001 году зарегистрировано 265,5 тысяч взрослых больных ревматоидным артритом, что составляет 2,4 больных на 1000 населения [31]. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение пяти лет, а 10% - в течение первых двух лет болезни [27].

Неслучайно Всемирная Организация Здравоохранения объявила текущее десятилетие — Декадой Костей и Суставов, определив приоритеты в изучении патогенеза ревматических заболеваний, разработку новых подходов к терапии больных ревматологического профиля. Особое место в структуре ревматологических заболеваний занимает ревматоидный артрит.

Только у 10% больных имеет место доброкачественное моноцикличное течение РА с редкими эпизодами обострений. У двух третей пациентов заболевание характеризуется хотя и медленным, но неуклонным прогрессированием с неполными ремиссиями и частыми обострениями, а у остальных развивается «злокачественный» вариант течения: с быстрым множественным поражением суставов и тяжёлыми, потенциально смертельными, нарушениями функции внутренних органов [43].

В лечении РА произошли значительные изменения — от использования аспирина до генной терапии. Основными средствами симптоматического лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты [1, 26, 31]. Появились селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, индуцируемой при воспалении [1, 26, 29]. Пополняется ряд так называемых «базисных» или болезнь модифицирующих антиревматических препаратов. Так, наряду с «золотым стандартом» лечения ревматоидного артрита — метотрексатом, появился новый цитотоксический иммунодепрессант лефлуномид [3, 32, 33, 69]. В настоящее время активно изучаются модификаторы биологического ответа: цитокины и блокаторы их рецепторов, интерфероны и их индукторы. К таким препаратам относится инфликсимаб (анти-ФНО-а моноклональные антитела) [25,27,40, 105, 135].

Новым подходом в терапии является использование высоких доз глюкокортикостероидов (пульс-терапия) в комбинации с «медленно действующими» средствами, что позволяет повысить эффективность последних [2, 24].

Несмотря на большие успехи в изучении ревматоидного артрита, до настоящего времени не решен вопрос о полном контроле над процессами деструкции. Сохраняется много проблем, связанных с лечением этого заболевания: первичная резистентность к проводимой терапии, неудовлетворительные результаты применения ранее эффективных лекарственных средств, развитие побочных реакций в ходе терапии [28, 45]. Установлено, что только около половины больных РА могут продолжать лечение каким-либо базисным препаратом более 4 лет, а в большинстве случаев этот показатель не превышает 30% [21].

Большая социальная значимость, тяжесть течения и сложности курации больных ревматоидным артритом создают предпосылки для глубокого изучения патогенеза этого заболевания с целью редукции воспаления на ранних этапах, влияния на все звенья аутоиммунного процесса, предупреждения хронизации и прогрессирования заболевания. Вышеизложенное диктует необходимость разработки новых методов фармакотерапии, и дальнейшего изучения механизмов действия уже известных препаратов.

Существующие на сегодняшний день представления о развитии воспалительного процесса, в том числе аутоиммунного, отводят большую роль фактору некроза опухоли-а в патогенезе ревматоидного артрита [29,42, 66]. Но, несмотря на большой массив информации, связанный с изучением межмолекулярных взаимодействий на уровне цитокиновой сети [8, 103, 104], не удается в полной мере объяснить отдельные особенности течения этого заболевания.

Одной из наиболее изучаемых молекул последних десятилетий является оксид азота. Доказано его участие во многих биологических процессах [9, 15, 18, 36, 44]. Роль оксида азота (NO) в патологии суставов подтверждена в ряде экспериментальных и клинико-лабораторных работ, но полученные данные противоречивы и не позволяют конкретизировать роль NO в патогенезе ревматоидного артрита [64, 72, 90, 137].

Таким образом, на сегодняшний момент остаётся много белых пятен при детальном рассмотрении механизмов развития воспаления при ревматоидном артрите и, как следствие, возникают проблемы в лечении данной категории больных. Кроме того, важной проблемой остается разработка серологических и других лабораторных методов, позволяющих оценить активность и характер прогрессирования иммуновоспалительного процесса, прогнозировать эффективность тех или иных режимов терапии.

Актуален вопрос, касающийся влияния препаратов, используемых при ревматоидном артрите, на основные звенья патогенеза этого заболевания. Определение степени влияния тех или иных препаратов на ключевые медиаторы воспаления даст возможность выбрать оптимальные варианты лечения. Сравнительная оценка основных точек приложения средств базисной терапии позволит использовать дифференцированный подход при курации больных.

Цель работы.

Установить значение цитокинов и оксида азота в реализации фармакологических эффектов метотрексата и лефлуномида при ревматоидном артрите.

Задачи:

1. Оценить состояние цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом по данным тестирования сыворотки крови и синовиальной жидкости.

2. Исследовать концентрацию метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом.

3. Дать фармакотерапевтическую оценку коррекции метотрексатом цитокинового дисбаланса и оценить влияние метотрексата на метаболиты оксида азота сыворотки крови, синовиальной жидкости и мочи.

4. Изучить действие лефлуномида на содержание биологических маркеров воспаления и метаболитов оксида азота в сыворотке крови, синовиальной жидкости и моче у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна. Впервые проведены исследования взаимосвязи цитокинового профиля и уровня метаболитов оксида азота в системном кровотоке и синовиальной жидкости на различных этапах развития ревматоидного артрита, а также в группах «неэрозивного» и «эрозивного» РА. Установлено, что изучаемые параметры имеют свои особенности при «раннем» и «позднем» РА. Обнаружено, что содержание цитокинов и метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости отражает напряженность воспалительного процесса и значительно отличается от картины в сыворотке крови.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния метотрексата и лефлуномида на содержание IL-ip, IL-6, IL-10, TNF и метаболиты оксида азота. Проведено обоснование использования метаболитов оксида азота синовиальной жидкости в качестве показателей активности воспаления и эффективности терапии метотрексатом и лефлуномидом. Обнаружены различия влияния метотрексата и лефлуномида на цитокиновый профиль и метаболиты оксида азота в периферической крови. Установлены дополнительные критерии для определения тактики фармакотерапии с использованием метотрексата и лефлуномида у больных РА.

На основании данных о влиянии метотрексата на уровень метаболитов оксида азота в системном кровотоке впервые выдвигается предположение об ангиои кардиопротективной роли метотрексата.

Практическая значимость работы. Полученные данные помогут расширить представления о роли отдельных цитокинов в механизмах развития воспаления при ревматоидном артрите, позволят яснее определить значение оксида азота в эволюции аутоиммунного синовита, что позволит повысить адекватность патогенетической терапии РА.

Динамика метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости при лечении метотрексатом и лефлуномидом может быть использована в качестве диагностического маркера, который позволит судить об эффективности фармакотерапии.

Результаты работы дополнят знания о фармакодинамике метотрексата и лефлуномида, определят приоритетные группы больных при назначении базисной терапии этими препаратами.

Апробация работы. Материалы работы доложены на заседаниях Владивостокского городского ревматологического общества (Владивосток, 2004), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), в рамках научной сессии ДВО РАН и СО РАМН «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний человека» (Владивосток, 2004), Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005).

ВЫВОДЫ.

1. Установлены особенности изменения цитокинового профиля синовиальной жидкости при ревматоидном артрите: многократное повышение концентрации IL-6, достоверное увеличение уровня IL-1, IL-10, TNF.

2. Для ревматоидного артрита характерно увеличение уровня оксида азота в синовиальной жидкости на фоне константных показателей данного соединения в сыворотке крови.

3. Динамика показателей IL-1, IL-10, TNF в синовиальной жидкости и сыворотке крови на фоне фармакотерапии ревматоидного артрита метотрексатом носит разнонаправленный характер: в синовиальной жидкости уровень провоспалительных цитокинов снижается, в сыворотке крови — повышается.

4. Изменение уровня метаболитов оксида азота при ревматоидном артрите в синовиальной жидкости и сыворотке крови в ответ на лечение метотрексатом коррелирует с содержанием провоспалительных цитокинов: в синовиальной жидкости уровень NO снижается, в сыворотке крови — повышается.

5. Скорость экскреции метаболитов оксида азота с мочой при ревматоидном артрите достоверно возрастает при использовании метотрексата.

6. Лефлуномид ингибирует образование оксида азота в системном кровотоке и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом, что коррелирует со снижением показателей IL-6, IL-10 сыворотки крови и IL-1, TNF синовиальной жидкости.

7. При лечении лефлуномидом установлен подъем уровня IL-10 синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом.

8. Результаты нашего исследования свидетельствуют об участии оксида азота в реализации фармакодинамических эффектов метотрексата и лефлуномида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные данные о динамике IL-6 при ревматоидном артрите являются дополнительным обоснованием правомерности раннего назначения лефлуномида, позволяющего замедлить хронизацию заболевания.

2. Назначение метотрексата патогенетически обосновано больным с высокой степенью активности ревматоидного артрита и высоким риском дисфункции эндотелия (раннего атерогенеза).

3. При наличии резистентности к проводимой терапии уровень метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом может быть рекомендован в качестве дополнительного маркера для оценки активности заболевания и мониторинга лечения.