Двигательная реабилитация больных после стабильно-функционального остеосинтеза длинных трубчатых костей

Травматизм из чисто медицинской проблемы давно превратился в явление острой социальной значимости, и именно этот факт является основной причиной смертности населения (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Абдусаламов И. С., 2001; Черкес — Заде Д. И., 1999; Snyers. В., 2004; Раре Н., Stalp М., 1999; Baker S.P., 1987). Наметившийся в последние годы рост повреждений крупных сегментов нижних конечностей нередко приводит к формированию грубых дефектов, а. традиционные сроки сращения и реабилитации уже никого не устраивают. Контрактуры смежных суставов и нейрососудистые нарушения являются причиной стойкой утраты трудоспособности и дезинтеграции пациентов. Достижение положительных результатов в лечении переломов крупных сегментов скелета, особенно на фоне высокоэнергетического воздействия представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии. Именно поэтому наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности, удельный вес которых постоянно возрастает (Мурушкина Е.В., Жуков П. В., 2003). Тяжелые сочетанные травмы в 8−20,5% приводят к летальному исходу и в 12−43,8% - к постоянной инвалидности (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; В. В. Кузьменко, Д. И. Сальников, 1986; Д. И. Фаддеев, 1992; R.N.Chan et all., 1980).

Функциональная реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей остается одним из актуальных и не изученных вопросов современной травматологии и ортопедии, что связано с тенденцией к увеличению частоты и тяжести травм, высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения и представляет собой первостепенную задачу для современной медицины. Официально признанными причинами инвалидности являются тяжесть повреждения (около 50%) и дефекты лечения (Бауэр И.В. с соавт., 2002). В современной медицине, в частности в травматологии и ортопедии, безудержное развитие высоких технологий, качественно решает эту важную проблему и позволяет выйти на совершенно новый уровень лечения этой тяжелой группы пациентов (Сувалян А.Г., 2001; Сергеев С. В., 2003, 2005; Измалков С. Н., 2003; Дубров.

B.Э., Минасов Б .ILL, 2001, 2003, 2005; Челноков А. Н., 2003). Несмотря на совершенствование хирургической техники, появление новых методов и средств лечения, получаемые результаты не всегда удовлетворяют пациентов, и хирургов. Не достаточно разработаны четкие реабилитационные мероприятия этой группы пациентов в ранний, поздний и отдаленный послеоперационный период, отсутствует дифференциальный подход в зависимости от локализации и распространенности дефекта, не определены оптимальные сроки проведения двигательной реабилитации больных.

По данным Национального Центра Статистики Здоровья ежегодно на территории США происходит более 490 000 переломов болынеберцовой и малоберцовой костей (Praemer А, 1992). Около 12,3 млн человек в Российской Федерации из года в год получают различного рода повреждения (Миронов.

C.П., 2002, 2006; С. М. Журавлев с соавт., 1995). Так же, как и в США, основной причиной смертности наиболее активных в социальном плане людей возрастной категории до 40 лет являются травматические повреждения, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (МурушкинаЕ.В., Жуков П. В., 2003; E.F.Munoz, 1984).

За последнее десятилетие неуклонный рост новых хирургических технологий стимулировал развитие огромного количества способов лечения при открытых переломах костей голени, что напрямую связано с большим количеством вероятных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном периоде высокоэнергетической травмы. В свою очередь это привело к резкому увеличению лиц, страдающих дефектами сращения и контрактурами смежных суставов, вследствие. перенесенных травм и заболеваний (Лукомский Г. И., 1996; Жуков А. Ю., 2006).

Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства. К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоциональными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенством мер профилактики травматизма и средств индивидуальной защиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и последующая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, решение которой обеспечивает оптимальную социальную, бытовую и профессиональную реинтеграцию пострадавших.

Высокая актуальность проблемы адекватной социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательного аппарата нарушают кинематические реакции не только отдельных конечностей, но и локомоторные реакции в целом. Они подавляют биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют течение многих процессов, влияющих не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Б.Ш. Минасов, 2006). К сожалению, многие повреждения травматического характера влияют на системные стереотипы движений целого организма. Однако, развитие высоких технологий в медицине, в частности в травматологии и ортопедии, позволяет выйти на качественно новый уровень лечения переломов длинных трубчатых костей (Сувалян Г. А. 2001; Минасов Б. Ш. 2001, 2003; Челноков А. Н., 2003).

Клиническая практика показывает строгую зависимость между тяжестью переломов костей скелета и степенью снижения интеллекта. Поэтому основной целью лечения и последующей реабилитации больного с наличием перелома — это восстановление исходного спектра его кинематических реакций, которые и определяют персональные параметры личности и степень ее приспособляемости к окружающей среде. Таким образом, сращение сломанной кости — это далеко не главная и не единственная цель лечения. Основная цель лечения больного с наличием перелома — это восстановление исходного спектра кинематических реакций, присущих конкретной личности и определяющих степень ее адаптированности в окружающей среде.

В современной клинической практике интрамедуллярный остеосинтез общепризнан как в России, так и за рубежом, в силу чего широко используется и имеет широкие показания к применению (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л. Н., Н. Л. Анкин, 2002; Kotrych, D. с соавт 2004; Handolin L. et al. 2004; О Brien P.J., 2003; Раре Н. С. et al., 2002). С момента внедрения этого метода в клиническую практику он стал наиболее предпочтительным в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей как при политравме, так и при изолированных повреждениях. Метод получил столь широкое распространение в связи с тем, что его применение впервые обеспечило оптимальную и жесткую фиксацию отломков, без нарушения кровоснабжения надкостницы и повреждения окружающих мягких тканей, а также способствовало быстрой реабилитации пациента без использования внешней фиксации (Скороглядов А.В. с соавт., 2003; Челноков А. Н. с соавт., 2004; Зубарева Т. В. Стэльмах К.К., 2003; Richardson Т, Voor Mj Seligson D., 1998). На сегодняшний день остаются в силе основные биомеханические и биологические принципы лечения переломов путем применения метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза предложенные Герхар дом Кюнчером (Gerhard Kuentscher): закрытая репозиция, сохранение гематомы в месте перелома и затем фиксация с помощью интрамедуллярного стержня в соответствии с типом перелома (Kuntscher G., 1958). Применение современных малоинвазивных технологий позволяет в максимально короткие сроки после травмы выполнить оперативное лечение, дает возможность надежной ранней стабилизации переломов длинных трубчатых костей во всех трех плоскостях, уменьшает риск возникновения жировой и тромбоэмболия в остром периоде, позволяет быстро активизировать больного в раннем послеоперационном периоде, качественно выполнить функциональную реабилитацию на всех этапах послеоперационного ведения и провести социальную, бытовую и профессиональную реинтеграцию пациентов в короткие сроки после травмы (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин JI.H., 2002; Pamerneckas, A. Et al., 2004; Wojcik, К. et al 2004).

Актуальность данной проблемы современной травматологии и ортопедии, дала возможность определить цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты двигательной реабилитации больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей после малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза, путем применения ранней контролируемой нагрузки и немедленного восстановления кинематического баланса.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы лечения больных с переломами длинных трубчатых, костей нижних конечностей по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000;2005 годы.

2. Провести стендовые испытания прочностных характеристик систем кость-имплантат-кость в условиях внеочагового, накостного и блокирующего остеосинтеза остеосинтеза поперечного перелома средней трети диафиза болыиеберцовой кости;

3. Разработать методический, реабилитационный комплекс для двигательной реабилитации пациентов с переломами длинных трубчатых костей в раннем, позднем и отдаленном посттравматическом периоде.

4. Провести научный анализ отдаленных результатов лечения и двигательной реабилитации пациентов с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей после закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза на основе выработанного реабилитационного комплекса.

5. Проанализировать тревожно-депрессивные расстройства в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза по малоинвазивной технологии.

6. Разработать методические рекомендации и внедрить в широкую клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Переломы крупных сегментов нижней конечности (бедра и болынеберцовой кости) приводят к грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни.

2. Переломы бедра и болынеберцовой кости осложняются многочисленными последствиями ятрогенных воздействий — формированием контрактур смежных суставов, грубо изменяют стереотипы движений, что обусловлено длительной немотивированной разгрузкой конечности.

3. Ятрогенные последствия лечения переломов бедра и болынеберцовой кости осложняются пороками сращения, что грубо деформирует стереотипы движений и декомпенсирует индивидуума.

4. Стабильно-функциональный остеосинтез бедра и болынеберцовой кости по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных, а также их оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

Научная новизна работы. Научно обоснована возможность перманентного функционального лечения диафизарных переломов бедра и болынеберцовой кости в условиях стабильно функционального остеосинтеза по блокирующей технологии в силу высокой стабильности системы кость-имплантат-кость с пролонгированной устойчивостью к осевому воздействию.

Изучены физиологические и биомеханические характеристики восстановления спектра кинематических реакций с оценкой допплерографических, электромиографических, подографических и стабилометрических показателей. Биометрия фаз опоры и ходьбы оценена на интегративной основе, с учетом шкалы боли и ролевого функционирования индивидуума в рамках бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции.

Практическая значимость.

Данная методика лечения переломов крупных сегментов скелета дает неоспоримые преимущества для реабилитации перед другими методами хирургического лечения: малоинвазивностьминимизация ятрогенных воздействий на все кинематические структуры организмаранняя нагрузка на поврежденную конечность, стимулирующая регенерацию костной ткани, предупреждающая атрофию костиперманентность кинематических реакциймаксимальная приближенность к модулю упругости костистабильная фиксация костных фрагментов в остром периоде травмы на основе современных малоинвазивных и малотравматичных хирургических технологийэкономически оптимальный метод хирургического лечения переломов трубчатых костей скелета, вследствие быстрой функциональной, социальной и профессиональной реинтеграции пациентов.

Внедрение.

Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии двигательной реабилитации пациентов с переломами бедра и болыыеберцовой кости внедрены и широко используются, в клинической практике ортопедических и травматологических отделений Республики Башкортостан. Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов V и VI курсов БГМУ).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, пособия для врачей (2). Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде травматологов ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2005 годах, на Республиканской научно-практической конференции в городе Ревде Свердловской области в 2002 году, на научно-практической конференции в городе Пущино Московской области в 2003 и 2006 годах, на тренинг-семинарах по технике выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в Польше (город Белосток) в 2004 году и в городе Уфе в 2004 году. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах. Материалы диссертации доложены на симпозиуме травматологов ортопедов Украины в Киеве в 2006 году.

Выводы.

1. Изучение исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей, нижних конечностей позволило установить развитие ятрогенных осложнений вследствие необоснованно поздней и недостаточной функциональной нагрузки на поврежденный сегмент.

2. Стендовые испытания прочностных характеристик системы кость имплантат кость при поперечных переломах средней трети диафиза большеберцовой кости в условиях накостного, внеочагового интрамедуллярного остеосинтеза позволили установить сопоставимо высокие стабилизирующие характеристики при фиксации по технологии Илиизарова и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.

3. Стендовые испытания на манекенах выявили факт стабильного удержания отломков при всех видах остеосинтеза. Разрушение испытуемого сегмента при внеочаговом остеосинтезе преимущественно происходило на уровне дистальных колец аппарата Иллизарова. При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе. разрушение сегмента происходило преимущественно на уровне нижних блокирующих винтов.

4. Стабильно-функциональный остеосинтез по технологии интерлокинга позволяет осуществить двигательную реабилитацию пациентов с переломами длинных трубчатых костей в раннем, позднем и отдаленном посттравматическом периоде, что предупреждает ряд тяжелых отдаленный осложнений.

5. Изучение отдаленных результатов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей по технологии закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза позволило установить высокую эффективность изученного метода в сращении переломов в короткие сроки без дефицита движений и минимальной атрофии мышц.

6. Научный анализ эффективности закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии с использованием канюлированных имплантов ChM позволил провести полную методическую проработку реабилитационных мероприятий, изучить их высокую эффективность, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому использованию.

Практические рекомендации.

1. Лечение переломов бедра и большеберцовой кости сопровождается развитием ряда ятрогенных осложнений, угнетающих функцию опоры и ходьбы и нарушающих социальную и профессиональную реинтеграцию пациентов.

2. Стабильно функциональный остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости по технологии Иллизарова и малоинвазивного остеосинтеза блокированными стержнями позволяет осуществлять немедленную функциональную реабилитацию и раннюю дозированную нагрузку в раннем послеоперационном периоде.

3. Ранняя нагрузка на оперированную конечность обеспечивает оптимизацию сращения перелома и профилактику ятрогенных осложнений.

4. Стабильно-функциональный по малоинвазивной технологии позволяет купировать диссомнические расстройства и антивитальные переживания, а также купирует соматизированные проявления депрессии:

5. Закрытый блокирующий остеосинтез крупных сегментов скелета по малоинвазивной технологии проведенный в ранние сроки после травмы, позволяет предотвратить ранние и поздние осложнения травматической болезни, быстро активизировать пациента в послеоперационном периоде, сократить сроки стационарного лечения и обеспечить раннюю функциональную и социальную реинтеграцию этой тяжелой группы пациентов.