Выбор способа пластики полипропиленовым эндопротезом послеоперационных вентральных грыж

Актуальность темы

Интенсивное развитие хирургии органов брюшной полости привело к увеличению числа осложнений, одним из которых являются послеоперационные вентральные грыжи. Они составляют 25% всех грыж и занимают второе место после паховых (Веретник Г. И., 1999; Измайлов C.F. и др., 2001; Ролыциков И. М. и др., 2001; Carbonell A.M. et al, 2003). По мнению некоторых авторовболее 5% всех лапаротомий и люмботомий в течение первых лет осложняются грыжами послеоперационного рубца (Антонов A.M. и др., 2001; Веретник F.H., Алексеев Г. И., 2000; Егиев В. Н., 2002; Жебровский ВВ., 2000; Нетяга А. А. и др., 2000; Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., 2003; Черенько МЯЪ и др., 1995). Основными причинами рецидивов являются разнородность сшиваемых тканей, нарушение метаболизма в соединительнотканных структурах, сшивание тканей с натяжением, с релапаротомией и нагноением послеоперационной раны (Авакимян В.А. и др., 2000; Аксенов А. К., 2000; Егиев В. Н-, 2002; Рогкустов В. Ю., 2000; Abrahamson.S., 2001; Arnaud J.P., 2003; Boulliot J.L. et al, 2003). Наибольшее количество рецидивов дает использование местных тканей в традиционной герниопластике (КирпичевА.Р., Сурков Н. А., 2001).

Для снижения частоты рецидива заболевания в мировой практике гер-ниологи идут по пути совершенствования оперативной техники и применения новых синтетических материалов (Petersen S. et al, 2002; Rosch R. et al, 2003).

В настоящее время экспериментами установлено, что на границе эндо-протезприлегающие ткани присутствуют вспомогательные клетки и биоактивные медиаторы. Заживление раны заключается в синтезе соединительной' ткани, в котором участвуют активированные полиморфно-ядерные лейкоциты, прикрепляющиеся к эндопротезу, а макрофаги объединяются в гигантские клетки. В основе формирования грыж лежит нарушение образования соединительной ткани, что требует применения синтетических эндопротезов (Славин Д.А., 2003; Murch A. et ah, 1982).

Полипропиленовая сетка является каркасом, превосходящим по своей прочности апоневроз, который, удерживая ткани в фиксированном положении, создает условия для формирования прочного рубца (Weber G. et al, 2002; ZhebrovskiiV.V., 2003).

В настоящее время предложено несколько видов операций в зависимости от места расположения полипропиленового протеза: надапоневротическое, по-дапоневротическое, сочетание этих способов, предбрюшинное расположение, пластики без натяжения тканей.

При гигантских грыжах некоторые авторы рекомендуют не ушивать грыжевые ворота, а укрывать их сверху дополнительными синтетическими материалами (Егиев В.Н., 2002). Данная методика при всей заманчивости и мало-травматичности имеет существенный недостаток. Анатомическая целостность брюшной стенки, а также белая линия живота не восстанавливаются. С точки зрения функциональной анатомии, передняя брюшная стенка является частью мышечной системы, обеспечивающей движение. Мышцы передне-боковых отделов брюшной стенки образуют систему сил, взаимно уравновешивающих друг друга. При сохранившемся тонусе мышечно-апоневротического каркаса передней стенки живота создается определенное соотношение сил прямых и боковых мышц, препятствующее расхождению прямых мышц (Белоконев В.И., и др., 2000; Веронский Г. И., Зотов В. А., 2000; Дерюгина М. С., 2001).

Большое значение для благоприятного течения послеоперационного периода имеет выбор оптимального способа лечения послеоперационных вентральных грыж, что является одной из существенных проблем. Несмотря на применение синтетических материалов рецидив заболевания достигает 1−18%. При герниопластиках с использованем эидопротеза в послеоперационном периоде имеют место раневые осложнения: серома, инфильтрат, гематома, достигающие 12−30%, а ишемический некроз краев раны до 10−50%. Поэтому каждому пациенту должен выполняться тот способ пластики, который позволит избежать осложненийкак. в ближайшем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках (Аксенов А.К., 2000; Баева И-Ю., 2000; Зотов В. А., 2000; Краснов О. А., 2000). .

Принципы индивидуализации, основанные на результатах научных исследований в последние десятилетия, обязывают хирурга применять новые способы и методы операций. Наиболее полно методики определяются установками хирургической школы, субъективным мнением хирурга, что в одинаковой степени касается пластик местными тканями, аллопластических способов и выбора между ними. Это ведет к неоправданному расширению показании, к одним: типам операций и сужению показаний к другим: В этой связи представляется< актуальной оценка места аллопластических методик вообще и каждой в отдельности, объективная индивидуальная оценка: риска возникновения рецидива-грыжи при пластиках местными тканями5 (Тимошин А.Д., Юрасов А. В., Шее-таков А.Л., 2001). В связи с выше изложенным выбор способа пластики! послеоперационных вентральных грыж является актуальной проблемой.

2. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения! больных с послеоперационными вентральными грыжами путем дифференцированного подхода к выбору способа пластики сетчатым полипропиленовым эн допротезом и совершенствования технических приемов грыжесечения;

3. Задачи исследования:

1. Разработать критерии, определяющие выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах. :

2. Усовершенствовать технические приемы грыжесечения и инструменты для его выполнения.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами при использовании различных способов пластик грыжевых ворот.

4.Сравнить диагностические возможности магнитно-резонансной и соно-графической визуализации передней брюшной стенки как традиционных, так и пластик без натяжения тканей полипропиленовым эндопротезом послеоперационных вентральных грыж, для выявления послеоперационных осложнений.

5.Исследовать в эксперименте влияние сетчатого полипропиленового эн-допротеза на процессы регенерации мягких тканей при пластике послеоперационных вентральных грыж.

4. Научная новизна. Разработан способ определения силы натяжения тканей, позволяющий оптимально, без излишнего натяжения производить сшивание тканей, что является профилактикой рецидива грыж. Выделены степени натяжения сшиваемых структур. Впервые было доказано, что информация о величине силы натяжения тканей и размере грыжевых ворот позволяют дифференцированно подходить к выбору способа пластики грыж. Так, при 1-ой степени натяжения тканей целесообразно применять пластику собственными тканями. При Н-ой — рекомендуем использовать эндопротез с расположением его в подапоиевротическом пространстве. При Ш-ей и IV-ой степенях — пластику без натяжения тканей.

Использование разработанной методики позволит улучшить послеоперационные исходы и сократить сроки госпитализации пациентов.

Впервые при герниопластике использован распатор, разработанный при выполнении исследования.

Определены особенности магнитно-резонансной и сонографической визуализации передней брюшной стенки при пластике с натяжением и без натяжения тканей. Изучена реакция тканей на имплантацию полипропиленовой сетки, в виде усиления нейтрофилыюй и макрофагальной инфильтрации, неосинтеза и фибриллогенеза.

5. Практическая значимость. Использование устройства для измерения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот позволило разработать критерии, определяющие выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж. Использование распатора увеличило скорость препаровки тканей и способствовало снижению травматичности операции. Методика гернио-пластики без натяжения тканей сопровождается уменьшением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет снизить в 1,5 раза количество применяемых анальгетиков, по сравнению с традиционными методами хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Сроки госпитализации у этих пациентов уменьшились на трое суток.

Применение ультразвукового и магнитно-резонансного исследований области герниопластики позволяют выявлять в послеоперационном периоде, патологические изменения и своевременно производить коррекцию в лечении. Имплантированный эндопротез является стимулятором пластической функции соединительной ткани, что приводит к повышению ее механической прочности.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования: внедрены в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы № 2 Министерства здравоохранения Республики ТатарстанНУЗ «Отделенческой больницы ст. Казань ОАО «РЖД» и клинической больницы № 6 г. Казани. Диссертационные материалы используются в учебном? процессе на кафедре эндоскопии^ общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробацияработы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, неотложной хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи, онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии, общей хирургии травматологии и ортопедии, кафедры хирургии № 2 Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2005) — заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2005) — Поволжской межобластной конференции хирургов" Стационарзамещающие технологии в хирургии" (Саратов, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. На изобретение распатора получен патент от 27.11.05, № 49 443, на изобретение устройства для измерения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот получена приоритетная справка от 15.02.05, № 2 005 104 661.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение устройства для определения степени натяжения тканей и размера грыжевых ворот позволяет дифференцированно подходить к выбору способа пластики послеоперационных вентральных грыж.

2. Использование распатора позволяет снизить травматизм тканей во время операции и сократить ее продолжительность.

3. Преимущества герниопластики полипропиленовой сеткой, по сравнению с традиционными методами лечения послеоперационных вентральных грыж, заключаются в отсутствии в послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома, снижении частоты осложнений и сокращении сроков госпитализации пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Применение устройства для измерения степени натяжения тканей при пластике послеоперационных вентральных грыж позволяет условно определить силу натяжения тканей, с которой они будут сшиты. Это дает возможность дифференцированно выбрать оптимальный способ пластики.

При силе натяжения тканей 0,22 — 0,29 кГ и размере грыжевых ворот 4,5 — 5,5 см (1-я степень натяжения тканей) применяли пластику местными тканями, но пациентам старше 50 лет использовали для пластики полипропиленовую сетку.

При силе 0,3 — 0,75 кГ, размере грыжевых ворот 6 — 15 см (П-я степень натяжения тканей) применялась пластика с расположением эндопротеза в по-дапоневротическом пространстве.

Когда средняя величина силы натяжения тканей 0,8 — 1,25 кГ, и средний размер грыжевых ворот 16,0 — 20,0 см, это — Ш-я степень, а также при более высоких значениях этих величин, это — IV степень натяжения тканей, мы применяли пластику полипропиленовой сеткой без натяжения.

2. Применение распатора способствует атравматичной препаровке подкожной клетчатки, грыжевого мешка и профилактике повреждений апоневроза, а также сокращает продолжительность операции.

3. Использование сетчатого эндопротеза для пластик послеоперационных вентральных грыж с применением методики без натяжения тканей, по сравнению с традиционными способами, способствует снижению болевого синдрома. В 1,5 раза сокращается длительность назначения ненаркотических анальгетиков. Сроки госпитализации уменьшаются на трое суток. Осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не отмечались.

4. Данные магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования позволяют объективно оценить процессы, происходящие в зоне оперативного вмешательства, своевременно диагностировать местные осложнения.

5.Эндо протезирование способствует усилению последовательности структурных изменений раневого процесса: более выраженная нейтрофильная и макрофагальная инфильтрация. В стадии развития грануляционной ткани более интенсивно идет процесс образования сосудов, пролиферация фибробластов, усиление фибриллогенеза. Происходит пролонгирование регенераторного потенциала и образование фиброзной ткани, что способствует утолщению апоневроза и повышает его механическую прочность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Применение устройства для измерения натяжения тканей при пластике послеоперационных вентральных грыж позволяет дифференцированно подходить к выбору способа пластики. При силе натяжения тканей от 0,22 — 0,29 кГ, и размере грыжевых ворот от 4,5 — 5,5 см (1-я степень натяжения тканей), рекомендуем применять пластику местными тканями. Пациентам старше 50 лет желательно использовать полипропиленовую сетку.

При силе от 0,3 — 0,75 кГ, размере грыжевых ворот от 6 до 15 см (2-я степень натяжения тканей) рекомендуем применять к пластику с расположением эндопротеза в подапоневротическом пространстве.

При силе от 0,8 — 1,25 кГ и размер грыжевых ворот от 16 —20 см (Ш-я степень натяжения тканей), а также при более высоких значениях этих величин, (IV степень натяжения тканей), мы рекомендуем применять пластику полипропиленовой сеткой без натяжения тканей, что позволяет избежать рецидива заболевания и послеоперационных осложнений.

2. Применение распатора обеспечивает безопасное и атравматичное выделение грыжевого мешка и апоневроза.

3. Использование магнитно-резонансного и ультразвукового исследований при оценке заживления послеоперационной раны позволяет на ранних (на пятые — шестые сутки) и отдаленных сроках послеоперационного периода выявлять осложнения, которые в некоторых случаях не проявляются клинически, и своевременно производить необходимую коррекцию.