Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл

Актуальность проблемы Актуальность проблемы врожденных пороков развития (ВПР) высока и определяется не только медицинской, но и социальной значимостью этой патологии. В настоящее время в структуре детской заболеваемости и смертности в большинстве развитых стран на первое место выходят врожденные пороки развития. По разным данным ВПР встречаются примерно у 5% новорожденных, а их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20% [15- 77]. Согласно официальной статистике в Российской Федерации на каждую тысячу рождается от 40 до 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями. ВПР определяют более 1% всей заболеваемости у детей. В структуре детской смертности ВПР составляют 17,9%, перинатальной смертности — 15%, в структуре мертворождаемости — 11%, в основном это множественные ВПР, не совместимые с жизнью [194].

Длительное и сложное лечение больных с ВПР, необходимая коррекция дефектов и социальная помощь детям-инвалидам требуют значительных экономических затрат. В России 161 ребенок из 10 000 — инвалид. В 20% случаев причиной инвалидности являются ВПР. Затраты на одного ребенкаинвалида составляют 20−25 тысяч рублей в год [193]. Поэтому основные усилия должны быть направлены на предупреждение рождения детей с ВПР.

Среди профилактических программ существенное место занимает мониторинг ВПР. По мнению Клинберг М. А. и соавторов [249] этот метод является самым практичным способом выявления причин ВПР и их связи с воздействием потенциальных тератогенов. На международном уровне мониторинговые регистры представлены двумя системами: EUROCAT и Clearinghouse [79].

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.09.98 № 268 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» и с целью обеспечения единого подхода к слежению за частотой ВПР, была начата работа по организации мониторинга в Российской Федерации. Приложением № 1 к приказу был утвержден перечень пороков развития, подлежащих обязательной т как в системе Clearinghouse) регистрации. Создаваемая система мониторинга ВПР включает региональные регистры, которые базируются на популяционном методе сбора материала.

Мониторинг ВПР охватывает пока не все регионы России. Данные о мониторинге ВПР в 25 регионах (1999) показали, что частота ВПР колеблется от 0,22% в Дагестане и 0,33% в Нижнем Новгороде до 2,47% в Санкт-Петербурге и 2,52% в Иркутской области. Из-за недостаточно эффективных диагностики и учета, в Российской Федерации почти четверть всех пороков системы кровообращения выявляется лишь спустя 15 и более лет после рождения ребенка [132]. Для достоверности данных и объединения их в общей базе необходимо использование стандартизованных методов описания, кодирования и классификации пороков. Работу по мониторингу ВПР осуществляют специалисты медико-генетических центров (консультаций), имеющих кадровую и соответствующую материально-техническую базу.

Государственная статистическая отчетность по здравоохранению учитывает лишь незначительную часть врожденной патологии и не дает полного представления об ее отдельных видах. Недостаточно развито изучение факторов риска, которое должно повторяться с определенной периодичностью для уточнения тех или иных факторов развития врожденной патологии [8]. т В связи с социальной значимостью ВПР заболеваемость врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями у детей от 0 до 14 лет была включена в Перечень показателей второго этапа ведения социально-гигиенического мониторинга (приказ Минздрава РФ от 22.07.2002 № 234 «О дальнейшем развитии и совершенствовании работы по ведению социально-гигиенического мониторинга»).

В соответствии с приказом Минзравсоцразвития России от 08.12.2004 № 24 «О квалификационных требованиях и примерной структуре территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», специалисты службы обеспечивают проведение социально-гигиенического мониторинга и оценку риска воздействия вредных и опасных факторов среды обитания на здоровье человека.

Для территорий с небольшой численностью населения (менее 1 млн. человек), числом новорожденных менее 10 тысяч в год и отсутствием медико-генетического центра, обеспечить проведение мониторинга ВПР представляет определенные трудности. В связи с этим и было предпринято настоящее исследование по изучению состояния заболеваемости ВПР на территории с числом жителей 812 200 человек.

Цель исследования — определить частоту распространения т ВПР в популяции детей первого года жизни в Псковской области путем проведения ретроспективного эпидемиологического анализа, выявить факторы риска возникновения ВПР и разработать подходы к созданию Регистра ВПР у детей в качестве основы профилактики.

Задачи исследования:

1. Установить с помощью ретроспективного эпидемиологического анализа уровень общей частоты ВПР у детей первого года жизни и структуру ВПР по нозологическим формам.

2. Изучить инфекционную и соматическую заболеваемость беременных женщин.

3. Выявить у беременных женщин факторы риска, способствующие возникновению ВПР у детей.

4. Разработать подходы к совершенствованию Регистра ВПР в Псковской области.

Научная новизна исследования Установлен уровень общей частоты ВПР у детей первого года жизни и структура ВПР по нозологическим формам в Псковской области. Определены факторы риска у беременных для возникновения ВПР у детей и дана количественная оценка ведущих факторов риска ВПР. г Разработаны подходы к совершенствованию Регистра ВПР в Псковской области, которые могут быть использованы на других территориях. Впервые предложено объединить мониторинг ВПР, осуществляемый лечебно-профилактическими учреждениями, с эпидемиологическим и социально-гигиеническим мониторингом, которые проводятся в учреждениях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты выполненного исследования позволили определить и сравнить с данными Международного Регистра заболеваемость и структуру ВПР у детей первого года жизни, проследить динамику заболеваемости. Разработанная «Информационная карта ребенка с ВПР», используемая для сбора сведений о факторах риска матери для возникновения ВПР у детей, т способствует унификации собираемой информации для дальнейшего анализа.

По результатам выполненного исследования разработано и направлено в лечебно-профилактические учреждения и учреждения противоэпидемической службы Псковской области информационное письмо «Эпидемиология, профилактика и организационные принципы мониторинга ВПР в Псковской области». Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений Псковской области организационных принципов создания мониторинга ВПР и выявление факторов риска их возникновения у беременных расширит сведения об этой индикаторной группе и, соответственно, позволит повысить эффективность социально-гигиенического мониторинга.

С целью обеспечения комплексного подхода к мониторингу ВПР подготовлено и внедрено Соглашение о взаимодействии между председателем Комитета по здравоохранению и руководителем Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Псковской области.

Результаты работы используются в учебном процессе в ГОУВПО «СПб государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Росздрава». Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска у беременных для возникновения ВПР у детей следует считать: сифилис в анамнезе или выявленный при постановке на учет в женской консультации (отношение шансов З', 86- р = 0,004) — кольпит, перенесенный до беременности (отношение шансов 2,12- р = 0,03) — другие инфекционные болезни, перенесенные женщиной до беременности: вирусный гепатит А, хронические бронхит, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, цистит (отношение шансов 1,89- р = 0,02) — ОРВИ, перенесенные в период беременности (отношение шансов 2,79- р 0,0006) — осложненный акушерский анамнез (отношение шансов 1,86- р =.

2. Для улучшения качества и эффективности социально-гигиенического мониторинга и с целью последующей оценки риска воздействия факторов внешней среды на формирование врожденных пороков развития целесообразно использовать сведения о выявленных факторах риска матери из предложенной «Информационной карты ребенка с ВПР». Обоснованием предложенного подхода являются выявленные существенные различия частоты ВПР по районам области.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии ГОУВПО «СПб ГМА им. И. И. Мечникова Росздрава» 2 июня 2005 года.

Результаты по разделам исследований были представлены на региональной научно-практической конференции «История и развитие госсанэпидслужбы в Псковской области», посвященной 80-летию образования госсанэпидслужбы РФ (Псков, 2002) — в материалах 111 Международной конференции, посвященной 80 — летию Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Луи Пастера (СПб. — НИИ Э и М им. Пастера, 2003) — на межрегиональном семинаре эпидемиологов (ЦНТИ «Прогресс». — СПб., 2005).

По теме диссертации в научной печати опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы.

156 ВЫВОДЫ.

1. Частота выявления ВПР у детей первого года жизни в Псковской области в 2000 — 2002 годах составила 21,6 на 1000 детей.

2. В структуре заболеваемости ВПР детей первого года жизни на 1 месте врожденный порок сердца — 44,6%- на втором — агенезия и дисгенезия почек (23,9%) — на третьем — гипоспадия (6,7%), на четвертом — пороки ЦНС (4,7%).

3. ВПР являются одной из причин мертворождаемости детей. Так, если средний показатель частоты заболеваемости ВПР за 11 лет (1992;2002 г. г.) составил 22,6 на 1000 новорожденных, то у мертворожденных — 126,5 на 1000 мертворожденных, что в 5,6 раз выше.

4. Уровень частоты впервые выявленных ВПР у детей от 0 до 17 лет вырос за 11 лет (1992;2002 г. г.) в 2,6 раза с 1,8 на 1000 детей этого возраста в 1992 г. до 4,7 на 1000 детей в 2001 г., а в 2002 г. — 3,2 на 1000 детей. Уровень общей частоты ВПР у детей от 0 до 14 лет за этот же период вырос в 2 раза с 8,7 на 1000 детей в 1992 г. до 17,8 на 1000 детей в 2002 году. Выявленную тенденцию роста можно объяснить истинным ростом заболеваемости и улучшением выявления ВПР за счет совершенствования диагностики.

5. Основными факторами риска у беременных женщин для возникновения ВПР у детей являются: инфекционные болезни, перенесенные женщиной до беременности: сифилисвирусный гепатит А, хронические бронхит, тонзиллит, гайморит, холецистит, пиелонефрит, циститкольпит, перенесенный до настоящей беременностиОРВИ, перенесенные в период беременностиосложненный акушерский анамнез.

В качестве маркера риска можно использовать дистрофию ворсин хориона по результатам гистологического исследования плаценты.

6. Выявленный комплекс сведений о значимости инфекционных заболеваний матери для формирования ВПР у детей позволил дополнить «Извещение на ребенка с ВПР» сведениями о факторах риска матери, что расширит сведения об этой индикаторной группе и повысит эффективность социально-гигиенического мониторинга.

7. Использованный эпидемиологический подход к созданию Регистра ВПР с последующей оценкой риска воздействия факторов внешней среды на формирование врожденных пороков развития в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга является основой профилактики ВПР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. «Извещение на ребенка с ВПР» следует дополнить факторами риска, характеризующими состояние здоровья матери.

2. Необходимо обеспечить взаимодействие специалистов здравоохранения и Территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека для обеспечения более полной характеристики детей с ВПР как индикаторной группы.

3. При проведении социально-гигиенического мониторинга ВПР, для изучения причин врожденных пороков развития, должны быть использованы полученные сведения о факторах риска матери.