Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы

Актуальность темы

.

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в оперативном лечении аденомы предстательной железы является трансуретральная резекция простаты. Данный факт обусловлен высокой эффективностью трансуретральной резекции простаты в избавлении пациентов от инфравезикальной обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей, по сравнению с открытой операцией, травматичностью вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации и др. [12,98]. Однако, вероятность возникновения таких осложнений стандартной трансуретральной резекции как, кровотечение в интраи послеоперационном периоде, (возникающее у 0.9−10% пациентов), а также синдрома «водной интоксикации» организма (0.1−1% пациентов), инициировали поиск альтернативных технологий лечения аденомы предстательной железы. Их список за последнее время значительно расширился и включает в себя лекарственную терапию, стентирование, баллонную дилатацию, гипертермию и термотерапию, ультразвуковую, лазерную и игольчатую аблацию, интерстициальную коагуляцию и др. Достаточно эффективно справляясь с целью снижения количества осложнений, указанные методики в настоящее время все же уступают трансуретральной резекции по эффективности, как в клиническом, так и в экономическом отношении [12,98].

Развитие технологий эндоскопической электрохирургии предстательной железы привело к появлению в начале 90-х годов нового метода — трансуретральной электровапоризации. Электровапоризация сочетает в себе преимущества стандартной трансуретральной резекции (немедленное удаление ткани, оптический контроль за вмешательством, клиническая и экономическая эффективность) со значительным снижением интраи послеоперационной кровопотери и предотвращением «водной интоксикации» организма [22,92].

Однако, как показывает практика, электровапоризация простаты также имеет свои недостатки. Так, например, «роликовая вапоризация», являясь самой легкой в освоении из всего спектра электрохирургических методик лечения аденомы простаты (простая техника выполнения, хорошая эндоскопическая видимость, отсутствие кровотечения), обладает, по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией, меньшей способностью к удалению (аблации) гиперплазированной ткани. Это объясняется тем, что, во-первых, при роликовой вапоризации за единицу времени ткани удаляется (испаряется) значительно меньше, чем при резекции, и, во-вторых, процесс выпаривания ткани более продолжителен по времени, образующийся карбонизированный слой его замедляет и для возобновления эффекта выпаривания необходима регидратация ткани. Все это заставляет применять роликовую вапоризацию в виде монотерапии при объемах аденомы, не превышающих 40 см3[23]. Вапоризирующая резекция напротив, не уступая по эффективности и скорости выполнения стандартной трансуретральной резекцией, является такой же трудной в освоении, так как гемостатический эффект вапоризирующей петли не такой выраженный, как «роликового вапортрода», а техника выполнения срезов и удаления аденомы требует значительного опыта и тренинга[23].

Одним из новых методов трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты является — роторезекция, соединяющая в себе электровапоризацию, коагуляцию и механическое удаление (аблацию) ткани простаты вращающимся электродом. Достаточная поглубине коагуляция обеспечивает хороший гемостаз во время операции, а одновременное механическое удаление карбонизированной и обезвоженной ткани быстро вращающимся ротоэлектродом позволяет продолжить эффективную аблацию путем вапоризации[14, 17, 106, 107, 109].

Все описанные выше методики являются примером классической монополярной электрохирургии и несут в себе все присущие этой технологии удаления ткани простаты особенности. Прохождение тока через тело пациента снижает электробезопасность и может привести к возникновению таких осложнений как ожоги ягодичной области и уретры с последующим образованием стриктур, неконтролируемая утечка тока может вызвать эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде, существует возможность неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате электростимуляции запирательного нерва. Использование монополярного электрода диктует необходимость применения неэлектропроводных ирригационных сред. Несмотря на постоянное совершенствование их состава, сохраняется возможность развития синдрома «водной интоксикации» и возрастает себестоимость самого вмешательства. Эффективность гемостаза и удаления ткани при использовании монополярной хирургии в значительной степени зависит от изменения электрического импеданса ткани, что требует постоянной коррекции характеристик подаваемого тока. Это приводит к необходимости использования генератора с постоянной обратной связью.

На преодоление этих недостатков, с целью снижения количества вышеуказанных осложнений, улучшения результатов лечения аденомы простаты и расширения показаний для оперативного лечения соматически отягощенных пациентов, было нацелено создание нового направления в эндоскопии — биполярной хирургии, получившей свое развитие в создании новой технологии — плазмакинетической резекции и вапоризации (PlasmaKinetic™Gyrus), которая подразумевает использование в качестве ирригационной жидкости солевых растворов, а так же отсутствие прохождения тока через тело пациента ввиду расположения двух электродов в самом инструменте, в отличие от стандартной монополярной резекции, при которой пассивный электрод находится на нижней конечности пациента [16,150].

Необходимо отметить, что до настоящего времени работы по данной проблеме крайне малочисленны как в России, так и за рубежом. Практически не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники выполнения операции, ведения больных в. послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения. Остается неизученным влияние различных режимов воздействия (изменение мощности тока и выбора режима высокоэнергетического воздействия) на ткань простаты и эффективность ее аблации.

Несомненный интерес представляет сравнительное изучение клиники послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения у больных после стандартной монополярной трансуретральной резекции петлевым электродом и трансуретральной плазмакинетической резекции. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы посредством определения места трансуретральной плазмакинетической резекции в комплексном лечении данной категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства с применением трансуретральной плазмакинетической резекции в лечении больных аденомой простаты.

2. Изучить эффективность плазмакинетической трансуретральной резекции простаты в лечении больных аденомой простаты.

3. Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

5. Определить показания и противопоказания к плазмакинетической трансуретральной резекции простаты и комбинированному лечению у больных аденомой простаты.

Научная новизна.

В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена клиническая эффективность нового метода лечения больных аденомой простаты — трансуретральной плазмакинетической резекции предстательной железы. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений были обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной плазмакинетической резекции. При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки исследуемого метода по отношению к стандартной монополярной трансуретральной резекции.

По результатам работы были выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний для трансуретральной плазмакинетической резекции у больных аденомой предстательной железы.

В эксперименте был изучен характер воздействия и эффективность удаления ткани при различных параметрах работы — изменение режимов воздействия на ткань (SuperPulse, PlasmaKinetic, TermoKinetic) и изменение мощности тока.

Практическая ценность.

1. Разработан и внедрен в практику метод лечения пациентов с аденомой предстательной железы с использованием трансуретральной плазмакинетической резекции.

2. Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с аденомой простаты (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом трансуретральной плазмакинетической резекции, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Трансуретральная плазмакинетическая резекция является самостоятельным методом хирургического лечения аденомы предстательной железы, сравнимым по своей эффективности со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.

2. Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции показано пациентам с объемом предстательной железы не более 90 см³.

3. Трансуретральная плазмакинетическая резекция обеспечивает более качественный интраоперационный гемостаз по сравнению со стандартной монополярной трансуретральной резекцией, что находит свое отражение в значительно меньшей кровопотере во время операции и минимальном риске развития опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде (кровотечение, требующее дополнительных медицинских манипуляций, синдром «„водной интоксикации“»). Данное преимущество применимо в использовании метода у больных с повышенным риском развития кровотечения.

4. При использовании метода трансуретральной плазмакинетической резекции полученный гистологический материал является качественным объектом для морфологического исследования.

5. Трансуретральная плазмакинетическая резекция, изначально являясь биполярным методом, практически лишена тех осложнений, которые имеют место при использовании монополярных инструментов — таких как ожоги уретры и ягодичной области пациента, развитие эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, вероятность неконтролируемой перфорации за счет электростимуляции запирательного нерва. Помимо этого, метод безопасен у пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма.

6. Использование обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства служит как для профилактики синдрома «„водной интоксикации“», так и, конечном итоге, обуславливает экономическую выгоду используемой методики.

Выводы.

1. Оптимальная техника выполнения трансуретральной плазмакинетической резекции соответствует общим принципам выполнения стандартной секторальной техники монополярной трансуретральной резекции.

2. Трансуретральная плазмакинетическая резекция обладает высокой клинической эффективностью в лечении аденомы предстательной железы, результаты ее применения в клинической практике сравнимы со стандартной монополярной трансуретральной резекцией. При этом метод полностью электробезопасен, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации», обеспечивает значительно лучший интраоперационный гемостаз с минимальным риском развития жизненно опасных осложнений в интраи послеоперационном периоде, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.

3. По данным проведенного анкетирования при помощи шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции, плазмакинетическая резекция не вызывает развитие эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

4. На предоперационном этапе с целью подготовки больного к проведению плазмакинетической резекции, достаточно выполнения стандартного комплекса урологического обследования, включающего в себя рекомендуемые к применению у больных аденомой простаты исследования. В ближайшем послеоперационном периоде по сравнению со стандартной монополярной трансуретральной резекцией сокращаются сроки дренирования уретральным катетером и общая продолжительность госпитализации.

5. Наиболее частыми в ближайшем после выполнения трансуретральной плазмакинетической резекции периоде являются осложнения инфекционно-воспалительного характера (5%). В позднем периоде после операции наиболее специфично возникновение склероза шейки мочевого пузыря (3,3%). Соблюдение критериев отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства в сочетании с адекватной терапией в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать возникновение ошибок и осложнений.

6. Трансуретральная плазмакинетическая резекция показана к применению у всех пациентов с аденомой простаты, которым требуется проведение трансуретрального эндоскопического вмешательства в качестве метода выбора. Оптимальным с технической точки зрения является выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции при объеме предстательной железы до.

90 см³. Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции оправдано у пациентов с сопутствующими заболеваниями свертывающей системы крови, у больных, получающих антикоагулянтную терапию, а так же у пациентов с имплантированным искусственным водителем ритма сердца, расширяя при этом показания к трансуретральной электрохирургии у этой категории пациентов.

7. Резецированная ткань аденомы простаты в результате проведения хирургического вмешательства с использованием системы плазмакинетического испарения тканей является качественным гистологическим материалом для проведения патоморфологического исследования.

Практические рекомендации.

1. Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции следует проводить по «секторальной» методике, используемой при проведении стандартной монополярной трансуретральной резекции, начиная с удаления внутрипузырной части средней доли, далее резекции эндоуретральных частей гиперплазированных долей и в заключении, удаление апикальных тканей.

2. Правильный подбор пациентов в соответствии с техническими особенностями метода позволяет добиться наибольшей эффективности лечения. Предпочтение следует отдавать больным с объемом простаты до 90 см³.

3. При проведении оперативного вмешательства с использованием системы плазмакинетического испарения тканей мы считаем, что наиболее оптимальным выбором является использование параметров мощности, рекомендованных фирмой-производителем для конкретного оборудования. Параметры мощности определяются после идентификации подключенного инструмента плазмакинетическим генератором. Данное условие обеспечивает дополнительную безопасность пациента и более комфортные условия для работы оперирующего уролога.

4. При проведении трансуретральной плазмакинетической резекции методом выбора является перидуральная анестезия. При правильном подборе пациентов и адекватной предоперационной подготовке оперативное вмешательство продолжается в большинстве случаев менее одного часа и не требует длительного наркоза.

5. В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений считаем целесообразным раннее удаление уретрального катетера (1−2 сутки) в сочетании с адекватной консервативной терапией в послеоперационном периоде. Удаление уретрального катетера в ранние сроки после операции становится возможным благодаря высокоэффективному интраоперационному гемостазу и, как следствие, наличию у большинства пациентов минимальной примеси крови в моче. При соблюдении этих условий в большинстве случаев нет необходимости фиксировать в натяжении уретральный катетер после операции.