Церебральные и метаболические нарушения при оперативных вмешательствах под общим обезболиванием у детей

Актуальность проблемы.

Под общей анестезией понимают изменение физиологического состояния, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной анальгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации.

Введение

в организм анестетиков сопровождается изменениями во всех жизненно важных органах и системах, степень которых зависит от свойств анестетика (химических, фармакодинамических, фармакокинетических), возраста больного, характера и тяжести заболевания и других факторов [Смит Г., Эйткенхед А. Р., 1992].

Основной мишенью действия анестетиков является центральная нервная система. Общая анестезия помимо основного анальгезирующего эффекта, реализующегося за счет угнетения межнейрональной (синаптической) передачи возбуждения в центральную нервную систему, вызывает ряд побочных эффектов. Анестетики оказывают прямое токсическое действие и изменяют мозговой кровоток. Рядом исследователей доказаны патогенные воздействия наркоза на ЦНС, которые выражаются в срыве системы ауторегуляции мозгового кровотока, прямом токсическом действии на ткани головного мозга, нарушении синтеза и высвобождения нейротрансмитгеров [Barcer J., 1982; Frost Е.А., 1984; Barcer J., 1994]. Нарушение регуляции мозгового кровотока может привести к повышению внутричерепного объема крови и спровоцировать опасное увеличение внутричерепного давления. Увеличение мозгового кровообращения может быть связано с повышением нейрональной активности мозга под влиянием некоторых анестетиков. Ряд препаратов для анестезии обладают выраженным гипотензивным действием. При возникновении системной гипотензии и редукции мозгового кровотока, не связанного со снижением метаболического запроса, может появиться опасность ишемии мозга. [Парфенов В.Е., 1984; Chong K.Y., Gelb A.W., 1994]. Такие изменения могут приводить к развитию интраи пост операционных осложнений, диапазон которых при общем обезболивании весьма широк (от минимальной дисфункции до инсульта и даже смерти).

Несмотря на появление в последние годы нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема выбора варианта анестезиологического пособия, методики интраоперационного выявления риска развития церебральных осложнений, а также нейрометаболической защиты мозга по-прежнему актуальна.

В отечественной и зарубежной литературе достаточно данных об использовании интраоперационного мониторинга функционального состояния головного мозга, свободнорадикальных процессов (СРП) и параметров антиоксидантной защиты (АОЗ) при различных хирургических вмешательствах, однако эти исследования проводились при значительных по объему операциях и длительной анестезии у взрослых пациентов с тяжелой соматической патологией и различными сопутствующими заболеваниями [Абрамов И.С., 2003; Джохадзе А. Д., 1991; Храпов К. Н., 1997; Шеховцева С. А., 1997]. Работ по исследованию влияния общей анестезии на биоэлектрическую активность мозга (БЭАМ), церебральный кровоток, параметры СРП и АОЗ в периоперационном периоде при непродолжительных операциях у детей, с «плановой» хирургической патологией без сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, когда можно оценить собственно влияние различных вариантов общей анестезии на функциональную активность мозга и метаболические процессы до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования:

Улучшить качество анестезиологического пособия у детей на основании сравнительной оценки влияния различных вариантов общей анестезии на функциональную активность мозга, церебральный кровоток, показатели свободнорадикального процесса и антиоксидантной защиты.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и комбинированной общей анестезии на основе тиопентала на параметры БЭАМ и церебральной гемодинамики в периоперационном периоде у детей с плановой хирургической патологией с неотягощенным соматическим и неврологическим анамнезом.

2. Оценить влияние тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и комбинированной общей анестезии на основе тиопентала и закиси азота на когнитивные функции в послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола на свободнорадикальный процесс и показатели антиоксидантной защиты в периоперационном периоде.

4. Оценить влияние превентивной терапии оксиметилэтилпиридином сукцинатом на биоэлектрическую активность мозга, церебральную гемодинамику, когнитивные функции у детей при операциях, выполненных в условиях комбинированной общей анестезии на основе тиопентала и закиси азота.

Научная новизна исследования:

— впервые проведена сравнительная оценка влияния тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола и комбинированной общей анестезии с применением тиопентала и закиси азота на параметры биоэлектрической активности мозга и церебральной гемодинамики в периоперационном периоде у детей с плановой хирургической патологией с неотягощенным соматическим и неврологическим анамнезом.

— впервые оценено воздействие тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола и комбинированной общей анестезии на основе тиопентала и закиси азота на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде у детей с плановой хирургической патологией.

— впервые проведен интраоперационный мониторинг состояния церебрального кровотока, биоэлектрической активности головного мозга и показателей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты при непродолжительных хирургических вмешательствах у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

— впервые выявлена «двухволновая» активация СРП на фоне истощения и снижения показателей АОЗ в раннем послеоперационном периоде у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

— впервые оценена эффективность превентивной терапии оксиметилэтилпиридина сукцината на параметры церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности мозга и когнитивные функции у детей при операциях, выполненных в условиях комбинированной общей анестезии с применением тиопентала и закиси азота.

Научно-практическая значимость:

Анализ результатов исследования свидетельствует, что при выборе варианта общего обезболивания следует отдавать предпочтение ТВА с применением пропофола. При этом в послеоперационном периоде не наблюдается расстройств церебральной гемодинамики и БЭАМ, а степень когнитивных расстройств в послеоперационном периоде ниже, чем в случае использования комбинированной общей анестезии с применением тиопентала и закиси азота.

Методику синхронного интраоперационного мониторинга БЭАМ и церебрального кровотока следует рассматривать как важную компоненту анестезиологического пособия, позволяющую оценить адекватность наркоза и риск развития церебральных осложнений связанных с нарушением церебральной гемодинамики и функциональной активности мозга.

Впервые выявленная «двухволновая» активация СРП на фоне истощения и снижения показателей АОЗ в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о целесообразности использования антиоксидантной терапии как в предтак и в послеоперационном периоде.

Включение оксиметилэтилпиридина сукцината в схему анестезиологического пособия нивелирует негативное влияние общей анестезии на биоэлектрическую активность мозга и церебральную гемодинамику и уменьшает риск развития когнитивных расстройств в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции Московской областной ассоциации неврологов (2003г.), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003 г.), VII Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Гурзуф, 2005 г.), XIII Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 257 работ, из них 121 отечественных и 136 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В интраоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии (1 группа больных) отмечается достоверное снижение линейных скоростей церебрального кровотока (р<0,05), при незначительном повышении пульсационного индекса (р>0,05) — достоверное угнетение альфа-ритма, преобладание медленно-волновой активности (р<0,05), указывающие на адекватность анестезиологического пособия. В послеоперационном периоде исследуемые показатели БЭАМ и церебральной гемодинамики соответствовали исходным значениям (р>0,05).

2. В послеоперационном периоде при использовании комбинированной общей анестезии на основе тиопентала и закиси азота наблюдается достоверное снижение систолической и диастолической скоростей церебрального кровотока, повышение пульсационного индекса (р<0,05), свидетельствующие о расстройстве ауторегуляции мозговой гемодинамикидостоверное снижение мощности спектра альфа-ритма и повышение медленно-волновой мозговой активности, что указывает на дисбаланс функционального состояния (синхронизирующих и десинхронизирующих влияний) неспецифических структур мозга (р<0,05).

3. Когнитивные нарушения в послеоперационном периоде — достоверное снижение показателей памяти и внимания (р<0,05) выявлялись у детей обеих групп, при этом степень выраженности расстройств, достоверно выше в группе больных, получавших комбинированную общую анестезию на основе тиопентала и закиси азота (р<0,05).

4. Проведение тотальной внутривенной анестезии приводит к усилению свободнорадикального процесса и компенсаторному повышению антиоксидантной защиты в интраоперационном периоде (р<0,05). В послеоперационном периоде происходит дальнейшее увеличение параметров свободнорадикального процесса и достоверное снижение показателей антиоксидантной защиты, что свидетельствует о развитии оксидантного стресса — вероятного фактора риска ускорения отсроченного генетически запрограммированного повреждения церебральной ткани — апоптоза.

5. Включение оксиметилэтилпиридина еукцината в схему анестезиологического пособия нивелирует негативное влияние общей анестезии на биоэлектрическую активность мозга и церебральную гемодинамику и уменьшает риск развития когнитивного дефицита в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методику синхронного интраоперационного мониторинга церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности мозга следует рассматривать как важную компоненту анестезиологического пособия, позволяющую оценить адекватность наркоза и риск развития церебральных осложнений связанных с нарушением церебральной гемодинамики и функциональной активности мозга.

2. Назначение препаратов нейрометаболического ряда с антиоксидантным эффектом с целью коррекции негативного влияния наркоза необходимо даже при непродолжительных операциях с низкой оперативной и анестезиологической агрессией как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

3. Достаточные нейропротективные свойства оксиметилэтилпиридина еукцината с учетом короткой «терапевтической латентности» позволяют рекомендовать его использование в качестве средства профилактики церебральных осложнений при плановых оперативных вмешательствах и при экстренных операциях.