Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком

Актуальность проблемы. Острый аппендицит — наиболее распространенное острое хирургическое заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства. Количество больных с этой патологией не имеют тенденции к снижению, что требует улучшения диагностики острого аппендицита [31]. Клиническая картина острого аппендицита хорошо изучена, но при атипично расположенном червеобразном отростке (АРЧО) она значительно меняется. Диагностика этого заболевания далека от совершенства, о чём свидетельствует, с одной стороны — высокая частота необоснованных оперативных вмешательств, достигающая 20 — 39%, а с другой — высокий процент послеоперационных осложнений от 20 до 30% (абсцессы, инфильтраты, vy vy перитониты и др.) в связи с несвоевременной диагностикой или поздним обращением [22,41].

По данным М. Ф. Мазурика (1990), ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8, 2% наблюдений, подпечёночное — в 1,6%, тазовое — в 0,8%.

Не случайно в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости достаточно широко используется лапароскопия. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците составляет 94,6−98,6% [111,113].

При этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2% случаев.

66].

Более того, при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка лапароскопия не всегда позволяет установить точный диагноз. А при выраженном спаечном процессе, тяжелой сердечнососудистой и легочной патологии лапароскопическое исследование затруднено [64]. Кроме того, лапароскопия является инвазивным методом диагностики, в ряде случаев сопровождающийся развитием гнойно — септических осложнений. Напротив, УЗИ не только неинвазивный метод, но и позволяет визуализировать острый аппендицит при АРЧО, степень деструкции его стенки и определить точную локализацию в брюшной полости.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма УЗИ в комплексе обследования больных с острым аппендицитом при атипично расположенным червеобразным отростком имеет большое научное и практическое значение.

Цель работы. Улучшить диагностику острого аппендицита при атипично расположенным червеобразным отростком путём разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. По данным клинического материала определить частоту выявляемости острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

2. Изучить ультразвуковую семиотику острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

3. Найти сонографические, клинические и морфологические параллели острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм обследования больных с острым аппендицитом с атипично расположенным червеобразным отростком, оценить его эффективность и анализировать результаты хирургического лечения.

Научная новизна.

1. Изучены клинические, морфологические и сонографические параллели острого аппендицита при АРЧО;

2. Определены сонографические признаки, соответствующие каждой морфологической форме и локализации острого аппендицита;

3. Разработан алгоритм УЗИ, позволяющий ускорить диагностику острого деструктивного аппендицита при АРЧО.

4. Дана сравнительная оценка клинических, морфологических и сонографических признаков острого аппендицита при АРЧО.

Практическая значимость работы.

Предложен алгоритм обследования больных с острым аппендицитом при АРЧО, который позволяет ускорить его диагностику, в короткие сроки определить тактику лечения, хирургический доступ и снизить частоту послеоперационных осложнений. Полученные результаты исследования позволяют расширить кругозор специалистов УЗИ.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Анализ историй болезней 258 больных, УЗИ правой подвздошной области 78 больных, результатов гистологического исследования удаленных препаратов, статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При остром аппендиците УЗИ позволяет определить локализацию червеобразного отростка и степень деструкции его стенки.

2. Использование алгоритма УЗИ позволяет ускорить диагностику острого аппендицита, выбрать оптимальный хирургический доступ, уменьшить продолжительность операции, ее травматичность, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Алгоритм УЗИ больных с острым аппендицитом при АРЧО внедрен в практику хирургических отделений № 1, № 2, № 3 Республиканского Объединения «Скорая медицинская помощь» (г. Махачкала). Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2006.), конференции с международным участием «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2006), научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2004), научно-практической конференции, посвященной 20- летию кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА «Вопросы неотложной хирургии» (Махачкала, 2005), научной конференции, посвященной 15-летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА (Махачкала, 2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (11 апреля 2007 г., протокол № 7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК" МОП РФ («Анналы хирургии»). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 07- 1375, выданное ДГМА от 9.04.07г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 работ, в том числе 41 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками, выписками из историй болезней.

выводы.

1. Ретроспективно установлено, что частота выявляемое&tradeострого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке составляет 16,8%.

2. Острый аппендицит при атипично расположенном червеобразном отростке имеет свои сонографические признаки, позволяющие диагностировать степень деструкции органа.

3. Разработанный метод ультразвуковой диагностики определил высокую вероятность совпадений морфологических изменений в стенке червеобразного отростка, верифицированный гистологическим исследованием.

4. Разработанный нами алгоритм обследования больных при неясной картине острого аппендицита позволяет ускорить диагностику, определить степень деструкции и хирургическую тактику, а также снизить частоту задержки экстренных операций в 3,2 раза, послеоперационные осложнения — на 14,5%, а летальность — в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для УЗ — диагностики ретроцекального острого аппендицита больного укладывают на левый бок. Затем идентифицируют восходящий отдел толстой кишки и поворачивают датчик на 90 0. При этом симптом «мишени» определяется под пневмотизированной слепой кишкой, а продольная структура визуализируется параллельно с куполом слепой кишки.

2. При ретроперитонеальном остром аппендиците больного укладывают на левый бок. По заднеаксилярной линии выявляют купол слепой кишки, поворачивают датчик на 30° к поясничной области, что позволяет визуализировать тубулярную структуру, неперистальтирующую, расположенную между крылом подвздошной кости, мышцей и куполом слепой кишки. «Мишень» выявляется за пределами брюшной полости.

3. При подпеченочном остром аппендиците по стандартной методике проводится исследование билиарной зоны. Локализация ригидной тубулярной структуры с трехслойным сечением и слепым концом при продольном сканировании или симптом «мишени» при поперечном, выпот в правом подреберье, сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии явных признаков его воспаления, высокая паретичность и пневматизация кишок, служит основанием для УЗдиагностики подпеченочного аппендицита.

4. При тазовом расположении острого аппендицита симптом «мишени» визуализируется справа над лобком, иногда дистальный отдел аппендикса располагается глубоко за маткой и правым яичником. При продольном сканировании тубулярная структура спускается от илеоцекального угла по передней поверхности поясничной мышцы в малый таз, у некоторых больных определяется жидкость в позадиматочном пространстве, увеличение правого яичника.

5. При медиальном расположении острого аппендицита больного обследуют на спине. При отсутствии симптома «мишени» в правой подвздошной области исследуют датчиком мезогастрий. Паретичные петли тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела тонкой кишки, стойкая ригидная слоистая структура, смещающаяся вместе с куполом слепой кишки при полипозиционном осмотре, наличие выпота и гиперэхогенность жировой ткани вокруг купола слепой кишки и червеобразного отростка выявляются у больных с медиальной локализацией острого аппендицита.