Ультразвуковая диагностика и прогностическое значение повышения эхогенности органов брюшной полости плода

Актуальность проблемы.

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания являются ведущей причиной перинатальной смертности на современном этапе. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности остается актуальной задачей в системе охраны здоровья материнства и детства. Дородовая диагностика врожденных аномалий играет важную роль в снижении уровня перинатальных потерь. Среди методов пренатальной диагностики эхография занимает первое место благодаря информативности, неинвазивности, широкому распространению и доступности (Ромеро Р. и соавт., 1994; Медведев М. В., 1994; Демидов В. Н., 1996; Юдина Е. В. и соавт., 1997; Снайдерс Р., Николаи-дес К., 1997; Петриковский Б. М. и соавт., 1999). Особое внимание в настоящее время уделяется разработке и прогностической ценности различных эхо-графических маркеров врожденной и наследственной патологии (Юдина Е.В., 2003). В последние годы были разработаны и оценены следующие маркеры: пиелоэктазии у плода (Стручкова Н.Ю., 1999), гиперэхогенный фокус в желудочках сердца (Медведев М.В., 2001), толщина воротникового пространства плода в ранние сроки беременности (Алтынник Н.А., 2002), гиперэхогенный кишечник плода (Морозова А.А., 2002), длина бедренной кости плода (Блинов А.Н., 2003). Однако вопросы повышения эхогенности органов брюшной полости плода остаются малоизученными.

Врожденные пороки и аномалии органов брюшной полости плода являются одними из наиболее часто диагностируемых при ультразвуковом исследовании плода и занимают значительное место в структуре всей врожденной патологии. В понятие брюшной полости плода с точки зрения эхографии включаются не только желудочно-кишечный тракт, но и производные пищеварительной трубки: печень, желчный пузырь, селезенка, а также почки. Изменения этих органов, выявленные во втором триместре беременности, могут являться маркерами врожденных пороков развития, хромосомных аномалий плода и служить прогностически неблагоприятными факторами течения беременности. Некоторые виды патологии могут привести к необратимым изменениям органов и состояния плода. Поэтому необходима пренатальная диагностика подобной патологии для своевременной коррекции тактики ведения беременности, проведения дополнительных обследований, включающих инвазивные методы диагностики и функциональную оценку состояния плода, и разработку плана постнатального хирургического лечения. Вышеуказанные меры помогут снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

О таких признаках как гиперэхогенные почки плода, гиперэхогенные включения в печени и желчном пузыре к настоящему моменту времени имеются лишь отдельные публикации. (Sepulveda W., 1996; Kiserud Т., 1997; Cholong К.К., 1993). Известно, что эти признаки могут быть предвестниками дальнейшей манифестации структурных аномалий органов, внутриутробной инфекциии и хромосомных отклонений (Estroff J.А., 1991, Стыгар A.M., Демидов В. Н., 1996). С другой стороны, в публикациях других авторов (Вгоп-shtein М., 1995, Юдина Е. В., 1999) сообщается о благоприятных исходах при этих признаках. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры выявляемой патологии органов брюшной полости при повышении их эхогенности и оценка прогностического значения этих эхографических критериев в зависимости от характера и степени выявленных нарушений.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ частоты встречаемости и прогностической ценности одиночных гиперэхогенных включениях в печени плода.

2. Определить частоту встречаемости и прогностическую ценность обнаружения гиперэхогенного содержимого желчного пузыря плода в изолированном виде и при сочетании с другими аномалиями.

3. Установить частоту встречаемости, прогностическую ценность и спектр врожденной и наследственной патологии при гиперэхогенных почках плода, обнаруженных во II половине беременности.

4. Разработать комплексный алгоритм пренатального обследования при гиперэхогенных состояниях органов брюшной полости плода.

Научная новизна работы.

В представленной работе впервые в отечественной практике проведен комплекный анализ прогностического значения оценки повышения эхоген-ности печени, желчного пузыря и почек плода как пренатальных эхографиче-ских маркеров хромосомных нарушений, сочетанных пороков развития, внутриутробного инфицирования и неблагоприятных перинатальных исходов. Впервые установлена частота встречаемости этих признаков при ультразвуковом исследовании плода во второй половине беременности и показана необходимость пренатального кариотипирования в случаях обнаружения повышения эхогенности органов брюшной полости плода. Впервые предложен алгоритм комплексного обследования плода при повышении эхогенности его печени, желчного пузыря и почек.

Практическая значимость работы.

Выделение эхографических критериев для оценки степени тяжести патологии органов брюшной полости при повышении их эхогенности позволит правильно определить тактику ведения беременных, выработать показания к проведению пренатального кариотипирования и хирургического вмешательства с лечебной целью, что приведет к повышению качества пренатального обследования и снижению количества новорожденных с тяжелой органной и хромосомной патологией. На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного обследования плода при повышении эхогенности органов брюшной полости плода для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения точности дородовой диагностики широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Повышение эхогенности органов брюшной полости плода является информативным диагностическим критерием врожденной и наследственной патологии.

2. В случаях обнаружения повышения эхогенности органов брюшной полости плода в ходе скринингового ультразвукового исследования во II — III триместрах беременности показано комплексное обследование плода, направленное на исключение врожденных пороков развития, хромосомных нарушений, выявление внутриутробного инфицирования и коррекцию акушерской тактики.

Внедрение в практику.

Алгоритм комплексного пренатального обследования плода при повышении эхогенности его печени, желчного пузыря и почек плода используется в повседневной практике Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г. Москвы и Центра пренатальной диагностики при городской клинической больнице № 29 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Список литературы

состоит из 38 отечественных и 123 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства Российской Федерации (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.В. Щетинин). Клинические наблюдения и сбор материала проводились с января 1997 по декабрь 2003 года в Центре пренатальной диагностики при родильном доме № 27 г. Москвы (заведующая центром — доктор медицинских наук Е.В. Юдина).

Пренатальное кариотипирование в большинстве случаев осуществлялось на лимфоцитах крови, полученной при кордоцентезе, реже — на материале ворсин хориона/плаценты. Цитогенетические исследования выполняли в лаборатории пренатальной диагностики (заведующая — доктор биологических наук Т.В. Золотухина) Медико-генетического научного центра РАМН. В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомическое исследование.

выводы.

1. В ходе проведенных исследований установлено, что одиночные гиперэхогенные включения в печени плода диаметром 4 мм и более выявляются при ультразвуковом исследовании во второй половине беременности в 1 случае на 2513 наблюдений (0,04%). Изолированные гиперэхогенные включения в печени плода являются доброкачественной эхографической находкой.

2. Гиперэхогенный желчный пузырь плода, по данным проведенных исследований, зарегистрирован в 1случае на 5530 наблюдений (0,018%). Изолированное повышение эхогенности желчного пузыря плода является доброкачественной эхографической находкой, может быть преходящим ультразвуковым феноменом и в 30% случаев сопровождается рождением детей с массой более 4000 г. В случаях наличия сочетанных пороков развития прогноз зависит от степени тяжести сочетанных аномалий.

3. По данным проведенных исследований гиперэхогенные почки плода встречаются с частотой 1 случай на 1317 плодов (0,076%) и в большинстве случаев сопровождаются неблагоприятными исходами. Спектр врожденных и наследственных заболеваний при гиперэхогенных почках плода представлен хромосомными аномалиями (31,6%), различными врожденными пороками (45,2%), внутриутробными инфекциями (9,5%>) и задержкой внутриутробного развития (26,2%). Общая частота неблагоприятных перинатальных исходов при гиперэхогенных плода составила 76,2%. Летальные исходы отмечены в 61,9% случаев. В 14,3% наблюдений родились дети с врожденной и наследственной патологией.

4. Разработанный алгоритм комплексного пренатального обследования плода при гиперэхогенных состояниях его печени, желчного пузыря и почек обеспечивает высокую эффективность дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ультразвуковом скрининговом исследовании плода во второй половине беременности необходимо осуществлять оценку эхогенности органов брюшной полости плода (печени, желчного пузыря и почек).

2. В случаях обнаружения повышения эхогенности желчного пузыря, почек плода и при выявлении гиперэхогенных включений в его печени следует осуществлять комплексное пренатальное обследование, включающее:

• детальное изучение всей ультразвуковой анатомии плода и провизорных органов для исключения сочетанных эхографических маркеров и/или врожденных пороков развития;

• пренатальное кариотипирование для выявления хромосомных аномалий при наличии других факторов риска;

• тесты на внутриутробные инфекции.

3. При изолированных крупных гиперэхогенных включениях в печени плода и изолированном гиперэхогенном желчном пузыре плода показано динамическое эхографическое наблюдение, включая постнатальное обследование новорожденного.

4. При изолированных гиперэхогенных почках плода показано динамическое эхографическое наблюдение, включающее оценку количества околоплодных вод, позволяющую оценивать функцию почек, а также допплеро-графию маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока для обеспечения ранней диагностики задержки внутриутробного развития. Обязательным является постнатальное наблюдение новорожденного у профильных специалистов.