Лазерная коррекция функции фильтационных подушечек после фистулизирующих антиглаукоматозных операций

Глаукома, что в переводе с древнегреческого означает «зелёный, светло-голубой», представляет собой большую группу заболеваний глаз, характеризующихся постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием атрофии (с экскавацией) зрительного нерва и типичных дефектов поля зрения (Нестеров А.П. 1995).

По данным ВОЗ глаукома остаётся одной из основных причин слепоты как в развивающихся, так и в индустриальных странах. На её- долю приходится примерно 15% всех случаев слепоты. По расчётным данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 600 ООО новых случаев слепоты, наступившей вследствие глаукомы.

Возможности фармакотерапии (Hester R 1 994, Yoles Е. 1996, Jacobson М. 1996, Ермакова В. Н. 1999, Егоров Е. А. 2000) и лазерных методов лечения глаукомы (Краснов М.М. 1973, Hager Н. 1973, Aron-Rosa D. 1981, Frankhauser F. 1982) в настоящее время трудно переоценить. Создание новых групп фармакологических препаратов, а также своевременное проведение лазерных вмешательств позволяют, в ряде случаев, на довольно длительный срок снизить ВГД, что в достаточной мере обеспечивает сохранность состояния зрительного нерва.

Однако хирургическое лечение остаётся одним из наиболее действенных методов, позволяющих эффективно снижать ВГД на различных стадиях глаукоматозного процесса и при любых формах ПОУГ, включая и те, которые не поддаются лазерной хирургии и толерантны к гипотензивной терапии (Козлов В. И. 1984, Лоскутов И. А. 1998).

Наиболее широкое распространение получили антиглаукоматозные операции, включающие элемент фистулизации передней камеры (Нестеров А.П. 1995). Создавая достаточно надёжный гипотензивный эффект, они подчас могут приводить к мало желательным исходам, одним из которых является формирование КФП в покровных тканях глазного яблока.

В свою очередь, изменённая подушечка обуславливает развитие ряда серьёзных осложнений. Так при формировании так называемой фильтрационной «псевдоподушечки» наблюдается офтальмогипертензия, не купируемая медикаментозно и резистентная к транспальпебральному массажу глаза (Бабушкин А.Э. 1990). Формирование гиперфильтрующей истончённой КФП сопровождается длительной гипотонией глаза (Нестеров А.П. 1995), а также повышает риск возникновения вторичной инфекции в результате микротравм конъюнктивы при экскурсии верхнего века (Егоров Е.А. 1976, Корнилаева Г. Г. 1999).

Механизм формирования ФП и вопросы, связанные с их функционированием изучались многими авторами (Shaffer 1970; Егоров Е. А. 1976; Radin R.L. 1980; Логай Н. М. 1984; Akova Y.A. 1999).

Балашовой Т.В. (1986) был предложен метод профилактики образования КФП, заключающийся в проведении интраоперационной тенонопластики путём надёжного покрытия склеральных разрезов париетальным листком бульбарной фасции. По данным автора такая модифицированная техника операциисочетание синусотрабекулоэктомии с прорафией теноновой капсулы — приводит к снижению числа случаев формирования кистозных гиперфильтрующих подушечек в 5 раз, но всё- же не предотвращает развитие этого осложнения полностью.

Существует ряд хирургических операций, в ходе которых проводится пластика КФП (Егоров Е.А. 1976, Оразмухамемедов Б. Г. 1991, Корнилаева Г. Г. 1999). В литературе имеются единичные сообщения ряда авторов (Сапрыкин П.И. с соавт.1990, Лапочкин В. И. с соавт.1998) о лазерной коррекции этого осложнения.

В настоящее время всё- более широкое применение в офтальмологии находит ФДТ. Сочетанное использование фотосенсебилизирующих препаратов (преимущественно гематопорфиринов) и лазерной энергии позволяет добиться хороших результатов в лечении неоваскуляризации хориоидеи при возрастной дегенерации макулы (Miller J.W., Schmidt-Erfurth U., Sickenberg М. et al.1999, Soubrane, G., Bressler, NM.2001), неоваскуляризации роговичного трансплантата (Копаева В.Г., Андреев Ю. В., Странадко Е. Ф., Пономарёв Г. В.1995), увеальной меланомы (Волков В.В. 2001).

Исходами ФД воздействия на ткань является формирование коагуляционного некроза в результате высвобождения химически активной сенглетной формы кислорода в ходе фотохимических реакций (Странадко O.K., 1997) с последующим замещением дефекта соединительной тканью или тромбообразованием в сосудах с дальнейшим их запустеванием.

Однако в литературе мы не встречали сообщений о применении ФД воздействия на поверхностные ткани глаза, в частности на конъюнктиву.

Цель и задачи работы.

Целью работы явилось оптимизация методики ИАГ-лазерной пластики толстостенной ФП и разработка новой методики пластики КФП с истончённой передней стенкой посредством ФД эффекта с использованием лазерных офтальмокоагуляторов и фотосенсибилизирующих препаратов хлоринового ряда.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ИАГ-лазерном воздействии.

2. Изучить оптимальные параметры и сроки проведения ИАГ-лазерной пластики КФП с учётом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства.

3. Изучить патоморфологические и гистологические изменения в конъюнктиве и подлежащих тканях глаза при ФД воздействии.

4. Изучить оптимальные параметры и сроки проведения пластики КФП с помощью ФД эффекта с использованием различных офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота) в сочетании с ФС «Радахлорин"®с учётом динамики реактивного синдрома после проведения вмешательства.

5. Провести сравнительный анализ указанных выше методик лазерного воздействия по сравнению с традиционными хирургическими методами.

6. Изучить влияние указанных выше методик лазерного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Морфологически обоснована возможность применения ИАГ-лазерного и ФД воздействия на конъюнктиву глаза.

2. Усовершенствована методика ИАГ-лазерной пластики КФП, разработаны оптимальные параметры и сроки проведения вмешательства.

3. Разработана методика пластики КФП с истончённой стенкой с применением ФД воздействия, определены параметры и сроки проведения вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанное сочетание параметров мощности излучения и диаметра фокального пятна ИАГ-лазера, позволяет создать максимально функциональные субконъюнктивальные перфоранты, обеспечивающие нормализацию офтальмотонуса.

2. Слабая выраженность реактивного синдрома при проведении ИАГ-лазерной пластики не влияет на течение раннего послеоперационного периода после хирургического вмешательства.

3. Применение ФД воздействия на разработанных параметрах позволяет укрепить стенку тонкостенной КФП и обеспечивает нормализацию ВГД.

4. Степень выраженности реактивного синдрома при использовании ФД воздействия зависит от вида офтальмокоагулятора, что определяет сроки проведения данного воздействия после хирургической операции.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность исследования заключается в том, что: Усовершенствован метод пластики КФП с применением ИАГ-лазера. Разработаны параметры и сроки проведения пластики КФП с учётом степени выраженности реактивного синдрома. Апробирован новый метод пластики КФП с применением ФД воздействия.

Внедрение результатов работы.

Практические разработки методик, использующих ИАГ-лазерное и ФД воздействие для пластики КФП, внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза, 13-го и 15-го глазных отделений 15 Городской клинической больницы г. Москвы, Московского городского глаукомного центра.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:

1. Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 2002).

2. Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней РГМУ и врачей 15 ГКБ (Москва, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статей, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объём проведённых исследований.

Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах (36 глаз) породы шиншилла. Клинические наблюдения выполнены на 102 больных (102 глаза). Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стъюдента на ПЭВМ IBM РСАТ в табличном процессоре Microsoft Exel 6.0.

Объём и структура работы.

Работа написана на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками, 26 таблицами, 15 диаграммами. Список использованной литературы включает 138 источников из них 56 отечественных и 82 иностранных авторов.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения, выводов, списка использованной литературы.

выводы.

1. Экспериментальное ИАГ-лазерное воздействие на ткань конъюнктивы вызывает деструктивные изменения в субконъюнктивальных тканях. Характер и степень патоморфологических изменений находятся в зависимости от уровня энергии. Основные деструктивные изменения сосредоточены непосредственно в очаге воздействия.

2. Экспериментальное ФД воздействие на конъюнктиву с использованием ФС «Радахлорин"®и офтальмокоагуляторов (аргонового лазера, лазера на парах золота, диодного лазера) приводит к некробиотическим изменениям в различных слоях собственно конъюнктивы с последующим усилением пролиферации клеток фибробластического ряда в зоне воздействия и формированием участков уплотнения конъюнктивы, не оказывая повреждающего действия на окружающие ткани глаза. Степень выраженности патоморфологических изменений у всех трёх видов лазеров идентична, пролиферативные процессы преобладают над альтеративными.

3. Клинические исследования, показавшие наличие слабо выраженного реактивного синдрома и отсутствие повреждающего действия ИАГ-лазера на ткани глаза, обосновали возможность применения ИАГ-лазерной пластики толстостенных КФП в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции ФП. Нормализация офтальмотонуса и формирование разлитой КФП имеет место в 72%. Данная методика может применяться как на ранних, так и на поздних сроках после хирургического вмешательства. Оптимальными параметрами являются: мощность лазерной энергии 10.0−12.0 мДж, диаметр фокального пятна 15−20 мкм, количество импульсов 30−80.

4. Клинические исследования показали, что ФД воздействие с использованием аргонового лазера и ФС «Радахлорин"®для пластики тонкостенных КФП характеризуется отсутствием выраженного реактивного синдрома, повышением ВГД в среднем на 3.5 мм рт ст, уменьшением размеров КФП и снижением субъективных ощущений в 86% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП. Проведение данной методики целесообразно в раннем послеоперационном периоде (от 1 месяца) после хирургического вмешательства на фоне умеренно выраженной гипотонии. Оптимальными параметрами для проведения пластики являются: мощность лазерного излучения 0,5 Вт, время экспозиции 0,2 сек., диаметр фокального пятна 50−100 мкм, количество импульсов 40−60.

5. ФД воздействие в клинике с применением лазера на парах золота и ФС «Радахлорин"®для пластики тонкостенных КФП сопровождается умеренно выраженным реактивным синдромом, повышением ВГД в среднем на 4.68 мм рт ст, снижением субъективных ощущений и уменьшением размеров КФП в 88% и может применяться в качестве самостоятельного метода лазерной коррекции функции КФП. Выполнение данной методики предпочтительнее в позднем послеоперационном периоде (от 3 месяцев) после хирургического вмешательства на фоне выраженной гипотонии. Оптимальными параметрами для проведения пластики являются: мощность лазерного излучения 0,1 Вт, время экспозиции 0,2 сек., диаметр фокального пятна 150−200 мкм, количество коагулятов 40−60.

6. ИАГ-лазерная пластика и пластика с использованием ФД эффекта представляют собой альтернативу традиционным хирургическим методам лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, являясь менее травматичным вмешательством и не оказывающим отрицательного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанный новый метод пластики КФП с использованием ФД эффекта и ИАГ-лазерная пластика могут быть рекомендованы для лечения КФП после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Применение этих методик позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи больным с данной патологией.

Использование офтальмокоагуляторов в сочетании с ФС «Радахлорин"®и ИАГ-лазера для пластики КФП позволяет применять данные методики в амбулаторных условиях. Их преимуществами являются малая травматичность по сравнению с хирургической пластикой, отсутствие серьёзных осложнений и отрицательного воздействия на последующее течение глаукоматозного процесса.