Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами

Актуальность. Проблема холестеатомно-деструктивного среднего отита в детском возрасте до настоящего времени остается актуальной и далекой от своего окончательного решения (Кручинина И.Л., 1984; Самбулов В. И., 1992).

Интенсивный рост холестеатомы, склонность ее к рецидиву у детей определяют понятие агрессивности холестеатомного процесса, отмеченной многими авторами (Богомильский М-Р., 1996; Sade J. et al., 1994; Rosenberg S.I. et al., 1995; Vartiainen E., 1995).

Ряд авторов особо выделяют возрастные группы: до 5 лет (Самбулов В. И-, 1992), до 7 лет (Шустер М.А. и соавт., 1984), до 8 лет (Stangerup S.E. et al., 1998), в которых холестеатомный процесс протекает особенно агрессивно.

Поэтому вопросы ранней диагностики, выбора тактики лечения и необходимого объема оперативного вмешательства, особенностей наблюдения детей с холестеатомно-деструктивным отитом в послеоперационном периоде до сих пор являются предметом изучения и дискуссий оториноларингологов (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Пакина В. Р., 1995; Дмитриев Н. С. и соавт., 1996; Егоров JI.B. и соавт., 1999; Rosenberg SJ.et.al., 1995).

Решение этих задач тесно связано с изучением различных аспектов этиопатогенеза заболевания и особенностей его течения у детей, в том числе, и состояния общей и местной иммунологической реактивности, то есть фона, на котором протекает и, возможно, возникает патологический процесс.

Ряд авторов рассматривают хронический отит как срыв, декомпенсацию защитных сил не только в тканях среднего уха, но и в целом организме (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Полякова С. Д и соавт., 1995; Бакунина JI.C., 2002).

В результате ряда исследований было установлено, что одной из ведущих причин хронизации воспалительного процесса в среднем ухе, является изменение общей и местной иммунологической реактивности, состояние которой оказывает влияние на клиническое течение заболевания (Полякова С.Д. и соавт., 1995; Ендальцева Е. Б., 1998).

Особенности течения холестеатомно-деструктивных отитов у детей тесно связаны с анатомо-конституциональными особенностями и состоянием иммунологической реактивности детского организма (Вольфкович М.И., 1967; Лакоткина О. Ю. и соавт., 1973; Егоров Л-В: и соавт., 1992).

Тем не менее, вопрос о состоянии общей и местной иммунной защиты организма при хронических отитах у детей не может считаться хорошо разработанным.

Агрессивность холестеатомно-деструктивных процессов среднего уха у детей обусловливает необходимость раннего и радикального удаления-холестеатомы. В тоже время малый возраст пациентов, социальная значимость слуховой функции и развития речи заставляет максимально щадить неповрежденные анатомические структуры среднего уха (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Rosenberg S.I. et al., 1995).

И хотя все хирурги единодушны во мнении, что хронический эпитимпанит как у взрослых, так и у детей подлежит обязательному и раннему хирургическому лечению (Бобров В.М., 1997), единого мнения о тактике и объеме хирургического вмешательства нет (Пакина В.Р., 1995; Чканников А. Н и соавт., 1996; Rosenberg S.I. et al., 1995).

Особенности течения заболевания, высокий процент рецидивов холестеатомы у детей диктует необходимость особенно тщательного дооперационного обследования детей для выбора оптимального объема хирургического вмешательства.

Необходимо учитывать не только локализацию и распространенность холестеатомы, состояние слуховой трубы, слуховой функции, но и возраст больного, его соматическое состояние, нарушения иммунитета, а также социально-бытовые условия (Преображенский Н.А., 1978; Тарасов Д. И. и соавт., 1988; Stangerup S.E. et al., 1998).

Полная информация о состоянии структур среднего уха, распространенности деструкции, об активности холестеатомного процесса и состоянии иммунитета больного может быть получена с помощью комплексного клинико-лабораторного, рентгенологического и иммунологического обследования.

Перечисленные выше нерешенные вопросы открывают перспективу для.

VJ ' VJ, о дальнейших исследовании и определяют актуальность настоящей работы. Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения^{холестеатомно-деструктивных} отитов у детей. Исходя из цели работы, были поставлены и: решены следующие задачи: Г. Изучить состояние клеточного иммунитета и цитокинового статуса у. детей, страдающих хроническим эпитимпанитом, в зависимости от возраста и характера патологического процесса в ухе.

2. Определить зависимость уровня интерлейкина-8 в ушных смывах от характера и активности воспалительного процесса в среднем ухе у детей с хроническим гнойным средним отитом.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей с хроническим эпитимпанитом с различными показателями иммунитета и выявить их прогностически значимые изменения.

4. Оценить результаты щадящих слухосохраняющих методовхирургического лечения холестеатомно-деструктивных отитов у детей разных возрастных групп.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное исследование характера нарушений в системе клеточного иммунитета и цитокинового статуса у детей с холестеатомно-деструктивным отитом.

Определено значение исследования уровня интерлейкина-8 в ушных смывах при диагностике холестеатомно-деструктивного отита у детей.

В комплексном дооперационном обследовании больных с хроническим эпитимпанитом выявлены иммунологические критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания. Практическая значимость и реализация работы.

Проведенные исследования показали ведущую роль иммунодефицитного состояния в течение холестеатомно-деструктивных отитов у детей.

Показана эффективность щадящих слухосохраняющих операций у детей с холестеатомой в разных возрастных группах.

Результаты работы внедрены в практику JIOP-клиники Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 50-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2003) — пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (сентябрь, 2003) — 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004);

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 92 источника отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 31 таблицей. Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:

128 ВЫВОДЫ.

1. Холестеатомно-деструктивные отиты у детей протекают на фоне иммуносупрессии, проявляющейся в снижении количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры CD3, CD4, CD8, и индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК. Повышение спонтанной и снижение индуцированной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 отражает хронический характер активации цитокинового звена иммунитета у этих больных. Наиболее выраженные изменения иммунного статуса отмечаются у больных младше 7 лет, а также у больных с холестеатомой по сравнению с кариозным эпитимпанитом.

2. Уровень ИЛ-8 в ушных смывах у детей с хроническим гнойным средним отитом отражает активность и характер протекающего воспалительного процесса. Наиболее высокие показатели ИЛ-8 отмечаются при холестеатомном процессе по сравнению с кариозно-гнойным и мукозитом.

3. Низкий уровень индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК в сочетании с высокими показателями ИЛ-8 в ушных смывах является прогностическим критерием неблагоприятного течения послеоперационного периода (отсутствие стойкой ремиссии воспалительного процесса, рецидив холестеатомы, тенденция к росту грануляционной ткани).

4. Больные с нарушениями иммунной системы при полной и тщательной хирургической санации не дают ожидаемой ремиссии воспалительного процесса. Санирующий эффект слухосохраняющих операций у детей 46 лет, имеющих наиболее выраженные нарушения иммунитета, составил 22% и был значительно ниже, чем в группе больных от 7 до 17 лет (58%>).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие у детей склонности к затяжным или рецидивирующим воспалительным процессам в среднем ухе, длительной отореи должно вызывать у оториноларинголога настороженность в плане возможного формирования хронического отита. Каждый ребенок с хроническим гнойным средним отитом, особенно до 7 лет, подлежит динамическому наблюдению врача и регулярному обследованию для как можно более ранней диагностики холестеатомы.

2. Для выявления холестеатомы в комплексное обследование детей с хроническим отитом должны быть включены:

• клинико-лабораторные методы исследования (отомикроскопия, микробиологическое исследование отделяемого из уха, тональная пороговая аудиометрия);

• компьютерная томография височных костей;

• динамическое исследование ИЛ-8 в ушных смывах, как маркера выраженности воспаления;

• исследование клеточного иммунитета и цитокинового статуса.