Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических аллергических заболеваний органов дыхания детского возраста. Согласно эпидемиологических исследований бронхиальной астмой страдает до 5−10% детей. При отсутствии адекватного лечения, БА имеет склонность к прогрессирующему течению, сопровождается серьезными осложнениями, вследствие самой болезни или побочного действия медикаментозной терапии, нередки случаи летальных исходов, [20, 34, 71, 126]. Заболевание негативно влияет на качество жизни больных, ведет к, значительным экономическим издержкам в связи с длительной или постоянной потерей трудоспособности, частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи и госпитализациями [17, 67, 77, 107, 148]. Обострения БА нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учреждений, являются причиной пропусков занятий в школах, снижения! качества жизни, больных и их семей, ведут к прогрессированию болезни, ее декомпенсации и инвалидизации[93].

Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужили одной из причин принятия национальных программ по борьбе с астмой. Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению астмыGINA [38]. В России были приняты в 1997 году Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [94], а в 2004 году — Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» [93]. Конценсусные положения, основанные на современных научных, данных, требуют пересмотра диагностических и лечебных программ ведения больных. За последнее 10-летие произошли существенные изменения в лечении Б, А — появились понятия «базисная» и «симптоматическая» терапия, цельюлечения, стало не только облегчение симптомов астмы, а эффективный контроль заболевания.

38, 148, 164]. В обиходе врачей привычное словосочетание «лечение бронхиальной астмы» все чаще заменяется новым понятием «достижение контроля над астмой». Общеизвестно, что, несмотря на все усилия врачей, ученых и достижения в области фармацевтики, средний уровень контроля за течением БА далек от оптимального [148, 164, 166, 169, 176, 203].

В последней редакции программы GINA предложен новый подход к достижению контроля астмы — путем комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК) и ингаляционных (32-агонистов длительного действия (Инг.Б2АгДД). Однако, недостаточная информированность врачей и организаторов здравоохранения, отсутствие опыта работы с современными препаратами, нежелание менять устоявшиеся взгляды, препятствуют внедрению основных положений GINA в практическую медицину. ,.

Вместе с тем, в реальной практике продолжают использоваться препараты с недоказанной эффективностью, отмечается нерациональный выбор препаратов. Существующий разрыв между современными достижениями науки и реальной клинической практикой требуют внедрения современных технологий лечения. Конкретный практический, опыт использования современных технологий лечения у больных БА, информированность врачей и образование пациентов позволят ликвидировать существующий разрыв между широкими современными лечебно-диагностическими возможностями, с одной стороны, и неадекватной терапией, с другой [8, 17, 23, 56, 140, 190, 231]. Необходимость научно-практического решения существующих проблем, их большая медицинская и социальная значимость обуславливают проведение настоящего исследования. ¦

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения бронхиальной астмы у детей с достижением контроля над заболеванием на основе использования комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами в сочетании с (32-агонистами длительного действия.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования. — ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность, заболеваемость и степень контроля астмы у детей на административной территории.

2. Провести анализ спектра сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой в районах Смоленской области.

3 1 ¦ I w ' u и Проанализировать сложившиися характер проводимои антиастматическои i терапии у детей с бронхиальной астмой наполиклиническом этапе в районах области.

4. Разработать и внедрить в практику алгоритм комбинированной терапии у детей со среднетяжелым и тяжелым. течением астмы (ингаляционные глюкокортикостероиды и длительнодействующие р2-агонисты), и: изучить клинико-функциональные особенности ее течения при использовании комбинированной терапии.

5. Оценить эффективность образовательных программ для детей и родителей в повышении качества лечения больных бронхиальной астмой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА • ¦ '.

Впервые проведен сравнительныйанализ распространенности и степени контроля над астмой среди детей Смоленской области. Показано h t несоответствие динамики соотношения общей и первичной заболеваемости в.

I- ' • ' ' статистических отчетах ЛПУ. При росте общей заболеваемости астмой у I детей-: с 1995 по 2003 гг. в 4,6 раза (с 350 до 1616 на 100 000 детского f населения) рост первичной заболеваемости составил всего лишь 1,6 раза.

Выявлены районы с высокой^ средней и низкой заболеваемостью астмой. Отмечено, что более: высокая заболеваемость астмой у детей регистрировалась преимущественно в сельских районах. — ' При анализе выявлена определенная зависимость степени i сенсибилизации к бытовым и пыльцевым аллергенам и районов проживанияj Выявлена прямая взаимосвязь между распространенностью сенсибилизации, степени ее выраженности у детей и заболеваемостью астмой на административной территории.

Установлено, что рост числа детей-инвалидов по астме на территории Смоленской области в период 1996;2003 гг. в 2,8 раза обусловлен не только медицинскими, но и социальными причинами.

На примере анализа лечения 1940 амбулаторных пациентов с Б, А показано неполное соответствие проводимой амбулаторной терапии у детей Смоленской области требованиям Российской научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей», а так же программе GINA.

Впервые показана возможность достижения контроля астмы на фоне комбинированной терапии (ИГК и Инг. Б2АгДД) при среднетяжелом и тяжелом течении у детей в возрасте от 4 до 14 лет, в том числе у детей-инвалидов. Выявлена этапность достижения контроля над заболеванием на фоне комбинированной терапии: ликвидация клинических симптомов у детей наблюдается на первом месяце лечения, нормализация функциональных данных — через несколько месяцев терапии. Достижение контроля над заболеванием на комбинированной терапии регистрировалось в более ранние сроки и на меньшей дозе стероидов, чем при монотерапии ИГК. При среднетяжелом и тяжелом течении астмы показана необходимость длительного лечения препаратами комбинированной терапии, т.к. полная нормализация функциональных параметров происходит лишь к 6−12 месяцам лечения, а быстрая отмена препаратов сопровождается ранними рецидивами заболевания. В процессе исследования продемонстрировано, что контроль астмы следует оценивать, как комплексный показатель.

Показана высокая эффективность комплексного подхода в реабилитации детей с астмой, включающего медикаментозную и психологическую коррекцию в сочетании с образовательными программами для родителей и детей. Выявлено, что при низком образовательном уровне достижение контроля астмы у ребенка сопровождается снижением комплаенса родителей и следующим за этим нарушением режимов терапии. Данный факт служит одной из причин обострения заболевания, и потерей контроля над астмой. Показана высокая значимость социальной поддержки детей в достижении контроля. Частой причиной отсутствия желаемого эффекта от лечения является ограничение материальных возможностей семьи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, Составлена карта заболеваемости детей астмой на территории Смоленской области. Выявлены районы с высокой заболеваемостью детей астмой: (Ельнинский, Руднянский^ Починковский, Краснинский, Духовщинский, Хиславичский, Велижский, Кардымовский), что требует концентрации сил и средств для: оказания помощи детям этих районов. Районы с очень низкой заболеваемостью (Глинковский, Ершичский, Сычевский, Демидовский, Шумячский, Темкинский) -требуют дополнительного анализа на предмет своевременной диагностики астмы среди часто болеющих детей с респираторными1 симптомами:

Предложен к внедрению алгоритм комбинированной терапии БА у детей в зависимости от степени тяжестиклинико-функциональных показателей и социальных возможностей, который позволяет достичь, клинической ремиссии в более ранние сроки при сохранении уровня-«хорошего контроля» на протяжении 12! месяцев лечения.

Отработана, преемственность влечении детей Смоленской области между областной детской клинической больницей и центральными районными больницами Смоленской области, внедрены современные режимы противовоспалительной терапии в условиях стационара и поликлиник Смоленской области с применением комбинированной терапии и монотерапии ИГК. Положениявыносимые на защиту.

1. Антиастматическая терапия на поликлиническом этапе в районах Смоленской области за период 1997;2002 гг. не в полной мере соответствует требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» и программы GINA. Существующие режимы терапии астмы у детей сопровождаются низким уровнем достижения контроля над заболеванием.

2. Комбинация флутиказона и сальметерола у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой превосходит по своей эффективности монотерапию флутиказоном. Достижение контроля над астмой происходит на более ранних сроках при меньшей дозе используемого стероида. Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в практику Смоленской областной детской клинической больницы, областной детской поликлиники и учебный процесс кафедры педиатрии СГМА ФПК и ППС. Апробация работы Основные материалы и положения диссертации доложены на межрегиональной пульмонологической конференции педиатров (Воронеж, 2001), областных конференциях «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии» (Смоленск, 2002, 2005 гг.), на городской конференции «Вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей» (Смоленск, 2003), на заседании кафедры госпитальной педиатрии (Смоленск, 2004), представлены на 1-ой межрегиональной специализированной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (Смоленск, 2005).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них в центральной печати — 11, в местной — 8, (статей — 6, тезисов — 13), методических рекомендаций — 4. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 233 источника (в том числе 163 отечественных и 70 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 22 рисунками, 2 приложениями.

ВЫВОДЫ.

1. Отмечается рост распространенности и заболеваемости бронхиальной астмы у детей (по обращаемости) на территории Смоленской области за 9 лет в 4,6 раза (с 350 до 1616 на 100 000 детского населения).

2. Составлена карта распространенности астмы у детей по Смоленской области. Выявлена прямая взаимосвязь между распространенностью сенсибилизации у детей, степенью ее выраженности и заболеваемостью астмой в административных районах.

3. Антиастматическая терапия на поликлиническом этапе в районах Смоленской области (1997;2002 гг.) не в полной мере соответствует требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей», а также программе GINA. Существующие режимы терапии астмы у детей сопровождаются низким уровнем достижения контроля над заболеванием.

4. Комбинация флутиказона и сальметерола у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой превосходит по своей эффективности монотерапию флутиказоном. Достижение контроля над астмой происходит на более ранних сроках при меньшей дозе используемого стероида.

5. Под влиянием противовоспалительной терапии наблюдалась этапность нормализации клинических и функциональных данных. Клиническое состояние пациентов на фоне лечения флутиказоном и сальметеролом улучшалось в первую неделю приема, на монотерапии — с третьей недели лечения. Функциональные данные на комбинированной терапии нормализовались к третьему месяцу лечения, на монотерапии — к четвертому месяцу лечения.

6. Использование комбинированной терапии (флутиказон + сальметерол) позволило достичь контроля над астмой у 98% детей-инвалидов с его сосхранением на протяжении 12 месяцев наблюдения.

7. Использование образовательных программ в рамках работы «астма-школы» повышает комплаенс детей и родителей к проводимому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В соответствии с составленной картой распространенности астмы у детей на территории Смоленской области в районах с низкой выявляемостыо заболевания целесообразно проведение эпидемиологического обследования на предмет диагностики астмы среди «часто болеющих детей».

2. В районах Смоленской области с высокой распространенностью астмы необходимо привести в соответствие лечение детей требованиям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» и программы GINA.

3. При нестабильном течении среднетяжелой и тяжелой астмы целесообразно начинать лечение с препаратов комбинированной терапии (ИГК + Б-2 АГДД), согласно предложенному алгоритму, позволяющему достичь контроля над заболеванием в более ранние сроки при меньшей дозе используемого стероида. При достижении контроля над заболеванием, уменьшение объема лекарственной терапии необходимо проводить за счет снижения дозы ИГК при стабильном сохранении дозы (32-агонистов длительного действия. Длительность комбинированной терапии должна определяться клиническими и функциональными показателями.

4. Альтернативой комбинированной терапии для лечения астмы у детей может выступать монотерапия ИГК (при низком потенциале пациента или ЛПУ), однако, это требует более высоких доз используемого стероида и более длительных сроков лечения для достижения контроля над заболеванием.

5. Изменение существующих схем антиастматической терапии у детей в плане редукции дозы должна осуществляться не ранее, чем через три месяца терапии при условии достижения контроля над заболеванием. Оценка степени контроля над астмой должна проводиться на основании анализа дневника самонаблюдения (дневные, ночные симптомы, кратность использования (32-агонистов, а так же результатов пикфлоуметрии).

6. В комплексное лечение больных астмой необходимо включать образовательные программы для детей и их родителей, повышающие приверженность к рекомендуемой антиастматической терапии. Образовательные программы целесообразно проводить циклами с повторным курсом через 1 год, что значительно повышает их эффективность.