Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей

Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей Курсант Польдвей Альберт Витальевич Набережные Челны Первичная специализация по пульмонологии с 18.02.08 по 07.06.08 года КГМУ. Кафедра фтизиопульмонологии Руководитель цикла Визель А. А Казань. 2008 год.

Список сокращений ААТ — альфа-1-антитрипсин АБТ — антибактериальная терапия БА — бронхиальная астма ВП — внебольничная пневмония ВФЛ — вентиляционная функция лёгких ГДП — гиперреактивность дыхательных путей ГКС — глюкокортикостероиды ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор ДО — дыхательный объём ДОр — реографический показатель дыхательного объёма ДОТ — длительная оксигенотерапия ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды КИО₂ — коэффициент использования кислорода МОД — минутный объём дыхания МОВр — реографический показатель минутного объёма вентиляции МПКр — реографический показатель минутного пульсаторного кровотока в лёгких НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОЕЛ — общая ёмкость лёгких ОЗЛ — объём закрытия лёгких ООЛ — остаточный объём лёгких ПЛГ — первичная лёгочная гипертензия ПО₂ — потребление кислорода в 1 мин ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду ОФВ₁/ЖЕЛ — индекс Тиффно ПИ — порошковые дозированные ингаляторы ПРС — полипозный риносинусит ПСВ — пиковая скорость выдоха РОВд — резервный объём вдоха РОВыд — резервный объём выдоха РПГ — реопульмограмма СГКС — системные глюкокортикостероиды СКр — реографический показатель систолического кровенаполнения лёгких ДКр — реографический показатель диастолического кровенаполнения лёгких СР — стероидорезистентность ССК — средняя скорость кровенаполнения лёгких ФВД — функция внешнего дыхания ФОЕ — функциональная остаточная ёмкость ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ЧД — частота дыхания в 1 мин ЭЗДП — экспираторное закрытие дыхательных путей

FiO₂ фракция кислорода во вдыхаемой смеси

Ig иммуноглобулины

PaCO₂ парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови

PaO₂ парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

SaO₂ насыщение капиллярной крови (сатурация) кислородом

Введение

Течение внутренних болезней зависит от сложных физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Они касаются прежде всего регулирующих механизмов: цнс и особенно эндокринной. Изменяется интенсивность секреции гормонов — половых и надпочечниковых особенно резко, других менее значительно (например, гастроинтестинальных). Это ведёт к функционированию органов и систем организма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Изменяется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. В настоящее время при многих болезнях установлены «критические сроки» беременности, когда происходит ухудшение течения.

Физиологические сдвиги, сопровождающие беременность, протекают с определённой клинической симптоматикой, порою затрудняющей диагностику болезней внутренних органов, так как физикальные данные, изменения ЭКГ, данные гемограмм и др. могут быть иногда расценены как патологические признаки. Многие современные технические средства (рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические), облегчающие диагностику внутренних болезней, не применимы или крайне ограничены у беременных, что создаёт трудности для врача.

Течение и лечение заболеваний внутренних органов во время беременности и без неё не одинаково. Забота о здоровье не только матери, но и плода вынуждает ограничить применение лекарственных средств, а некоторые не использовать совсем.

Заболевания органов дыхания у беременных Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются беременных женщин с такой же частотой, как у небеременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под влиянием половых стероидных гормонов. Благодаря им увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ, минутный объём дыхания, минутная вентиляция лёгких, уменьшается остаточный, падает общее лёгочное сопротивление, происходит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости. По мере развития беременности снижается концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания лёгких, (хронический бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.). Многие из приобретённых заболеваний лёгких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перинатальной смертности. Гестоз, угроза прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2−3 раза чаще, чем у здоровых женщин. У беременных, больных ХНЗЛ, состояние внутриутробного плода и новорождённого нарушается пропорционально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.

Одной из частой особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции. Риск реализации внутриутробного инфицирования плода в инфекционный процесс повышается при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробному инфицированию в наибольшей мере подвержены новорождённые, родившиеся у матерей ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипертрофии и синдромом задержки развития плода.

Особой предрасположенности к инфекционным заболеваниям не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко протекают тяжелее. Искусственное прерывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного заболевания.

Предгравидарная подготовка супружеской пары Предгравидарные (преконцепционные) факторы — факторы, выявляемые у супругов до зачатия и способные оказать неблагоприяное влияние на течение беременности.

Цели предгравидарной подготовки

— Выявление неблагоприятных преконцепционных факторов у супругов.

— Выявление генитальной и экстрагенитальной патологии у супругов.

— Получение информации о течении предыдущих беременностей.

— Уточнение особенностей течения болезней матери во время предшествующих беременностей.

— Изменение лекарственной терапии основного заболевания на период оплодотворения и критических сроков, если используемый препарат обладает тератогенным эффектом.

— Исключение неблагоприятных факторов для оплодотворения.

— Снижение материнской и перинатальной смертности.

Рекомендации по обследованию

«Условно» здоровые супружеские пары, не указывающие на хронические заболевания:

— оценка анамнеза;

— выявление экстрагенитальных и гинекологических заболеваний;

— уточнение состояния здоровья супруга;

— антропометрия и оценка индекса массы тела (ИМТ);

— определение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ, тромбоцитов, протромбинового индекса, времени свёртывания и кровотечения;

— исследование уровня общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), глюкозы крови;

— осмотр терапевта, при необходимости дополнительное обследование;

— определение группы крови и Rh-фактора;

— обследование женщины на вирус краснухи (в случае отсутствия антител — иммунизация);

— обследование супружеской пары на цитомегаловирус, токсоплазмоз, австралийский антиген, гепатит B и C;

— по показаниям — консультация инфекциониста;

— обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), — сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

— обследование на вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз;

— УЗИ органов малого таза.

Во всех других группах при осуществлении предгравидарной подготовки рекомендуется проводить обследование, как в группе «условно» здоровых супружеских пар, и давать дополнительные советы.

Женщины с заболеваниями дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит):

— консультация терапевта, пульмонолога;

— клинический анализ крови;

— оценка параметров функции внешнего дыхания;

— рентгеноскопия органов грудной клетки.

Антенатальная охрана плода Первое посещение

— оценить анамнез;

— выяснить экстрагенитальные и гинекологические заболевания;

— уточнить состояние здоровья супруга;

— провести антропометрию и оценку индекса массы тела (ИМТ);

— оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной

систем, состояние эндокринных органов, кожи;

— уточнить срок беременности и рассчитать предполагаемую дату родов;

— направить на осмотр терапевта;

— направить на консультацию к стоматологу, окулисту, ЛОР-врачу;

— при наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки

Выдать «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка на прежней работы.

— провести исследование:

— уровня Ht, Hb,, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ;

— протромбинового индекса, тромбоцитов, времени свёртывания и кровотечения;

— мочи с оценкой уровня белка и сахара;

— биохимическое исследование крови — общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, мочевина, креатинина, сахар;

— группы крови и Rh-фактора у супружеской пары (при необходимости титр антител к

Rh-фактору у беременной);

— на носительство TORCH-комплекса и вирусов гепатита B и C;

— на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

— бактериальный вагиноз и на кандидозный кольпит;

— рентгенологическое исследование лёгких отца (родственников).

Второе посещение (после первого осмотра через 7−10 дней с результатами обследования, заключением терапевта и других специалистов).

ФИЗИОЛОГИИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Некоторые изменения органов и систем женщины во время беременности Гематологические изменения

— Объём циркулирующей крови (ОЦК):

— увеличивается с ранних сроков беременности (6−8 неделя) беременности;

— достигает максимального увеличения (на 35−45%) в 32 недели.

— Объём плазмы:

— увеличивается на 40% (35−50%).

— Гематокрит:

— снижается до 0,32−0,34 (32−34%) к 34 неделям беременности (норма вне беременности 42−44%).

— Эритроциты — формируется физиологическая анемия беременных.

— Концентрация гемоглобина снижается до 110 г/л.

— Тромбоциты — уровень может снижаться в пределах нижней границы нормы — до 180−200×10*9/л.

— Лейкоциты:

— уровень подвержен колебаниям при беременности в результате влияния эстрогенов;

— увеличиваются от 5 до 12×10*9/л в течение беременности;

— максимальные значения отмечены к 30 неделям;

— могут повышаться до 16×10*9/л у здоровых беременных;

— в течение родов уровень может достигать 25−30×10*9/л.

— Лейкоцитарная формула:

— рост гранулопоэза:

— повышенное образование гранулоцитов;

— выход в кровоток незрелых форм — метамиелоциты и миелоциты обнаружены в периферической крови в 3%;

— лимфоциты и моноциты:

— уровень практически не изменяется;

— нейтрофилы:

— уровень возрастает, но в процентном отношении остаётся нормальным;

— уровень возвращается к норме через 6 недель после родов;

— эозинофилы:

— уровень несколько увеличивается, но в процентном отношении прежний или несколько снижен;

— резкое уменьшение или исчезновение может отмечаться к моменту родов;

— базофилы:

— уровень несколько уменьшается.

— Фибриноген

— увеличивается от 2,0−4,0 до 4,1−6,0 г/л.

Дыхательная система

— Полнокровие слизистой трахеобронхиального дерева.

— Преобладание диафрагмального типа дыхания.

— Уменьшение вертикального размера (на 4−5 см) и увеличение окружности (на 5−7 см) грудной клетки.

— Гипервентиляция.

— Снижение резервного объёма выдоха, остаточного объёма и функциональной ёмкости.

— Увеличение ёмкости вдоха и дыхательного объёма.

— Появление одышки (ЧД больше 20) в результате:

— повышенной чувствительности дыхательного центра к CO2 вследствие повышения уровня прогестерона;

— возвышенного положения диафрагмы за счет роста беременной матки.

Гипервентиляция и нарушение газообмена в родах (нежелательные последствия гипервентиляции):

— увеличение кислородной цены дыхания (избыточное поглощение кислорода дыхательными мышцами);

— развитие гипокапнии;

— спазм мозговых, почечных сосудов — депрессия плода и новорождённого;

— респираторный алкалоз — облегчается захват кислорода в лёгких, при отсутствии его коррекции уменьшение отдачи кислорода в тканях.

Одышка (частота дыхания больше 20) может появиться с ранних сроков беременности вследствие гипервентиляции, вызванной влиянием прогестерона. В поздние сроки беременности это результат давления на диафрагму беременной матки.

Некоторые изменения в организме женщин при физиологически протекающей беременности Происходит расширение грудной клетки (нижней части аппертуры). Появляются варикозно расширенные вены на нижних конечностях. Масса тела прогрессивно растёт: за период беременности прибавка составляет в среднем 10 -11 кг. За 3 дня до родов у 90% беременных наступает снижение массы тела (до 1 кг), что объясняется интенсивным сгоранием белков под влиянием повышения функции передней доли гипофиза.

Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До V месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.

Происходят изменения и в органах дыхания. Увеличиваются носовые раковины, отмечается застойная гиперемия гортани. Диафрагма приподнимается, а у тучных женщин верхний купол её уплощается. Дыхание более глубокое и несколько учащенное из-за ограничения экскурсии диафрагмы, но жизненная ёмкость легких остаётся в пределах нормы.

Печень смещается кверху, кзади и вправо, несколько увеличивается.

Плацента (хорион) — мощная эндокринная железа, где продуцируются гипофизарные и гонадные гормоны.

У 30 — 40% беременных увеличивается щитовидная железа. В первой половине беременности функциональная активность щитовидной железы повышается, а во второй — слегка снижается.

Таким образом, в период беременности изменяются эндокринный статус, температурная реакция, состояние белой крови (лейкоциты, ускоренная СОЭ) и ряд обменных процессов. Все эти изменения должны быть известны фтизиатрам при решении вопросов дифференциальной диагностики.

Критический период

Период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.

1-й период

— Окончание 1-й и 2-я неделя после оплодотворения.

— Эффект повреждающего фактора реализуется в виде гибели зародыша.

— Яйцеклетка, морула, бластоциста не обладают защитными реакциями.

— Возможности выживания эмбриона повышаются после формирования гемохориального типа кровообращения плаценты.

2-й период

— 3−6-я неделя гестации.

— Наивысшее клеточно-тканевое напряжение.

— Высокий темп размножения клеток и синтеза белков.

— Успех второго критического периода:

полноценная инвазия цитотрофобласта;

_ вскрытие спиральных артерий эндометрия;

1 формирование маточно-плацентарного кровотока.

3-й период

— Последний месяц беременности.

— Характерна существенная диссоциация между прекращением роста массы плаценты и

быстрым увеличением массы плода.

— Нейтрализация периода:

образование синицитиокапиллярных мембран в терминальных ворсинах плаценты.

Тератогенный период

— Повреждающие факторы вызывают конкретный порок развития. Тератогенный фактор может привести к пороку развития только в период формирования определённого органа.

— Трудно с высокой точностью указать границы тератогенного периода.

— Необходимо дифференцировать с хромосомными и генными мутациями у родителей и воздействием факторов внешней среды.

Срок появления: зачатка сердца в 18 дней (эмбрион 2−2,1 мм); открывания ротоглоточной мембраны 24 дня (эмбрион 4,1−4,2 мм); лёгкого в 28 дней (эмбрион 4,3−4,4 мм).

Дыхательная функция плаценты:

— кислород и углекислый газ проходят через плаценту путём простой диффузии (пассивный транспорт);

— возможность транспорта фетального гемоглобина;

— скорость диффузии зависит:

— от материнского и плодового градиентов газов;

— материнского и плодово-плацентарного кровообращения;

— плацентарной проницаемости;

— площади плаценты.

Барьерная функция плаценты:

— плодовая кровь в ворсинах хориона отделена от материнской крови в межворсинчатых пространствах «плацентарным барьером»;

— «плацентарный барьер» представлен:

— эндотелием кровеносных сосудов плода;

— ворсинчатой стромой;

— цитотрофобластом;

— синцитиотрофобластом;

— «плацентарный барьер» не является полной преградой, Он проницаем:

— для антител;

— гормонов;

— антибиотиков;

— седативных препаратов;

— некоторых вирусов (краснуха, оспа, цитомегаловирус);

— микроорганизмов, например бледная трипонема (treponema palladium);

— «плацентарный барьер» не проницаем:

— для веществ с большой молекулярной массой (гепарин, инсулин).

Амниотическая жидкость Плод вносит большой вклад в производство амниотической жидкости, в.т.ч. секретирует лёгочную жидкость респираторным трактом в объёме 340 мл.

В дыхательных путях постоянно находится 170 мл, выводится 170 мл.

Осложнения рентгенологического исследования во время беременности:

— тератогенные эффекты на плод до 10 недель беременности;

— хромосомные нарушения;

— генетические нарушения в следующих поколениях;

— последующая лейкемия в детстве.

Факторы, влияющие на изменения функционального состояния кардиореспираторной системы при беременности:

1) гормональные

2) механические

3) метаболические

4) нейрогенные Гормональные факторы. Что касается аппарата внешнего дыхания, то наиболее ярким проявлением гормональных влияний считать индуцированное прогестероном снижение порога чувствительности дыхательного центра и углекислоты, чем главным образом и объясняется характерное для беременности увеличение лёгочной вентиляции.

Механические факторы. Эти факторы начинают играть важную роль примерно со второй половины беременности. Рост беременной матки сопровождается увеличением внутрибрюшного давления, подъёмом диафрагмы, сдавлением нижней полой вены и аорты (аортокавальная компрессия). Подъём диафрагмы приводит к изменению уровня дыхания, компенсаторному изменению формы грудной клетки. В отличие гормональных изменений они не несут в себе позитивного начала для жизнедеятельности системы мать — плод, а скорее являются вынужденным спутником беременности, лишь осложняющим деятельность сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Именно поэтому вторая половина беременности — наиболее ответственный период с точки зрения функциональных возможностей кардиореспираторной системы, особенно у больных с сердечно-лёгочной патологией.

Метаболические факторы. Увеличение массы плода, возрастание работы сердца и дыхательной мускулатуры требует дополнительного энергетического и пластического обеспечения. Метаболический стимул к кардиореспираторной системе ярко проявляется увеличением основного обмена при беременности. Как известно, между уровнем тканевого метаболизма и лёгочной вентиляцией имеется почти прямая пропорциональная зависимость, опосредуемая системой регуляции дыхания. Так что возрастание потребления кислорода неизбежно приводит к увеличению лёгочной вентиляции и уровня функционирования кардиореспираторной системы в целом.

Нейрогенные факторы. Рефлекторный характер ряда быстрых изменений лёгочной вентиляции, особенно в родах, очевиден.

Общая характеристика лёгочной вентиляции и газообмена Одним из необходимых атрибутов приспособительной перестройки аппарата внешнего дыхания при беременности является гипервентиляция. Увеличение МОД начинается с первых недель беременности. Скорость и величина возрастания МОД при физической нагрузке выше у беременных, чем у небеременных женщин. При этом прирост вентиляции во время нагрузки достигается ценой больших затрат работы дыхания, что свидетельствует о снижении резервных возможностей дыхательной мускулатуры в конце беременности. Удивительно живучее представление об увеличение ЧД при беременности не подтверждается. Весь прирост МОД при беременности при беременности достигается за счет ДО. Увеличение внутрибрюшного давления в результате роста матки приводит к повышению уровня диафрагмы в среднем на 4 см к концу беременности и изменению положения ребёр. При этом эпигастральный угол увеличивается с 68,5° на ранних сроках беременности до 103,5°к её окончанию. Уменьшение вертикального размера грудной клетки сопровождается увеличением её окружности за счет поперечного и переднезаднего диаметров. Описанные изменения существенно отражаются на структуре общей ёмкости лёгких (ОЕЛ).

Более высокий уровень стояния диафрагмы приводит к уменьшению функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ). Уменьшение ФОЕ к концу беременности составляет 18−20% и происходит как за счет резервного объёма выдоха (РОВыд), так и счет остаточного объёма лёгких (ООЛ). По данным общей плетизмографии внутригрудной объём газа у беременных на 16,5% меньше, чем у небеременных. Благодаря компенсаторному увеличению резервного объёма вдоха (РОВд) жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) не изменяется практически на всём протяжении беременности. ОЕЛ может незначительно уменьшаться за счет ФОЕ.

Биомеханика дыхания.

Известно, что ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, пиковая скорость выдоха отражают проводимость крупных дыхательных путей и зависят от прилагаемого экспираторного усилия.

Регионарное распределение лёгочной вентиляции.

Величина МОВр у беременных выше, чем у небеременных? на 40%. Гипервентиляция осуществляется за счет увеличения глубины дыхания. У небеременных женщин наибольшие регионарные ДОр в нижних и средних зонах лёгких; различия в воздухонаполнении симметричных зон обоих лёгких несущественны.

У здоровых беременных возрастание ДОр происходит всецело за счет увеличения вентиляции средних и верхних зон. Вентиляция в нижних зонах остаётся неизменной. Регионарное распределение МОВр повторяет закономерности перераспределения ДОр, что связано с отсутствием изменений частоты дыхания при беременности. Благодаря перераспределению вентиляции в базально-апикальном направлении функциональный вклад нижних зон в процесс вентиляции становится наименьшим, а верхних значительно возрастает. При повышении активности вспомогательной мускулатуры отмечено перераспределение вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. В условиях спокойного дыхания основным инспиратором является диафрагма, способная почти полностью обеспечить вентиляцию лёгких. Включение вспомогательной мускулатуры необходимо для того, чтобы стабилизировать грудную клетку и тем самым создать оптимальные условия для сокращения диафрагмы. При гипервентиляции возникает необходимость повышения сократительной активности вспомогательной мускулатуры вдоха.

Именно такая ситуация возникает при беременности. С 6-ого месяца беременности в работу по обеспечению вентиляции включаются вспомогательные мышцы спины и грудной клетки.

Изменение диффузионной способности лёгких при нормальном течении беременности незначительны и не играют решающей роли в оптимизации лёгочного газообмена.

Альвеолярная гипервентиляция сопровождается закономерными изменениями парциальных давлений кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и в артериальной крови. В артериальной крови возникает и стойко поддерживается на всём протяжении беременности гипокапния.

Гемодинамика МКК и регионарные функции лёгких.

Один из аспектов адаптационной перестройки внешнего дыхания и кровообращения при физиологической протекающей беременности — гемодинамика МКК. Перераспределение лёгочного кровотока близко по характеру к сдвигам регионарной вентиляции. Особенно ярко реакция регионарной гемодинамической перестройки происходит в левом лёгком, где относительная перфузия верхушки достигает 23,6%, в то же время как доля базального кровотока снижается до 10,7% от общего лёгочного кровотока. Повышение тонуса лёгочных вен. Уменьшение внутригрудного объёма крови у беременных женщин за счет сокращения ёмкостных сосудов малого круга. Мобилизация крови из венозного депо лёгких является составной частью общей реакции перераспределения крови в организме при беременности, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

У беременных выявлен четкий апикально-базальный градиент значений ССК (средняя скорость кровенаполнения) с достоверным их увеличением в верхних зонах (у небеременных существенных различий нет). Выраженная регионарная перестройка лёгочного кровотока, характеризующаяся его перераспределением в апикальном направлении, обусловлена снижением прекапиллярного сосудистого сопротивления в верхних зонах лёгких.

Обращает на себя внимание, что зональные изменения кровотока у беременных женщин повторяют закономерности перераспределения вентиляции. В физиологических условиях топография лёгочного кровотока посредством нейрогуморальных механизмов тесно коррелирует с регионарной вентиляцией, что обеспечивает оптимальные вентиляционно-перфузионные отношения.

Особый интерес представляет сопоставление полученных результатов с данными об аналогичной зональной перестройке легочного кровотока при других физиологических состояниях: срочной адаптации к холоду, острой высокогорной гипоксии, физической нагрузке. При всём различии этих состояний одним из общих адаптационных механизмов является гиперфункция внешнего дыхания.

Последовательность физиологических реакций в этом процессе можно представить следующим образом. Гипервентиляция диктует необходимость значительного повышения активности вспомогательной дыхательной мускулатуры. Это приводит к перераспределению вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. Нейрогуморальные механизмы (прогестерон — индуцирует снижение порога чувствительности дыхательного центра к углекислоте, чем главным образом и объясняется характерное для беременности увеличение лёгочной вентиляции). Локальная гипервентиляция стимулирует синтез и высвобождение простогландина (PGE), вызывающего местную вазодилатацию; при беременности локальный релаксирующий эффект PGF сосуды малого круга будет наибольшим в верхних и средних зонах (поскольку их вентиляция значительно возрастает) обеспечивают точную коррекцию распределения лёгочного кровотока с соотвествии с уровнем зональной вентиляции. Однонаправленность регионарных реакций лёгочного кровотока и вентиляции имеет очевидную физиологическую целесообразность, которая заключается в поддержании оптимального отношения вентиляция/кровоток.

Вентиляционно-перфузионные отношения.

Функции всех рассмотренных выше звеньев внешнего дыхания можно свести к поддержанию адекватного отношения вентиляция/кровоток, как в целом лёгком, так и в отдельных лёгочных единицах. При наличии возмущающих воздействий вентиляционно-перфузионные отношения могут изменяться как в сторону преобладания лёгочной перфузии над альвеолярной над альвеолярной вентиляцией (увеличение физиологического шунта), так и в сторону альвеолярной гипервентиляции (увеличение функционального мёртвого пространства). В первом случае возрастание венозной примеси приводит к снижению P_aO_2. Ведущим механизмом появления физиологического шунта в отсутствие органических заболеваний лёгких служит ЭЗДП. Во втором случае преобладание вентиляции над перфузией не отражается на уровне P_aO_2, но способствует снижению P_aCO_2. Ведущим механизмом увеличения функционального мёртвого пространства служит ограничение пульсового притока в соответствующую зону лёгких.

Возрастание отношения вентиляция/кровоток косвенно свидетельствует об увеличении физиологического мёртвого пространства.

Одним из необходимых атрибутов приспособительной перестройки аппарата внешнего дыхания при беременности является гипервентиляция (увеличение минутного объёма дыхания — МОД).

Приказы Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».

5. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

б) работники родильных домов (отделений);

7. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

б) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;

МКБ — 10

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

O88 Акушерская эмболия

O88.0 Акушерская воздушная эмболия

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

O88.8 Другая акушерская эмболия

O99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период МКБ-10: R06.0 Одышка.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»

1. Утвердить перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать настоящий приказ при решении вопроса об искусственном прерывании беременности.

Министр Т. А. Голикова Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 декабря 2007 г.

Регистрационный N 10 807

Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц

ПЛГ — первичная лёгочная гипертензия.

ПЛГ, как правило, поражает лиц молодого возраста (большинство пациентов в возрасте 20 — 30 лет).

ПЛГ поражает преимущественно женщин, соотношение женщин к мужчинам составляет 2:1.

К факторам риска развития лёгочной гипертензии (ВОЗ, 1998) относится Б. Демографические и медицинские факторы

2. Возможные (беременность, системная артериальная гипертензия).

Роды и аборты предшествовали развитию заболевания или являлись причиной ухудшения состояния пациенток с первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) почти в трети случаев.

Показания к консультации специалистов Пациенты с необъяснимыми случаями одышки, сердцебиений, болей в грудной клетке, головокружений, обморочных состояний и признаками правожелудочковой недостаточности нуждаются в консультации кардиолога и/или пульмонолога.

У женщин детородного возраста с ЛГ необходимо использовать надёжные приёмы контрацепции. Женщины должны быть предупреждены о нежелательности беременности. Могут быть использованы барьерные способы контрацепции, но они не отличаются надёжностью. ЛС, содержащие очень низкие дозы эстрогенов или прогестерона, могут применяться с большой осторожностью. Для некоторых пациенток возможна эндоскопическая перевязка маточных труб.

Аллергия При отягощённом семейном аллергологическом анамнезе проводят профилактику внутриутробной сенсибилизации плода пищевыми продуктами (гипоаллергенная диета адекватное сбалансированное питание). После рождения ребёнка матери рекомендуют соблюдение гипоаллергенной диеты, кормление грудью, введение прикорма строго по возрасту; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, — подбор молочных смесей в соответствии с возрастными рекомендациями, не допускать избытка белка и углеводов в пищевом рационе, нежелательно раннее использование цельного коровьего. Назначение гипоаллергенных диет женщинам из группы риска во время лактации значительно снижает частоту возникновения АтД у детейB.

На протяжении первых 4 мес жизни ребёнка из групп риска рекомендуется исключительно грудное вскармливание, при необходимости для докармливания ребёнка разрешаются гипоаллергенные смеси (гидролизаты).

Введение

прикормов оправдано только после 4 мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью.

Контроль над факторами внешней среды должен предусматривать * исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности и лактации, пассивное курение — с первых дней жизни ребёнка) * уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (домашняя пыль и клещи домашней пылиA, животные, тараканы) * поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребёнок (избегать сырости) * уменьшение воздействия поллютантов.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ Бронхиальная астма — самое распространённое заболевание лёгких у беременных. Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Около 1% беременных женщин имеют БА, при этом приблизительно у 30% течение заболевания при этом улучшается, в 30% случаев не изменяется и в оставшихся случаев может ухудшаться. В литературе в связи с этим даже встречается выражение «правило одной трети». По всей видимости, такое разнородное влияние беременности на БА связано с неоднородностью самой астмы в первую очередь, а также и с воздействием многочисленных средовых и наследственных факторов.

Ухудшение состояния имеет место у беременных при ассоциации заболевания с ГЭР: физиологическое увеличения в крови прогестерона способствует расслаблению гладкой мускулатуры пищеводных сфинктеров. Повышение в крови уровня альфа-фетопротеина вследствие его иммуносупрессивного эффекта может улучшать течение атопической БА, тогда как аспирининдуцированная БА за счет антициклоксигеназного действия в этот период обостряется.

Обострение БА чаще происходит на 24−36 недели гестации. В последние 4 недели беременности (37−40 недели гестации) почти у всех беременных течение заболевания улучшается, что связывается с увеличением уровня свободного кортизола. Примерно в 10% случае астматическая атака может иметь место непосредственно во время родов, причем операция кесарева сечения увеличивает вероятность приступа в 18 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути (хотя не влияет на риск развития аллергических заболеваний у плода).

В большинстве случаев в течение 3 месяцев после родов течение БА возвращается к уровню тяжести до беременности. Последующие беременности чаще всего влияют на течение БА однотипно. Вместе с выявлением и устранением факторов, провоцирующих обострение БА, необходимо решить вопросы, вопросы, связанные с необходимостью использования во время беременности тех или иных медикаментов. Несмотря на то, что существуют определённые проблемы назначения лекарственных препаратов в этот период, неадекватно контролируемая БА с частыми приступами ведёт к гипоксемии матери, и плод испытывает влияние острой или хронической гипоксии. Поэтому такие женщины имеют значительную вероятность преждевременных родов (в 4 раза выше по сравнению со здоровыми), самопроизвольных выкидышей, преэклампсии, рождения ребёнка с низкой массой тела при гормонально-зависимой БА в 17 раз выше), врождёнными пороками развития (частота «заячьей губы» в 6 раз выше в сравнение с общей популяцией) и большую вероятность перинатальной и материнской смертности (при тяжелой БА). При всём при этом в литературе встречаются ссылки на исследования, показавшие отсутствие достоверных отличий в показателях здоровья детей, родившихся от беременных с контролируемой БА и здоровых женщин. То есть, адекватный контроль БА при беременности даёт возможность рождения здоровых детей у данной категории лиц. Поэтому применение препаратов для достижения оптимального контроля заболевания оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не является строго доказанной. Всё же при этом следует учитывать возможность тератогенного действия того или иного препарата и его категории по классификации FDA.

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Необходимо разъяснить беременным пациенткам опасность плохо контролируемой БА для плода, а также подчеркнуть безопасность большинства современных лекарственных препаратов для лечения БА. Обострение БА требует интенсивного лечения с предотвращения гипоксии плода.

Ингаляционный провокационный тест относительно противопоказан при беременности (эффекты метахолина на плод не изучены); кормление грудью.

Возникновению астмы беременных способствует изменённая реактивность организма, в частности чувствительность к эндогенному простагландину F_2б, вызывающему бронхоспазм у астматиков. Астма, возникшая во время беременности, может пройти после родов, а может и остаться как хроническое заболевание. В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение содержания в плазме при беременности кортизола, преднизолона и гистаминазы, можно было бы ожидать у большинства больных бронхиальной астмой некоторого клинического улучшения. Однако наблюдение беременных с астмой опровергает эти надежды. Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих.

Противоречивы мнения исследователей о влиянии бронхиальной астмы на течение беременности и на плод. По нашим данным, больные бронхиальной астмой, чаще чем здоровые женщины, болеют ранним и поздним токсикозом, у них могут родиться недоношенные дети и с низкой массой тела; астма бывает причиной антенатальной смерти плода, хотя довольно редко. Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще, если болезнь протекает тяжело. Редкие случаи антенатальной и неонатальной детской смертности относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению во время астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода.

Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, так как поддаётся медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях лёгочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки или досрочном родоразрешении. Следует заметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином F_2б, так как он может усугубить тяжесть состояния больной. У больных бронхиальной астмой могут быть допущены самопроизвольные роды, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить.

По нашим наблюдениям, через 1 -6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин — это были больные с лёгкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% ухудшилось, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить.

Многие исследователи отмечают частоту неудовлетворительных исходов для ребёнка, родившегося у женщины страдающей бронхиальной астмой, нашли, что у 5% детей в первый год жизни развивается бронхиальная астма, а у 58% она может появиться последующие годы. Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием.

Адреналин и атропин беременным противопоказаны.

Цитостатические препараты (азатиоприн, 6-мекаптопурин, делагил и др.) беременным противопоказаны. Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил) показаны только при лёгких формах атопической бронхиальной астмы. При инфекционной форме болезни их применение вредно, так как сгущают секрет бронхиальных желёз. Интал применяется после 3 мес беременности при атопической форме заболевания.

Приступ бронхиальной астмы.

Адреналин и атропин быстро купируют приступ, но беременным их применения лучше избегать. Беременность при БА не противопоказана даже при её гормонозависимой форме, так как поддаётся медикаментозной гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях лёгочно-сердечной недостаточности может возникнуть необходимость аборта в ранние сроки или досрочного родоразрешения.

Роды у больных БА обычно протекают через естественные родовые пути при доношенной беременности, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, неэффективность проводимого лечения, появление симптомов лёгочно-сердечной недостаточности служат показанием для досрочного родоразрешения в 37 — 38 недель беременности. В этих случаях с целью стимуляции созревания сурфактантной системы лёгких плода беременным женщинам в течение 3 — 5 дней, предшествующих родам, необходимо назначить преднизолон 30 мг в сутки. Для подготовки родовых путей к родам в течение 3 — 5 дней создаётся витаминно-глюкозо-кальцевый фон с введением фолликулина или синестрола. Тяжелая дыхательная и лёгочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путём кесарева сечения. Лучшим вариантом анестезии в этом случае является фторотановый наркоз, так как фторотан обладает бронходилатирующим действием. У 6,5% больных во время операции развивается бронхоспазм. Склонность к бронхоспазму во время операции у данной больной не может быть предсказуема, поэтому необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов. Седативные препараты во время операции применяются в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс.

Бронхиты У беременных преобладают первичные бронхиты. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, т.к. препараты обладают тератогенным и фетотоксическим действием Хронический бронхит.

Беременность является фактором, ухудшающим течение хронического бронхита. Угрожающее прерывание беременности вдвое чаще при обструктивной форме бронхита, чем при необструктивной. При ХОБЛ чаще возникал гестоз. Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла лёгких является развитие хронической внутриутробной гипоксии плода. Используется плазмоферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма из организма аномальных компонентов.

Бронхоэктатическая болезнь.

Бронхоэктазии — цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов, в которых скапливается бронхиальный секрет, часто гнойный. Иногда кровохарканье появляется во время менструации. Достоверные данные о наличие бронхоэктазов может дать только бронхография, противопоказанная во время беременности.

Беременность не способствует обострению бронхоэктатической болезни, но повышение уровня диафрагмы на 3 см свойственное беременности, у больных с пневмосклерозом, эмфиземой лёгких может усилить дыхательную недостаточность. Неблагоприятное изменение погодных условий, особенно осенью и зимой, простудные заболевания вызывают обострения бронхоэктатической болезни независимо от срока беременности.

У большинства больных бронхоэктатической болезнью не является противопоказанием для беременности. Однако обострение заболевания в ранние сроки, дыхательная недостаточность II — III степени, лёгочно-сердечная недостаточность служат показанием для прерывания беременности. При развитии этих осложнений в более поздние сроки больные нуждаются в лечении, а в не прекращении беременности.

Роды рекомендуются вести через естественные родовые пути. У больных с лёгочно-сердечной недостаточностью потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение в условиях хронически инфицированного организма противопоказано, при необходимости оно должно быть произведено экстраперитонеальным методом.

Беременные с бронхоэктатической болезнью должны быть диспансеризированы. При обострениях заболевания они нуждаются в госпитализации. В дородовой предварительной госпитализации нет необходимости, если не отмечаются обострение болезни и лёгочно-сердечная недостаточность. Рекомендуется высококалорийное питание с увеличенным количеством белка и витаминов, обеспечение работой в тёплом, хорошо проветриваемом помещении, прогулки на свежем воздухе.

Беременность после пневмонэктомии.

В последние годы перестали быть редкостью беременность у женщин с удалённым лёгким или частью его по поводу туберкулёза, нагноительных процессов (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), опухоли.

Резервные возможности лёгких велики. Через 2 года после операции пульмонэктомии функция внешнего дыхания практически восстанавливается за счет оставшейся лёгочной ткани и развития приспособительных изменений в системе внешнего дыхания. Жизненная ёмкость лёгких перед родами составляла после пневмонэктомии ²/₃ должной и после лобэктомии — 90,1% от нормы. Минутная максимальная вентиляция снижалась до 65,2 — 69,6%. Однако минутный объём дыхания, потребление кислорода в минуту, дыхательный эквивалент и коэффициент потребляемого кислорода оставались в пределах нормы. Это достигалось за счет резервных возможностей внешнего дыхания, что приводило снижению резерва дыхания в 3 раза (в норме 1:15 — 1:20).

При наличии одного здорового лёгкого дыхательной недостаточности обычно не наступает.

Беременность в большинстве случаев не отягощает состояние женщин с удалённым лёгким или его частью, дыхательная недостаточность не превышает I степени (одышка возникает при физическом напряжении, однако показатели внешнего дыхания нормальны, дефицита кислорода в организме нет). Несмотря на постепенное повышение уровня диафрагмы на 3 4 см в течение беременности, одышка не превышает физиологическую, если оставшиеся части лёгочной ткани здоровы. Бронхоэктазы, пневмосклероз в сохранившемся лёгком могут привести к прогрессированию дыхательной недостаточности, а порой и к лёгочно-сердечной недостаточности. Поэтому для прогноза очень важно убедиться, что оставшаяся после операции паренхима и строма лёгких не поражены патологическим процессом. С этой целью рекомендуется не ограничиться перкуссией и аускультацией, а произвести рентгенологическое исследование лёгких.

Беременность и роды у большинства женщин с пульмонэктомией или лобэктомией протекают благополучно. Беременность не отражается на отражается на состоянии дыхательного аппарата женщины в отдалённые сроки после родов.

Прерывание беременности в I триместре показано только женщинам с удалённым лёгким или его частью, если выражена лёгочно-сердечная недостаточность. В более поздние сроки беременности такие больные должны лечиться в стационаре и в зависимости от результатов лечения решается вопрос о продолжении беременности. Дыхательная недостаточность II — III степени является показанием для выключения потуг с помощью акушерских щипцов.

Пневмония.

В акушерской практике чаще всего приходится иметь дело с внебольничной пневмонией. У беременных течение пневмонии бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности лёгких, высоким стоянием диафрагмы, ограничивающей экскурсию лёгких, дополнительной на сердечно-сосудистую систему. При расположении очага воспаления в области медиастинального диафрагмального угла хрипы не выслушиваются. Иногда рентгенологическая картина — единственное свидетельство пневмонии, аускультативно-перкуторные признаки могут отсутствовать. Повторный подъём температуры свидетельствует об образовании нового очага воспаления. При развитии пневмонии незадолго до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением в-миметиков и других средств, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую системы роженицы.

Антибиотики дают возможность не только успешно лечить больных, но и предотвратить внутриутробную гибель плода. При выборе антибиотика следует руководствоваться определением чувствительности флоры, выделяемой с мокротой, к антибиотикам с учетом срока беременности и влиянием препарата на плод.

Сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всём протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппарата плода, левомицетин угнетает кроветворение плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов.

Как правило, пневмонию у беременных удаётся вылечить и это заболевание не является противопоказанием для сохранения беременности.

Однако материнская смертность беременных от пневмонии и теперь не устранена, она превышает смертность от туберкулёза. Рулид, сумамед обладают очень низким уровнем побочных эффектов, однако в гестационном периоде их безопасность не для плода не гарантирована.

Саркоидоз как проблема в акушерстве и гинекологии.

Такой фактор оценки саркоидоза, как определение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови не информативен при беременности — оба состояния сопровождаются возрастанием активности этого фермента. Всё это затрудняет своевременную диагностику саркоидоза при беременности.

Влияние саркоидоза на детородную функцию женщины складывается из следующих факторов:

— снижение респираторной функции с развитием гипоксемии