Актуальность проблемы: В настоящее время здравоохранение требует серьезной реструктуризации, поскольку имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются недостаточно эффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. Так, из существующих средств около 2/3 уходит на оплату госпитального звена, эта доля не сокращается, соответственно, проблема, которую часто формулируют как недостаточность финансирования, в первую очередь основана на издержках системы организации медицинской помощи в виде многолетней ориентации на дорогостоящую стационарную помощь (Вишняков Н.И. и соавт., 1998, 2000; Павлов Ю. В., 1999; Калининская А. А., 2000).
Одним из основных путей эффективного финансового и административного управления в системе здравоохранения, в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Правительством 5 ноября 1997 г. за № 1387, является «.проведение реструктуризации стационарной помощи.». Вариантом решения этой задачи определено широкое внедрение стационарозамещающих технологий (СЗТ), соединяющих в себе положительные моменты, с одной стороны, амбулаторно-поликлинического звена с позиций сроков лечения и стоимости предоставляемых услуг, а с другой — госпитального звена с точки зрения качества лечения.
В настоящее время имеется значительное число публикаций (Кучеренко.
В.З., Вялков А. И., Денисов И. Н., 2000; Вялков А. И., Щепин В. О., 2001; Лучкевич B.C. и соавт., 2002; Вялков А. И., 2003; Щепин О. П., 2003 и др.), в которых освещены различные вопросы реформирования здравоохранения, в т. ч. реструктуризации стационарной помощи и стационарозамещающих технологий, но тем не менее, проблемы еще остаются.
Медико-экономическое обоснование проводимых преобразований является сегодня особенно актуальным, так как в условиях обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи жесткий тариф оплаты оказанных услуг при базовом ограничении средств требует оптимизации использования финансовых ресурсов бюджета и страхования для достижения максимально возможного медицинского результата.
Кроме того, последние годы ознаменованы тенденцией возрастания интереса к использованию стационарозамещающих форм лечебного процесса (СЗТ) в отношении заболеваний терапевтической направленности. Это связано, прежде всего, с тем, что хронические заболевания внутренних органов наносят значительные экономические потери обществу, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности профессионально активной части населения индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и России (Лисицин Ю.П., 1993; Баранов А. А., 2000; Юрьев В. К., Куценко Г. И., 2000; Денисов И. Н., Шевченко Л. Ю., 2004; Wald А. е. al., 1989; Whorwell Р. е. al., 1987). В итоге, материальные затраты, связанные с неэффективной организацией медицинской помощи, значительно превосходят необходимые. В этой связи чрезвычайно важным оказывается комплексный медико-экономический подход к обоснованию использования СЗТ лечения.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование путей и форм организации медицинской помощи по принципу стационарозамещающих технологий с позиций медицинской и социально-экономической эффективности.
Задачи исследования:
1. Изучить лечебно-диагностические возможности стационарной и стационарозамещающей организации медицинской. помощи для выявления существующих перспектив и ограничений их использования в оказании медицинской помощи населению.
2. Провести комплексный сравнительный анализ стационарной и стационарозамещающих видов медицинской помощи с позиций медицинской и социально-экономической эффективности.
3. Выявить особенности реализации стационарозамещающих технологий при едином варианте финансирования и различных формах организации и предложить практические рекомендации по их широкому внедрению и использованию.
4. Оценить результативность стационарной и стационарозамещающей организации медицинской помощи с субъективных позиций пациентов и медицинского персонала для определения их психологической готовности к широкому внедрению стационарозамещающих технологий в системе здравоохранения.
5. Разработать комплексную методику оценки медико-экономической эффективности стационарозамещающих технологий на основании данных о качестве жизни, длительности ремиссии и необходимых финансовых затрат.
Научная новизна полученных результатов.
Научная новизна заключается в научно-обоснованном определении потенциальных возможностей стационарозамещающих технологий в повышении уровня оказания медицинской помощи населению, осуществлении оценки медицинской и экономической эффективности реформирования стационарной помощи, выявлении путей реального внедрения.
В работе впервые осуществлена количественная оценка целесообразности преобразования стационарной помощи и форм ее осуществления, а также разработана модифицированная модель оценки медико-экономической эффективности различных форм организации лечебного процесса на основании оценки качества жизни, длительности ремиссии и затрат на количество койко-дней.
Проведена впервые оценка условий предоставления помощи в дневных стационарах, удовлетворенности пациентов, исследованы психологическая готовность и отношение медицинского персонала к перспективам широкого внедрения системы стационарозамещающих технологий.
На основе анализа взаимосвязанных медицинских, социальных, психологических, управленческих и финансово-экономических показателей оценена впервые комплексная эффективность работы стационарозамещающих форм организации лечебного процесса в виде дневных стационаров на базе госпитальных и амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях крупного города.
Практическая значимость работы. Разностороннее, углубленное изучение деятельности дневных стационаров по оказанию медицинских услуг населению позволило определить экономическую эффективность стационарозамещающих технологий (СЗТ) в контексте реструктуризации стационарной медицинской помощи в рамках реформы системы здравоохранения, а также разработать рекомендации по развитию и совершенствованию этих форм с учетом места и роли дневных стационаров в системе оказания медицинской помощи населению.
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе додипломного и последипломного образования врачей, организаторов и экономистов, работающих в системе здравоохранения.
Предложенный вариант комплексного анализа работы дневных стационаров может выступать в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы стационарной помощи.
Доказанная экономическая эффективность дневных стационаров является основой для рациональных мероприятий по снижению расходов на финансирование территориальных программ государственных гарантий.
Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для организации работы как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений с целью повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в формировании механизмов управления ее качеством.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации стационарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами дневных стационаров и финансовом менеджменте учреждений здравоохранения.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004;2010 годы, а также применяются в работе дневных стационаров Невского, Калининского и Выборгского районов, в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Объем, характер и качество медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, эффективно соответствуют государственным гарантиям и соизмеримы с таковыми в госпитальных учреждениях.
2. Широкое внедрение стационарозамещающих технологий экономически целесообразно в современных условиях финансирования здравоохранения и достаточно для удовлетворения требований пациентов.
3. Медицинская помощь, оказываемая в условиях стационарозамещающих технологий, способствует улучшению качества жизни, поддержанию достаточно комфортного психоэмоционального состояния пациентов, представляющих, в первую очередь, активную трудоспособную часть населения.
4. Структурное реформирование системы здравоохранения и широкое внедрение стационарозамещающих форм медицинской помощи необходимо основывать на комплексном анализе медицинской результативности и экономического эффекта, оцениваемых на сопоставлении улучшения качества жизни и соответствующих этому процессу издержках.
Личный вклад автора.
Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Консультативная помощь при проведении отдельных статистических и экономических исследований была оказана сотрудниками Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Доля участия автора в накоплении материала — до 100%, в математико-статистической обработке — более 95%, в анализе и обобщении материалов — 100%.
Апробация результатов исследования.
Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на заседаниях проблемной комиссии СПбМАПО «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» (Санкт-Петербург, 2001), на научной конференции, посвященной 20-летию Елизаветинской больницы «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2002), в российско-шведской Международной школе общественного здоровья (Санкт-Петербург, 2003, 2004).
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Практическая значимость работы.
Разностороннее, углубленное изучение деятельности дневных стационаров по оказанию медицинских услуг населению позволило определить экономическую эффективность стационарозамещающих технологий в контексте реструктуризации стационарной медицинской помощи в рамках реформы системы здравоохранения, а также разработать рекомендации по развитию и совершенствованию этих форм с учетом места и роли дневных стационаров в системе оказания медицинской помощи населению.
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе додипломного и последипломного образования врачей, организаторов и экономистов, работающих в системе здравоохранения.
Предложенный вариант комплексного анализа работы дневных стационаров может применятся в качестве методологического подхода в рамках программы модернизации системы ОМС с целью ускорения реформы стационарной помощи.
Доказанная экономическая эффективность дневных стационаров является основой для формирования рациональных мероприятий по снижению расходов на финансирование территориальных программ государственных гарантий.
Определение факторов предоставления помощи, наиболее значимых для населения, практически полезно для организации работы как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений с целью повышения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, в управлении ее качеством.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций реформирования медицинской помощи, определении форм организации стационарной помощи населению, совершенствовании деятельности учреждений амбулаторно-поликлинического звена, практическом управлении структурами дневных стационаров и финансовом менеджменте учреждений здравоохранения.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практику Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, результаты проведенного исследования были использованы при разработке Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004;2010 годы, а также применяются в работе дневных стационаров Невского, Калининского и Выборгского районов, включены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ».
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 160 страницах и включает 22 рисунка и 40 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследований, 4 глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 227 источников, в том числе 160 отечественных и 67 иностранных, а также 17 нормативно-правовых актов и приложений, включающих подтверждение внедрения результатов в практику.
ВЫВОДЫ.
1. Качество и объем диагностических и лечебных услуг в медицинских учреждениях со стационарозамещающими технологиями в полной мере отвечают характеру государственных гарантий по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и сопоставимы по уровню помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров, что выражается в соотношении интегральных показателей эффективности для дневных стационаров при поликлиниках 0,73, дневных стационаров при госпитальных учреждениях и для круглосуточных стационаров 0,74 и 0,75 соответственно.
2. Доступность медицинских услуг в условиях дневных стационаров снижает частоту обострений хронических заболеваний при увеличении длительности ремиссии, которая после лечения в дневных стационарах госпитальных учреждений составляет 5,9+1, 7 мес. по сравнению с 5,0+1,4 мес. в круглосуточных стационарах, тем самым способствуя сокращению расходов за счет снижения частоты повторной госпитализации.
3. При переходе от оказания помощи в условиях круглосуточного стационара к форме ее организации в дневном стационаре показатель, характеризующий превышение эффекта от увеличения длительности ремиссии над необходимыми для этого издержками, составляет от 5,5−6,2.
4. Лечение в дневном стационаре наиболее предпочтительно для работающего населения, обеспечивая улучшение качества жизни, поддержание достаточно комфортного психоэмоционального состояния пациентов, достижение качества медицинской помощи, которое в случае использования стационарозамещающих форм организации лечебного процесса демонстрирует более высокие оценки пациентами дневных стационаров при стационарном учреждении — 4,1+0,1 баллов относительно традиционной госпитальной помощи — 3,8+0,2.
5. Среди сотрудников медицинских учреждений 89,7% позитивно оценивают перспективы развития стационарозамещающих технологий, 58,6% знакомы с нормативными документами, регламентирующими работу ДС, что свидетельствует об их психологической и профессиональной готовности к широкому внедрeiшю. этих форм.
6. Наличие в финансировании системы ОМС высокого дефицита доходной части над расходной в объеме 78,5% для дневных стационаров при стационарном учреждении (в дневных стационарах при поликлиниках — 28,5%, в круглосуточных стационарах — 9,4%) свидетельствует о непропорциональном перераспределении финансов здравоохранения, что является одним из основных сдерживающих факторов развития и широкого внедрения стационарозамещающих технологий на базе госпитальных учреждений, несмотря на высокую клиническую эффективность этих форм.
7. Финансирование дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений требует наименьших денежных средств, в том числе из бюджетных источников (соотношение расходов на 1 пациента в дневных стационарах при поликлиниках и в дневных стационарах при стационарном учреждении к госпитальным учреждениям составляет 1:3:10), что существенным образом способствует оптимизации использования имеющихся финансовых ресурсов.
8. Предложенная модифицированная методика медико-экономического анализа функционирования лечебных учреждений позволяет наглядно оценить эффект от внедрения альтернативных форм организации медицинской помощи на основании клинико-социальной результативности лечения (показателей длительности ремиссии и качества жизни) и понесенных вследствие этого издержек.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Высокий дефицит доходной части над расходной в финансировании дневных стационаров при госпитальных и при амбулаторно-поликлинических учреждениях требует перераспределения средств в сторону повышения финансирования стационарозамещающих технологий.
Вариантами путей его оптимизации, которые допустимо использовать и в их сочетании, являются: a. Повышение тарифов на лечение пациентов в дневных стационарах до уровня себестоимости (до достижения «точки безубыточности») — b. Временное стимулирующее повышение тарифов на лечение пациентов в дневных стационарах при госпитальных учреждениях, возможно, даже до уровня тарифов круглосуточных стационаров, а после того как ДС будут развернуты — снижение оплаты до себестоимости услуг.
2. Низкая доходность дневных стационаров, обуславливающая, экономическую невыгодность развертывания для учреждений, при которых они должны организовываться, и соответствующую пассивность руководителей этих организаций, требует от органов управления здравоохранением применения административных воздействий в этом направлении, изменения тарифной политики, а также выделения дневных стационаров как самостоятельных функциональных единиц с собственным бюджетом и соответствующими правами и обязанностями.
3. Разработанная модифицированная методика комплексного медико-экономического анализа функционирования лечебных учреждений может быть использована подразделениями перспективного планирования органов управления здравоохранением административно-территориальных единиц в разработке программ стратегического развития и при экономическом обосновании проводимых реформ и реструктуризации.
4. Особенности формирования уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг при различных формах оказания помощи, базирующиеся, главным образом, на таких критериях, как социальный статус пациента, квалификация медицинского персонала, длительность пребывания на койко-месте и условия для отдыха в лечебном учреждении, наличие специалистов нужного профиля целесообразно учитывать при формировании маркетинговых стратегии и тактики учреждений здравоохранения и создании интегрированных систем оценки качества медицинской помощи.
5. Высокая степень позитивного восприятия персоналом медицинских учреждений стационарозамещающих технологий позволяет немедленно приступить к их внедрению в широкую практику, поскольку будет иметь поддержку в коллективах, необходимую в любых преобразованиях с позиций эффективного менеджмента, а руководители должны обеспечить информирование сотрудников о положительных результатах реформ.
6. Руководителям медицинских учреждений и их подразделений следует усилить контроль за выполнением назначенных лечебно-диагностических мероприятий, проводить систематическую работу с пациентами по разъяснению важности исполнения процедур и соответствующего режима в период нахождения больного вне дневного стационара.
7. В программах последипломного усовершенствования врачей по организации здравоохранения и общественному здоровью существенно расширить тематику и проводить специальные семинары для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения по анализу эффективности СЗФ и преимуществах их внедрения, условиях рационального функционирования.
