Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики (прежде всего УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Клиническое понятие «узловой (многоузловой) зоб» объединяет следующие наиболее частые нозологические (морфологические) формы:

• — узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб;
• — фолликулярные аденомы;
• — злокачественные опухоли ЩЖ (см. п. 11).

Кроме того, формирование так называемых псевдоузлов (воспалительный инфильтрат и другие узлоподобные изменения) может происходить при хроническом АИТ, а также при подостром тиреоидите и ряде других заболеваний ЩЖ. При большинстве заболеваний ЩЖ, протекающих с образованием узлов, возможно развитие кистозных изменений; истинные кисты ЩЖ практически не встречаются. Многоузловой зоб может быть представлен разными по морфологии заболеваниями ЩЖ, например один узел — аденома, другой — коллоидный зоб. Узловой (многоузловой) зоб относится к наиболее распространенной патологии ЩЖ, при этом наиболее часто (около 90%) узловые образования ЩЖ представляют собой узловой коллоидный пролиферирующий зоб, который не является опухолью ЩЖ (табл. 20).

Этиология Этиология большинства опухолей ЩЖ неизвестна. Часть токсических аденом обусловлено мутациями гена рецептора ТТГ и б-субъединицы G-белка каскада аденилатциклазы. Ряд наследуемых и соматических мутаций обнаруживаются при раке ЩЖ, в первую очередь при медуллярном. Причина развития узлового коллоидного пролиферирующего зоба неизвестна. Учитывая увеличение его распространенности с возрастом, которая у лиц пожилого возраста и по данным аутопсий достигает 40−60%, узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация ЩЖ. Предрасполагает к развитию коллоидного зоба йодный дефицит, тем не менее его распространенность значительна и в регионах с нормальным потреблением йода. Наиболее вероятно, коллоидный пролиферирующий зоб является патологией всей ЩЖ, поскольку вероятность развития новых узловых образований у пациентов с исходно обнаруженным солитарным узлом, достигает 50−80%. В регионах йодного дефицита при узловом (чаще многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза Патогенез При опухолях ЩЖ происходит активная пролиферация пула опухолевых клеток, постепенно формирующих узел.Фолликулярная аденома является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия, чаще происходит из А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую). Реже аденома происходит из В-клеток (онкоцитома). Патологическое значение фолликулярной аденомы при достижении больших размеров ограничивается потенциальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она не может подвергаться злокачественному перерождению, но тем не менее показания к оперативному лечению определяются сложностью дифференциальной диагностики с высокодифференцированным раком ЩЖ.

Табл. 20. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб.

Наиболее часто встречающийся узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб не является опухолевым заболеванием. При цитологическом исследовании он не отличается по строению от диффузного эутиреоидного (эндемического) зоба (см. п. 9.2.1); по данным гистологического исследования его отличает наличие капсулы. Основными звеньями его патогенеза являются избыточное накоп;

ление коллоида в полости фолликулов и пролиферация тироцитов. Последняя носит полифокальный характер, вследствие чего зобные изменения могут быть выявлены за пределами узла, что определяет высокую вероятность появления в ЩЖ пациентов с солитарными образованиями новых узлов. Патологическое значение узлового коллоидного пролиферирующего зоба определяется:

• * относительно небольшим риском значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;
• * в регионах йодного дефицита риском развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза.

Эпидемиология При пальпации выявляется не менее чем у 5% в общей популяции; по данным УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба может достигать 50% и более. С возрастом распространенность увеличивается; у женщин узловой зоб встречается в 5−10 раз чаще. Частота новых случаев пальпируемых узловых образований составляет около 0,1% популяции в год. В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 85−90%, на аденомы — 5−8%; на злокачественные опухоли — 1−5%.

Клинические проявления В подавляющем большинстве случаев отсутствуют. При крупных узловых образованиях возможен косметический дефект на шее, компрессионный синдром, обусловленный сдавлением трахеи. В регионах йодного дефицита при узловом (многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия ЩЖ с развитием тиреотоксикоза.

Диагностика Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении узлового образования пациенту показано УЗИ ЩЖ, которое позволит точно оценить размер самого узла и объем ЩЖ. Существует ряд характерных ультрасонографических признаков различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность невысока. В связи с этим при выявлении пальпируемого узлового образования и превышающего по данным УЗИ 1 см в диаметре показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ. Проведение ТАБ под контролем УЗИ существенно увеличивает информативность исследования, особенно в случае узловых образований с кистозным компонентом, при которых ультразвуковой контроль позволяет локально пропунктировать пристеночный солидный компонент кистозного узла. По цитологическому исследованию пунктата узлового образования ЩЖ могут быть даны заключения, представленные в табл. 21.

Табл. 21. Заключения по цитологическому исследованию пунктата узловых образований ЩЖ.

Цитологическое исследование не позволяет дифференцировать фолликулярную аденому (аденому из клеток Гюртле-Ашкенази) от высокодифференцированного фолликулярного рака (рака из клеток Гюртле-Ашкенази). Это может быть выполнено только при гистологическом исследовании удаленной ЩЖ, при этом фолликулярный рак отличает инвазия опухоли в капсулу и сосуды.

Для оценки функции ЩЖ показано определение уровня ТТГ. Сцинтиграфия ЩЖ позволяет охарактеризовать функциональную активность узлового образования («горячий», «холодный») и является основным методом диагностики функциональной автономии ЩЖ. При крупном, особенно загрудинно расположенном зобе с целью диагностики смещения и риска компрессии трахеи проводится рентгенография грудной клетки с контрастированным барием пищеводом.

Более детальная топическая диагностика загрудинного зоба с оценкой его размеров и взаимоотношения с окружающими органами возможна при МРТ.

Дифференциальная диагностика Проводится между заболеваниями, проявляющимися узловым зобом. В ее основе лежит ТАБ, а также результаты УЗИ, сцинтиграфии и гормонального исследования.

Лечение Подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции ЩЖ имеет небольшой размер, не представляющий угрозу компрессии или косметическую проблему. Их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т. д.), в большинстве случаев не показано. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (раз в 1−2 года) оценку функции ЩЖ и УЗИ. Показания к хирургическому лечению при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе ограничиваются случаями значительного увеличения размера ЩЖ с косметическим дефектом или компрессионным синдромом, при этом альтернативным методом лечения в таких случаях является терапия ¹³¹I. При узловом коллоидном пролиферирующем зобе с кистозным компонентом ТАБ может рассматриваться как лечебная манипуляция, поскольку она позволяет эвакуировать содержимое кисты.

Лечение опухолей ЩЖ — оперативное, а при высокодифференцированном раке ЩЖ после тиреоидэктомии проводится терапия ¹³¹I (см. п. 11). В случае если по данным ТАБ пациенту устанавливается диагноз фолликулярной неоплазии, которая представлена солитарным узловым образованием проводится гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. В том случае, если образование оказывается аденомой, лечение на этом заканчивается, а если фолликулярным раком ЩЖ — при повторном вмешательстве удаляется противоположная доля ЩЖ, после чего рассматривается вопрос о терапии ¹³¹I.

Прогноз Чаще всего узловой коллоидный эутиреоидный зоб, не являющийся опухолевым заболеванием, не имеет патологического и прогностического значения для пациента. Риск значительного увеличения ЩЖ с развитием компрессионного синдрома весьма низок. В регионах йодного дефицита прогноз может определяться развитием тиреотоксикоза вследствие формирования функциональной автономии ЩЖ. Прогноз при злокачественных опухолях ЩЖ определяется их морфологией.