Секреторная функция желудка

Секреторная функция желудка осуществляется его слизистой оболочкой, имеющей различное строение в различных отделах желудка. В фундальной части желудка многочисленные складки ее усеяны множеством отверстий, напоминающих под лупой уколы булавкой. Это — устья бесчисленных трубчатых желез, густо лежащих здесь рядом и выделяющих в полость желудка свой специфический секрет — желудочный сок с резко кислой реакцией. В привратниковой части желез меньше, они выделяют уже другого рода секрет — пилорический или привратниковый сок, имеющий щелочную реакцию.

Поверхность слизистой желудка покрыта цилиндрическим эпителием своеобразного строения: он состоит из клеток, свободная поверхность которых имеет тонкую оболочку, через которую выделяется секрет, дающий реакцию слизи, но собственно типичных для слизистой оболочки бокаловидных клеток здесь нормально не имеется.

Железы желудка занимают в сущности всю слизистую оболочку его, — это трубчатые, извивающиеся и расширенные в конце образования, состоящие в разных отделах из различных клеток. Всех желез у взрослого человека насчитывается около 25 миллионов [Тольд (Told)]. Различают железы дна желудка и пилорические железы. Железы дна имеют два типа клеток — главные, кубической или пирамидальной формы, расположенные у просвета трубочки, и обкладочные — овальные, вытянутые, помещающиеся периферически в отношении просвета. Главные Клетки выделяют пепсин, обкладочные весьма вероятно — соляную кислоту.

Пилорические железы имеют длинное устье и короткое, сильно извивающееся тело; они содержат только один тип эпителия; напоминающий по строению главные клетки дна желудка, выделяют только пепсин. По исследованиям различных авторов [Бенсли, Кэд, Лим и Ашоф (Bensley, Cade, Lim и Aschoff)] в пепсиновых железах имеется еще один тип клеток, напоминающих слизистые, но не имеющих характерной для них бокаловидной формы. Таким образом слизистую оболочку желудка можно только очень условно называть «слизистой», — она резко отличается от других слизистых оболочек, и ее нужно рассматривать скорее как весьма сложный паренхиматозный орган.

Чистый желудочный сок, выделяемый железами желудка, представляет собою совершенно бесцветную прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость кислой реакции, содержащую у человека 0,4—0,5% соляной кислоты. По мнению Павлова желудочный сок выделяется всегда одинаковой концентрации, и если находят чистый сок. с различным содержанием соляной кислоты, то это результат одновременного выделения железами слизи, нейтрализующей начальную кислотность сока. Гейденгайн, Биккель (Heidenhein, Bickel) и многие другие разделяют мнение о постоянстве химического состава желудочного сока, другие же авторы [Катч (Katsch)] считают, что концентрация чистого секрета желез желудка нормально не представляет собою постоянной величины. Так называемая «актуальная» кислотность чистого желудочного сока, определяемая по концентрации Н-ионов, соответствует pH = 1,7. Количество чистого желудочного сока, выделяемого железами желудка, колеблется от 1,5 до 2 л в сутки [Пфаундлер (Pfaundler)]. Такое большое количество выделяемого кислого желудочного сока играет немалую роль как в регулировании кислотно-щелочного равновесия организма, так и в обмене его хлоридов. Это заставляет видеть в слизистой оболочке желудка не только секреторный орган, имеющий одни только пищеварительные функции, но и экскреторный аппарат, принимающий большое участие в общей экономике организма и в обмене веществ. Обстоятельство это представляет не только большой теоретический, но и не меньший практический интерес, особенно например когда дело идет о потере организмом при частой и обильной рвоте огромного количества хлористых соединений, что ведет к обеднению его поваренной солью — к так называемой хлоропении.

Прежний взгляд, что соляная кислота переводит в активное состояние ферменты, выделяющиеся в виде проферментов или зимогенов, в настоящее время оставлен [Вильштеттер (Willstatter)]; кроме антибактериального влияния главная роль ее заключается в воздействии на коллоидное состояние белковых тел пищи и в предварительной подготовке их к дальнейшему ферментативному перевариванию.

Из органических составных частей желудочного сока наибольшее значение для клиники имеют ферменты его.

Пепсин, выделяемый главными клетками желудочных желез, относится к протеазам; он путем гидролиза расщепляет белок пищи до стадии пептона. Как и другие ферменты, он не получен до сих пор в чистом виде. Деятельность пепсина проявляется только в кислой среде, и скорость переваривания им белков зависит от концентрации в среде Н-ионов. Оптимум действия пепсина находится по Зерензену (Sorensen) при pH = 1,63, по Михаэлису (Michaelis) при pH = 1,77. Все белки подвергаются действию пепсина, причем образуются продукты расщепления типа полипептидов; однако до стадии свободных аминокислот переваривание белков в желудке обычно не доходит.

Клинически важно, что количество пепсина, выделяемого желудочными железами, не всегда идет параллельно с выделением ими свободной соляной кислоты.

В процессе пищеварения особенно существенно влияние пепсина в присутствии соляной кислоты на соединительную и эластическую ткани, почему например при переваривании мяса имеет особенно большое значение именно наличие пепсина, который не может быть в этом отношении заменен действием например трипсина или других протеаз. В отношении наличия в желудочном соке сычужного фермента или химозина (Labferment), который переводит белковые составные части молока, казеиногены, в казеин, мнения авторов расходятся. Так, Хаммарстен (Hammarsten) считает, что у новорожденных травоядных можно говорить о наличии двух ферментов — пепсина и сычужного фермента, а у взрослых животных эти ферменты идентичны. Павлов и его школа считают, что химозин и пепсин не отличаются друг от друга, и сычужное действие желудочного сока зависит от наличия пепсина. Вопрос о наличии в желудочном соке липазы, открытой Фольгардом, является спорным, хотя исследования Давидсона и Таката (Davidson, Takata) устанавливают разницу между желудочной и панкреатической липазой. Практического значения наличие липазы в желудке в клинике не имеет.

Секреция желудочного сока представляет собою один из наиболее сложных и тонких по своему механизму физиологических процессов, отдельные этапы которого еще недостаточно изучены. Секреторная работа желудочных желез, как мы уже подчеркивали, очень тесно и неразрывно связана с двигательной функцией желудка, и если мы говорим здесь отдельно о секреции желудочного сока, то исключительно в интересах лучшего освещения этого очень запутанного и сложного воопроса.

Большинство исследователей (Павлов, Биккель, Бабкин и др.) считает твердо установленным, что желудок у человека или животного, не получающего извне никакого раздражения, натощак не содержит желудочного сока, другими словами, что «спонтанного» отделения желудочного сока не имеется. В то же время Рейфус (Reufuss), Карльсон (Carlson) и др. считают, что желудок непрерывно выделяет сок и в состоянии покоя, почему считают нормальным наличие до 50 см³ кислой жидкости натощак у здорового человека.

Есть основание думать, что находящийся в полном покое желудок все же способен автоматически выделять некоторое количество желудочного сока, может быть в результате периодической ритмической деятельности его интрамурального нервного аппарата. Вопрос о непрерывной или об автоматической периодической работе желудочных желез должен считаться открытым, но практически наличие более 50 см³ кислого содержимого в желудке натощак врач должен всегда считать патологическим и искать причину этого явления.

В результате работ И. П. Павлова и его школы и большого ряда исследований авторов всех стран работа желудочных желез представляется в настоящее время в следующем виде. Находящиеся в «абсолютном» или относительном покое клетки желудочных желез получают свой первый толчок к работе со стороны психонервной системы. Для этого раздражения секреторного аппарата желудка, как показали опыты с мнимым кормлением, нет необходимости, чтобы пища попадала в желудок. Не только представление о пище, но длинный ряд условных, самых разнообразных рефлексов в различном их сочетании вызывает отделение этого психического, запального или кефалогенного желудочного сока. Этот психический сок, выделяемый в первую фазу секреторного акта, имеет значение не только запального; надо думать, что получаемое таким психонервным путем раздражение ведет к выделению не менее чем половины всего желудочного сока, принимающего активное участие в акте желудочного пищеварения. У человека эта психическая фаза секреции желудочного сока играет еще большую роль, чем у животных, а у некоторых легко возбудимых лиц количество выделяемого в эту первую фазу секреции желудочного сока очень легко переходит физиологические нормы.

Вторая — химическая или эндогенная — фаза секреции желудочного сока есть результат влияния на железы целого ряда раздражений в результате всасывания химических составных частей пищи, продуктов обмена веществ и особых веществ, возбуждающих секрецию и известных под общим именем секретинов. Есть основания думать, что секретины эти возникают в процессе деятельности желудочных желез, главным образом пилорических; здесь образуется желудочный секретин [Эдкинс (Edkins)]; не исключается образование их и в эндокринных железах, почему полагают, что секретины близки к гормонам. В начале пищеварения появляющийся в пилорической части желудочный секретин дает гуморальным путем толчок к химической фазе выделения фундальными железами пепсина и соляной кислоты. Секретины содержатся и в некоторых пищевых веществах, например в шпинате, или появляются в них при подогревании, например во время варки пищи; некоторые из них образуются только при расщеплении белковых веществ в пище и в самом желудочно-кишечном тракте. Сюда относится и один из наиболее сильных раздражителей секреции желудка — гистамин.

Большое значение для выяснения закономерностей и механизмов второй фазы секреторной работы желудка имеют новейшие исследования, главным образом И. П. Разенкова и его учеников, устанавливающих зависимость этой фазы работы пищеварительных желез от всасывания составных частей пищи после переваривания ее в желудке, из двенадцатиперстной кишки и из верхней части тонких кишок. Эти исследования ведут к пониманию второй фазы секреции желудка как гуморальной корреляции желудка и имеют особенно большое значение в патологии желудка, сближая обе функции его — секреторную и экскреторную.

Секреция желудочных желез находится постоянно под сильным влиянием психики и вегетативной нервной системы: отсюда возникают и стимулирующие и тормозящие секрецию желудка импульсы. Из обеих частей вегетативной системы по блуждающему нерву идут усиливающие секрецию импульсы, а по симпатическим нервам — угнетающие ее влияния. Это влияние психонервной сферы на секрецию желудочных желез продолжается значительно дольше, чем самая первая «психическая» фаза секреции, и играет значительную роль и во второй химической фазе секреции. Вот почему условия приема пищи, обстановка его, состояние психики человека, степень его утомления и т. п. имеют часто решающее влияние на весь процесс желудочного пищеварения. Это должно разумеется приниматься в расчет не только при индивидуальном питании, но в значительно большей мере при организации общественного питания, в общественных столовых, всякого рода закусочных, диететических столовых, санаториях, домах отдыха и т. д. Опыт показывает однако, что именно на эту сторону дела меньше всего обращают внимания, исходя из совершенно ложного представления о том; что нам «не до жиру, быть бы живу». Задача врача именно и состоит в том, чтобы настойчиво добиваться нормальных условий общественного питания не только с точки зрения количества и качества пищевых продуктов, лечебной диететики или санитарии, но исходя прежде всего из разъяснения массе работников этих учреждений роли условных рефлексов и психонервной сферы в процессах желудочного пищеварения.

Создавая благоприятную обстановку психического покоя и внешнего уюта в общественных столовых, врач широко проводит основное требование профилактики желудочных заболеваний, заботясь о нормальной деятельности желудочных желез, необходимой для правильного пищеварения.

Среди сложных и разнообразных условий, возбуждающих деятельность желудочных желез, как в психической, так и в химической фазе их секреции наибольшее значение имеют качество и характер пищи. На разную пищу железы желудка реагируют, как известно, весьма различным образом как по количеству изливаемого на пищу сока, так и по качеству его переваривающих пищу свойств.

«Желудочные железы, как и поджелудочная, — говорит в своих классических лекциях И. П. Павлов, — оказались обладающими как бы умом. Они изливали свой сок, что касается количества и качества его, в соотношении с массой и сортом пищи, давая именно то, что всего выгоднее для обработки данного сорта». Достаточно взглянуть на всем известные кривые Павлова динамики желудочной секреции, чтобы убедиться в этих фактах (рис. 15, 16 и 17). Что эти кривые представляют собою отображение весьма сложного акта секреторной работы желудочных желез, видно из того, что они резко изменяются у животного, если при тех же условиях опыта перерезать оба блуждающих нерва, т. е. устранить пути, по которым идет кефалогенный импульс секреции (рис. 18). В пользу того, что построенная Павловым и его школой теория секреции желудочных желез относится не только к животным во время эксперимента, но и к живому человеку в условиях его обычной жизни, говорит большой ряд наблюдений. Так, уже в 1834 г. американский врач Бьюмонт (Beaumont) видел у канадского охотника с фистулой желудка, как резко изменяются внешний вид и отделение слизистой оболочки желудка под влиянием страха, гнева и других психических переживаний.

Рис. 15. Ход по часам отделения желудочного сока при употреблении в пищу мяса, хлеба и молока (по Павлову).

Рис. 16. Колебания по часам переваривающей силы желудочного сока при употреблении в пищу мяса, хлеба и молока (по Павлову).

Рис. 17. А — отделение желудочного сока при съедании 200 г мяса;

В — то же при вкладывании 150 г мяса в желудок; С — то же при мнимом кормлении; D — суммарная кривая из В и С (по Павлову).

Рис. 18. Отделение желудочного сока до и после перерезки блуждающих нервов:

—до перерезки;———после перерезки (по Павлову) Кэд и Латарже (Cade и Latarjet) имели возможность наблюдать влияние психических аффектов на желудочную секрецию у 20-летней девушки с изолированным «малым» желудочком в результате перенесенной в детстве грыжи желудка. Натощак этот «малый» желудочек выделял жидкость без соляной кислоты, но уже под влиянием одних разговоров о пище начиналось выделение с содержанием 0,15% НС1 и пепсина. Боген (Bogen) произвел ряд опытов над ребенком в З¹/₂ года с фистулой желудка и убедился во влиянии условного рефлекса на секрецию желудка. Он 40 раз кормил ребенка мясом, одновременно вызывая определенный звук на трубе. Впоследствии уже один звук трубы вызывал отделение желудочного сока. Но особенно доказательны в этом отношении опыты Гейера (Неуег). В целом ряде опытов, произведенных в гипнозе, Гейер убедился в том, что при мнимом кормлении человек выделяет совершенно различный по количеству и по качеству желудочный сок в зависимости от того, какой вид пищи был ему внушен. На кривых Гейера (рис. 19 и 20) результаты этих опытов очень ярко выражены. Лангенрейх (Langenreich) и многие другие авторы подтвердили эти наблюдения.

Рис. 19. Секреция желудка у человека при мнимом кормлении (гипноз):

а — бульоном, б — хлебом, в — молоком (по Гейеру) Большой интерес представляют исследования Виттковера (Wittkower) о влиянии психических аффектов на состояние секреторной функции желудка. Установив в течение нескольких дней повторными исследованиями тип секреции у данного лица, Виттковер подвергал его исследованию после перенесенного душевного волнения в гипнозе и без гипноза. Были изучены например тошнотные представления, печаль, страх, гнев, аффекты радости. Оказалось, что под влиянием.

Рис. 20. Переваривающая сила желудочного сока у человека при мнимом кормлении (гипноз):

а — бульоном, б — хлебом, в — молоком (по Гейеру) этих аффектов получалось увеличение и уменьшение кислотности, понижение и повышение секреции. Депримирующее влияние психики на желудок доходит до того, что даже гистамин не оказывает влияния на секрецию. Как правило одно и то же лицо одинаково реагирует на данный душевный аффект, разные лица неодинаково реагируют например на представления, вызывающие тошноту; у одних кислотность сока и секреция при этом падают, у других повышаются. Есть люди, реагирующие на каждый психический аффект независимо от его содержания усилением кислотности — так сказать на все «кисло реагируют», другие отвечают понижением кислотности сока, у третьих наконец кислотность остается та же, но изменяется количество самого секрета желудочных желез (рис. 21 и 22).

Таким образом нет никаких оснований сомневаться в том, что аналогично экспериментам у животных не только характер, количество и качество пищи, но и целый ряд весьма сложных условных рефлексов влияют на секрецию желудочных желез и у человека. Разумеется это имеет огромное значение для питания здорового человека и для диететики как профилактического, так и лечебного метода при желудочнокишечных болезнях как в условиях индивидуального, так в особенности в условиях общественного питания.

Не останавливаясь здесь подробно на влиянии; различных пищевых веществ на секрецию желудочного сока, приведу только практически важную для диететического питания классификацию этих веществ по Биккелю. Он разделяет пищевые вещества на слабые и сильные раздражители секреции желудка.

К слабым раздражителям относятся: вода, щелочные воды, чай, какао, сливки, чистый яичный белок, 0,9% раствор поваренной соли; вареное мясо, жиры всякого рода, вареные овощи, например картофель, спаржа, капуста, цветная капуста, репа, морковь, крахмал, сахар.

Рис. 21. Влияние на секрецию желудка у различных субъектов психических аффектов одинакового свойства (тошнота):

а) нормально:———-свободная НС1;—общая кислотность. Под влиянием аффекта:———-свободная НС1;—общая кислотность.

Ь)—нормальная секреция желудка;—секреция после аффекта.

(по Виттковеру) К сильным раздражителям секреции принадлежат все содержащие алкоголь напитки, воды с содержанием угольной кислоты, кофе, снятое молоко, яичный желток, крутое яйцо, препараты, содержащие пептон и альбумозы; из пряностей: горчица, корица, перец, поваренная соль; сырое и жареное мясо, особенно темные сорта мяса, соленое мясо, ветчина, копченые мясные консервы, хлеб и невареные овощи или отвары из овощей.

Несколько отдельно стоит вопрос о влиянии жиров и жирной пищи на секрецию желудочных желез. Это имеет особенно большое значение ввиду важной роли жиров как питательного, диететического и лечебного средства. Вопрос о влиянии жира на секрецию еще не решен окончательно. Однако в отношении чистых, не содержащих раздражающих примесей жировых веществ пищи, как сливки, сливочное масло, прованское масло, имеются основания считать, что они угнетают секрецию фундальных желез и в то же время возбуждают секрецию пилорических и бруннеровых желез. Однако это угнетение секреции желудка жирами имеет место только до тех пор, пока в результате переваривания их не появляются жирные мыла и особенно жирные кислоты, влияющие раздражающим образом на желудок и усиливающие его секрецию.

Рис. 22.1) Влияние на секрецию желудка различных психических аффектов у одного и того же лица:

а) — гнев, Ь) — страх, с) — тошнота. Нормально: — свободная НС1; — общая кислотность. После аффекта: — свободная НС1, — общая кислотность.

2) То же при аффекте: а) страха, тошноты. Обозначения те же.

3) То же — а) печаль, Ь) радость, с) тошнота, d) страх. Обозначения те же (по Виттковеру) Оценка в каждом отдельном случае влияния данной пищи, принимаемой больным, наталкивается однако на весьма серьезные препятствия и не может быть целиком уложена в схему Биккеля. Кроме состава пищи огромное значение имеет ее предварительная обработка, весь сложный кулинарный процесс, куда входит и внешний вид пищи и то, как она подается на стол, и, как мы уже говорили, вся обстановка еды и психическая установка человека. Вся эта культура еды, хорошо известная еще в античном мире, блестяще мотивированная И. П. Павловым в его лекциях о работе пищеварительных желез, ставит пред врачом вопрос не только о том, что ест здоровый и особенно больной человек, но и вопрос о том, как он ест. Это ставит перед нами практически весьма ответственные задачи не только при организации общественного питания и питания индивидуального, но, что особенно важно, питания в домах отдыха, в базах пролетарского туризма, в диетпрофилакториях и наконец питания больных в клиниках и больницах. И надо сказать прямо, что в этом деле врачи еще очень инертны и не принимают достаточно активного участия в организации питания даже в больницах, где питание больного человека является, как известно, одним из могучих и активных методов нашей терапии. Иначе нельзя расценивать питание ходячих больных в палатах, где находятся неопрятные и тяжелые больные, отсутствие столовых для питания больных, недостаток ножей, вилок, объедки пищи на столе, наконец холодную пищу и пищу, неаппетитно подаваемую больным, холодный суп, кашу и т. п. Современные представления о работе пищеварительных желез и о решающей роли психонервного фактора в наиболее эфективной работе пищеварительного аппарата должны быть целиком положены в основу организации врачами питания здорового и особенно больного человека.

Практически весьма важно помнить, что при оценке секреторного эфекта пищи надо постоянно иметь в виду также влияние ее на двигательную деятельность желудка, другими словами необходимо учесть время пребывания различных сортов пищи в желудке. Так например жидкая пища значительно скорее оставляет желудок, чем плотная, почему сокогонное влияние этой пищи меньше, чем плотной. Вот почему, повторяем, анализ желудочной секреции следует изучать и понимать только в самой тесной связи с двигательной функцией желудка.