Комплексная диагностика баланопостита. 
Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения

Баланит (balanitis) — воспаление головки полового члена, постит (posthitis) — воспаление внутреннего листка крайней плоти, как правило существуют вместе и имеют название баланопостит (balanoposthitis).

По данным литературы, баланопостит составляет 47% в структуре заболеваний кожи полового члена и 11% всех обращений пациентов в кабинеты и клиники урогенитальных инфекций [Тиктинский O.JI. 1984; Мавров И. И. 1994].

Поражение головки полового члена и крайней плоти воспалительного, атрофического, травматического, неопластического и другого характера, часто является следствием инфицирования мочевых и половых органов, а в 15−20% наблюдений — как проявление таких w u w V/ ТП заболевании, как: псориаз, красный плоскии лишаи, болезнь Бехчета, эритроплазия Кейра, ксеротический облитерирующий баланопостит, плазмоклеточный баланит Зоона. [Birly H.D.L. et al., 1993].

В литературе обсуждается значение различных факторов, способствующих развитию баланопостита: наличие уретрита, местное применение различных контрацептивов или препаратов. для профилактики инфекций, передаваемых половым путем, химическое воздействие смегмы, удлиненная крайняя плоть, нарушение правил личной гигиены, эндокринопатии [Шабад A.JI. 1961; 1963; Скрипкин Ю. К. 1984; Мавров И. И. 1994; Krunic A.L. et al, 1996].

В то же время, уретриты различной этиологии даже при наличии предрасполагающих факторов далеко не всегда осложняются развитием баланопостита. Отмечено изолированное выделение Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis из препуциального мешка больных баланопоститом при отсутствии этих возбудителей в материале уретры [Edvards Sahah., 1996; Krunic A.L. et al, 1996]. Как возможные этиологические агенты в развитии баланопостита описаны такие микроорганизмы, как коринебактерии, бактероиды, грам-положительные кокки (104 КОЕ/мл) выделенные при микробиологическом исследовании материала венечной борозды. [Васильев М.М. и соавт. 2000; Lundgust S.Т., Laurence В. 2001]. В связи с изложенным представляется необходимым проведение дальнейших исследований по уточнению состава микрофлоры препуциального мешка в норме и у больных различными формами баланопостита.

Наиболее частым осложнением баланопостита является сужение крайней плоти — фимоз, в редких наблюдениях — гангрена крайней плоти, а иногда и полового члена [Федоров С.П. 1931; Тиктинский O.JI. и соавт. 1984; ЮндаИ.В. 1989; Мавров И. И. 1994; Лопаткин Н.А.1995; 1998].

Достоверными критериями для выбора терапевтической тактики ведения больных баланопоститом может являться сравнительная оценка клинических проявлений заболевания в сопоставлении с результатами морфологического изучения биоптата кожи крайней плоти, что представляет научную и практическую ценность.

В терапии баланопостита используются как консервативные, так и оперативные методы лечения (сичпшклбю), выбор которых, наряду с оценкой анамнеза и клинической картины заболевания, обусловлен данными микробиологических и других методов исследования.

В последние годы приобрели актуальность фармакоэкономические методы анализа эффективности применяемых и разрабатываемых методов лечения при решении вопроса об ожидаемой отдаче. В этих условиях, наряду с клиническими методами исследований, применение фармакоэкономического анализа становится важным механизмом выбора тех или иных медицинских технологий для принятия решений по распределению материальных ресурсов [Вялков А.И. 1999; Воробьев П. А. 2002].

Выше указанное определяет актуальность, научную новизну и практическую значимость планируемого исследования.

Цель исследования: Разработка рационального подхода к тактике ведения больных баланопоститом на основании результатов клинико-микробиологических, морфологических и фармакоэкономических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить качественный состав и количественное содержание микрофлоры в материале препуциального мешка и уретры больных баланопоститом в сопоставлении с вагинальным микроценозом их половых партнерш, а также с мужчинами контрольной группы.

2. Определить значение различных факторов риска в развитии баланопостита с оценкой клинико-морфологической картины патологического процесса крайней плоти и головки полового члена.

3. Провести клинико-фармакоэкономический анализ эффективности терапии инфекционного баланопостита различной этиологии с использованием коэффициента «затраты-эффективность».

4. Разработать рациональный подход к тактике ведения больных и профилактике рецидивов баланопостита на основании результатов клинико-микробиологического, морфологического и фармакоэкономического анализа консервативного и оперативного методов лечения.

Научная новизна.

1. Структура инфекционных агентов баланопостита у обследованных больных представлена преимущественно условно-патогенными (Candida albicans — 32%, Streptococcus gemoliticus — 24,1%, Proteus mirabilis — 16,1%, E. coli с гемолитической активностью — 7,11%, Mycoplasma hominis / U. urealyticum — 28,6%) микроорганизмами. Патогенные возбудители.

N.gonorrhoeae, T. vaginalis, С. Trachomatis) выявлены в 7,1% наблюдений. Полученные данные обуславливают необходимость проведения комплексной микробиологической оценки материала препуциального мешка, у больных баланопоститом.

2. Выявлены факторы, способствующие развитию баланопостита у обследованных больных: нарушения личной гигиены, удлиненная крайняя плоть, частая смена половых партнеров, не использование барьерных методов контрацепции, практика экстрагенитальных половых контактов, наличие гинекологических заболеваний у женщин — половых партнерш, по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы и обнаружены статистически значимые клинические признаки неосложненной и осложненной формы баланопостита.

3. Результаты морфологического исследования больных рецидивирующим баланопоститом позволили провести дифференциальный диагноз между первично кожным заболеванием и банальным воспалительным процессом головки полового члена и крайней плоти, что определило тактику ведения пациентов.

4. Разработан рациональный подход к ведению больных баланопоститом на основании результатов анализа клинико-экономической эффективности консервативных и оперативных вмешательств, выполняемого с различных позиций: больного, медицинского учреждения, системы здравоохранения.

Практическая значимость.

Разработан комплексный подход к проведению диагностических, лечебных и профилактических мероприятий у больных баланопоститом на основании результатов клинико-микробиологических, морфологических и фармакоэкономических методов исследования.

Положения выносимые на защиту.

1. Этиологическая структура инфекционных возбудителей баланопостита представлена условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, что диктует необходимость комплексной микробиологической оценки клинического материала больных.

2. Многообразие факторов, способствующих развитию баланопостита и наличие достоверных различий между неосложненной и осложненной формами заболевания по таким клиническим признакам, как рубцово-склеротические изменения крайней плоти и стеноз наружного отверстия уретры следует учитывать при прогнозировании течения и профилактики рецидивов баланопостита.

3. Результаты морфологического исследования являются основным критерием дифференциальной диагностики патологических процессов головки полового члена и крайней плоти, что определяет тактику ведения больных рецидивирующим баланопоститом.

4. Рациональный подход к ведению больных баланопоститом должен включать оценку результатов анализа клинико-экономической эффективности различных медицинских вмешательств, выполняемых с различных позиций: больного, учреждения здравоохранения, системы здравоохранения в целом.

Внедрение результатов диссертации в практику.

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы, поликлиники ФГУ НИИ урологии Росздрава и поликлинике № 18 BAO города Москвы.

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 29 отечественных и 82 зарубежных автора.

Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В результате микробиологических исследований установлена этиологическая структура возбудителей баланопостита, которая представлена условно-патогенными (Candida albicans — 32%, Streptococcus gemoliticus — 24,1%, Proteus mirabilis — 16,1%, E. coli с гемолитической активностью — 7,11%, Mycoplasma hominis / U. urealyticum — 28,6%>) и патогенными микроорганизмами (N.gonorrhoeae T. vaginalis С. Trachomatis)-7,1% наблюдений.

2. Факторами риска в развитии баланопостита являются: удлиненная крайняя плоть, эндокринопатии, уретрит, простатит, нарушения личной гигиены, частая смена половых партнеров.

3. Результаты морфологических исследований биопсийного материала крайней плоти и головки полового члена больных баланопоститом позволили уточнить патогенетические механизмы фимоза и явились одним из основных критериев выбора оптимальной тактики лечения.

4. Сравнительный анализ абсолютных средних медицинских затрат лечения инфекционного баланопостита различной этиологии показал, что они максимально выше при кандидозном и значительно ниже при аэробном баланопостите.

5. Комплексный клинико-экономический анализ эффективности лечения рецидивирующего баланопостита выявил, что операция сксшпшзю является наиболее целесообразной на этапе возникновения первого рецидива заболевания по сравнению с длительным консервативным его лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Современный подход к ведению больных баланопоститом должен включать оценку результатов клинических, инструментальных и микробиологических методов исследования с определением этиологической структуры возбудителей воспалительного процесса и устранением факторов, способствующих развитию заболевания.

2. При рецидивирующем течении баланопостита основным критерием выбора метода лечения является оценка результатов патоморфологического исследования биопсийного материала крайней плоти и головки полового члена.

3. При установлении диагноза баланопостит следует устранить факторы риска, способствующие его развитию и рецидивированию с обследованием женщин-половых партнеров.

4. В лечении больных рецидивирующим баланопоститом с позиции клинико-экономического анализа приоритет следует отдавать оперативному методу лечения (шгситыБю), на этапе развития первого рецидива заболевания.