Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей в России составляет от 4 до 10%. До настоящего времени отмечается тенденция к более тяжелому течению заболевания [11]. Несмотря на относительно невысокую частоту тяжелых форм, пациенты с БА тяжелого течения составляют основную группу риска по неблагоприятным исходам, инвалидизации, а течение заболевания у них часто характеризуется не полным контролем симптомов и наиболее высокой летальностью [10,11,83,85]. До настоящего времени сохраняются случаи смертности по причине БА.
В течение последних десятилетий большое количество исследований посвящено вопросам патогенеза БА. Изучаются механизмы воспаления и гиперреактивности бронхов, внедряются новые методы терапии, основанные не на тяжести течения БА, а на оценке степени контроля течения заболевания [33,50,73,74,86]. Завершены эпидемиологические исследования, результаты которых свидетельствуют, что тяжелая астма достаточно часто является самостоятельным фенотипом болезни, имеющим только ей свойственные черты, что требует персонализированного подхода к лечению на основании оценки степени контроля заболевания у пациентов с тяжелой БА [4,10,11,21,50,83,84].
В литературе имеются указания, что на течение тяжелой соматической патологии, в том числе и на течение БА, влияет психосоматический статус ребенка, а также особенности внутрисемейных, в том числе, родительско-детских отношений [65,103]. Важным представляется прогнозирование контроля над течением заболевания и выделение групп риска тяжелого течения бронхиальной астмы на основании комплексного изучения не только клинического, но и психологического статуса детей.
Тенденция к увеличению частоты тяжелых форм БА у детей, неполный контроль над течением заболевания, ранний дебют, иивалидизация и 5 социальная дезадаптация пациентов — все это превратило бронхиальную астму не только в медицинскую, но и социально-психологическую проблему, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: на основании изучения факторов, определяющих степень контроля бронхиальной астмы тяжелого течения у детей, оптимизировать методы терапии, реабилитации и профилактики заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы, способствующие неполному контролю течения тяжелой бронхиальной астмы у детей.
2. Проанализировать степень контроля бронхиальной астмы в зависимости от объема базисной терапии.
3. Провести сравнительное изучение течения бронхиальной астмы у детей с различной степенью контроля заболевания.
4. Оценить роль тревожного фона на тяжесть течения и степень контроля бронхиальной астмы.
5. Определить степень контроля бронхиальной астмы у детей в зависимости от родительского воспитания.
6. Оптимизировать алгоритм терапии и профилактики пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка объема базисной терапии у детей с БА тяжелого течения в зависимости от степени контроля заболевания.
Впервые разработан алгоритм лечения в зависимости от степени контроля тяжелой БА, включающий клинический и психологический статус ребенка.
Впервые выявлено влияние психологического статуса ребенка на степень контроля бронхиальной астмы у детей.
Впервые установлена взаимосвязь личностных характеристик, особенностей эмоционального реагирования и родительского воспитания на течение заболевания и степень его контроля.
Впервые определена структура тревожности у детей и подростков, страдающих тяжелой бронхиальной астмой, в возрасте от 6 до 17 лет и ее влияние на степень контроля БА тяжелого течения.
Впервые проведена оценка внутрисемейных отношений в семьях детей с бронхиальной астмой, позволившая выявить особенности отношения родителей к различным аспектам жизни семьи и ребенку.
Практическая значимость:
Установлено, что поздняя диагностика БА и неадекватная терапия заболевания, способствуют ухудшению степени контроля за течением бронхиальной астмы у детей.
Показано, что объем базисной терапии у детей с тяжелой БА должен основываться на степени контроля над течением заболевания.
Определена потребность в комплексном медико-психологопедагогическом сопровождении детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что 7 анализ эмоционально-личностных характеристик детей, больных тяжелой бронхиальной астмой, позволит более полно учитывать компоненты патологической психосоматической системы, что дает возможность оптимизировать мероприятия по профилактике и своевременной коррекции факторов, усугубляющих течение данного заболевания.
Установлено, что прогнозирование типов эмоционально-личностного реагирования, знание механизмов психологической защиты ребенка, больного бронхиальной астмой, делает возможным индивидуальный подход к терапии.
Разработаны научно обоснованные практические рекомендации по совершенствованию медико-профилактической помощи данному контингенту детей в амбулаторной практике педиатра.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанные подходы к тактике обследования и выбора определения объема базисной терапии внедрены в работу стационаров Центральной Детской Клинической Больницы Федерального медико-биологического Агентства России и Детской Городской Клинической Больницы Святого Владимира ДЗ г Москвы.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, врачей — интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Московский Медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ.
Публикации:
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 работах соискателя, в том числе в 4 работах в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, сотрудников ДГКБ св. Владимира ДЗ г Москвы и ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России 28 июня 2012 года.
Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых МГМСУ (2011, 2012гг.), XVI Конгресс педиатров России — «Актуальные проблемы педиатрии» (2012г.), научно-практической конференции ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России (2012г).
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 8 рисунков. Библиографический указатель состоит из 135 источников, из которых отечественных 88 и 47 иностранных.
ВЫВОДЫ:
1. Тяжелая бронхиальная астма (БА) у детей в 63% случаев не имела полного контроля над течением заболевания (из них у 32% детейконтролировалась частично, у 31% детей — установлено неконтролируемое течение БА), в то время как при легком течении БА все дети имели полный контроль над заболеванием. Базисная терапия, соответствующая тяжести течения БА, позволила достичь полного контроля у 82% пациентов.
2. Частыми причинами недостаточной эффективности степени контроля над заболеванием у детей с БА тяжелого течения, явились: базисная терапия, неадекватная тяжести течения (у 45%детей) и сопутствующая соматическая патология (в 100%случаев).
3. Дебют бронхообструкции у детей в возрасте до двух лет увеличивает риск формирования БА и находится в обратной корреляционной зависимости от тяжести течения БА (г=-0,67).
4. Тяжелое течение БА формируется под влиянием анте-, интраи постнатальной патологии, атопического семейного и индивидуального анамнеза, неблагоприятных факторов внешней среды. Особенности психологического состояния ребенка являются одним из патогенетических факторов в формировании БА тяжелого течения.
5. У детей с тяжелым течением БА имеет место достоверно более высокий уровень различных видов тревожности, чем у детей с легким течением БА (р<0,05). Уровни тревожности у детей с различной степенью контроля БА достоверно не отличались, в то время как характеристика родительского воспитания у пациентов с неконтролируемым течением БА имели достоверные различия.
6. У детей с тяжелым течением БА достоверно чаще отмечается патологический тип воспитания, по сравнению с группой пациентов с легким течением заболевания (р<0,05). Дети с неконтролируемым течением БА достоверно чаще переживают отрицательные эмоции при восприятии воспитательной тактики со стороны своих семей (р<0,025).
7. У детей с тяжелой бронхиальной астмой выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем высокой тревожности детей и воспитательной тактикой родителей: доминирующей гиперпротекцией (г=0,65) — «фобиями утраты ребенка» (г=0,57) — воспитательной неуверенностью (г=0,68) — чрезмерностью требований-запретов (г=0,75).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Базисная терапия БА должна учитывать степень контроля над заболеванием.
2. Разработанный алгоритм обследования больного позволяет выявить неблагоприятные факторы, обуславливающие недостаточный контроль над течением БА.
3. Взаимосвязь между уровнем высокой тревожности и родительским воспитанием у детей с неполным контролем БА тяжелого течения необходимо рассматривать как порочный круг «болезнь-ребенок-родитель».
4. Дети с тяжелым течением БА нуждаются в консультации медицинского психолога и проведении реабилитационных мероприятий.
