Цифровая рентгенография в диагностике осложненной пневмонии

Пневмония — распространенное и тяжелое заболевание органов дыхания. По данным официальной статистики (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев внебольничной пневмонии (3,9%) [94, 97, 118, 136, 151]. При этом смертность от внебольничных (первичных) пневмоний составляла 5%, госпитальных (нозокомиальных) — 20%. Среди лиц пожилого и старческого возраста смертность от пневмоний достигает 30% [56, 61, 63, 118, 134, 190]. Пневмония часто является осложнением острых и хронических респираторных заболеваний, которые лечатся антибактериальными средствами, в связи с чем, ее клиническая картина становится не типичной и скрытной. Считавшийся прежде классическим для пневмонии набор признаков, включающий лихорадку, кашель с мокротой, боли в груди, лейкоцитоз и ускоренную СОЭ, в полном сочетании стал встречаться все реже [90, 97, 108]. Вместе с тем, большую тревогу вызывает повсеместное увеличение числа осложненных пневмоний и ухудшение их исходов, возрастание смертности. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%. Диагноз «пневмония» в первые три дня болезни ставится у 35% заболевших. Поздняя верификация диагноза ведет к затяжному течению воспалительного процесса, формированию осложнений [61, 62, 92, 93, 94, 97].

Дифференциальная диагностика заболеваний легких является одним из сложных разделов клинической медицины. Несмотря на появление новых методов медицинской визуализации, совершенствование клинических, лабораторных и инструментальных исследований, количество диагностических ошибок не уменьшается. Распознавание осложненного течения пневмонии, туберкулеза легких, рака легких, как и прежде, продолжает вызывать известные трудности. По различным причинам, в том числе связанным с ошибочной диагностикой, ежегодно несвоевременно выявляется до 14,3% из числа впервые выявленных больных туберкулезом. Нередко от момента первичного обращения больного к врачу до установки окончательного диагноза проходит несколько месяцев, и ежегодно под маской туберкулеза легких в специализированные стационары попадают больные раком легкого и неспецифическими воспалительными заболеваниями [97].

Вышеперечисленные причины увеличили роль рентгенографии в выявлении неспецифических воспалительных заболеваний легких, требуют постоянного совершенствования форм и методов лучевой диагностики. В последние годы традиционная рентгенология обогатилась рядом возможностей, весьма существенно повысивших ее диагностический потенциал. Пленочная рентгенография отходит в прошлое, трансформируясь в цифровую. Цифровые способы получения изображения с их неоспоримыми преимуществами и особенностями активно внедряются в клиническую практику. Одним из основных достоинств метода цифровой рентгенографии является значительное снижение лучевой нагрузки, улучшение диагностических возможностей рентгеновской аппаратуры, оптимизация хранения и передачи изображений [3, 6−12, 123, 124, 127, 173, 202, 210]. Отечественные приборостроители создали несколько моделей малодозовых цифровых рентгеновских аппаратов, в основу которых положен принцип регистрации изображения не на рентгеновскую пленку, а на матрицу высокочувствительных детекторов с последующей компьютерной обработкой изображения. В стране начато промышленное производство рентгеновских установок для исследования органов грудной полости, оснащенных цифровыми детекторами. Одним из таких аппаратов является малодозовая цифровая рентгенографическая установка (МЦРУ) сканирующего типа, работающая на основе многопроволочной пропорциональной газовой камеры.

Приведенный в литературе мировой опыт использования цифровых рентгеновских аппаратов для исследования органов грудной полости весьма скромен. Имеются лишь отдельные работы [6−12, 211, 100, 103, 104, 120, 130, 149, 173, 223] посвященные, особенностям цифрового изображения грудной полости и вопросам его практического применения, в которых показаны возможности цифрового изображения и перспективы применения для выявления различных заболеваний легких. Вместе с тем эффективность цифровой рентгенографии в диагностике осложненной пневмонии, особенности семиотики цифрового изображения пневмонии, а также эффективность цифровой рентгенографии в оценке динамики патологического процесса изучены не достаточно. Нам представляется весьма интересным сравнение диагностических возможностей традиционной пленочной рентгенографии, флюорографии и цифровой рентгенографии в диагностике неспецифических воспалительных заболеваний легких. Настоящая работа посвящена решению этих вопросов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение рентгенологической диагностики пневмонии на основе использования метода малодозовой цифровой рентгенографии.

Для достижения этой цели мы определили следующие основные задачи:

1. Изучить и дополнить особенности рентгеносемиотики пневмонии в цифровом изображении.

2. Определить эффективность цифровой рентгенографии в диагностике и дифференциальной диагностике осложненной пневмонии.

3. Провести сравнительную оценку цифровой и пленочной рентгенографии в диагностике осложненной пневмонии.

4. Изучить возможность применения цифровой рентгенографии для контроля эффективности лечения осложненной пневмонии.

5. Выявить клинико-рентгенологические особенности современного течения осложненной пневмонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях многопрофильной клинической больницы всесторонне изучена эффективность МЦРУ в диагностике осложненной пневмонии. Проведены сопоставления возможностей цифрового и пленочного рентгенологических методов исследования легких в диагностике осложненной пневмонии.

На большом верифицированном материале изучены и дополнены особенности цифровой рентгенологической семиотики пневмонии, доказана целесообразность применения цифровой рентгенографии для контроля за лечением больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Определены клинико-рентгенологические особенности современного течения осложненной пневмонии. Доказано, что цифровая рентгенография является методом выбора в ранней диагностике осложненного течения заболевания. Установлены сочетания рентгенологических и клинических признаков, наиболее типичных для осложненной пневмонии, рака, туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Проведенные исследования показали, что метод цифровой рентгенографии высоко информативен в диагностике пневмонии и оценке динамики процесса. Применение этого метода позволяет улучшать диагностику пневмонии, своевременно выявлять скрытые, не типично протекающие формы, с высокой эффективностью распознавать другие заболевания легких, такие как туберкулез, злокачественные и доброкачественные опухоли, травматические повреждения органов грудной полости, при которых необходима дифференциальная диагностика с неспецифическими воспалительными заболеваниями.

Применение цифровой рентгенографии для динамического контроля за течением пневмонии позволяет при низких лучевых нагрузках получать более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенности семиотики цифрового изображения рентгенологических симптомов при пневмонии.

2. Сравнение диагностических возможностей цифровой и пленочной рентгенографии в оценке патологических признаков при осложненной пневмонии.

3. Оценка эффективности цифровой рентгенографии в диагностике и дифференциальной диагностике осложненной пневмонии.

4. Возможности применения цифровой рентгенографии для динамического наблюдения за течением осложненной пневмонии и эффективностью лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Орловского областного общества рентгенологов и радиологов, на научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке — 2002», Невском радиологическом форуме (912.04.2003., г. С-Петербург), на совместном заседании кафедр внутренних болезней, инфекционных болезней, кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ (13.06.03), на кафедральном совещании кафедры лучевой диагностики института повышения квалификации врачей ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ (зав кафедрой проф. В.В. Щетинин). По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы данные используются в диагностических целях при обследовании пациентов в лечебно-профилактических учреждениях Орловской областив работе научно-практического центра по изучению МЦРУ при Орловском областном противотуберкулезном диспансерев учебном процессе кафедры лучевой диагностики института повышения квалификации врачей ФУ медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ, медицинского института Орловского государственного университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключе.

ВЫВОДЫ.

1. Цифровое изображение рентгенологических симптомов осложненной пневмонии имеет следующие особенности:

— более выраженная неоднородность структуры затемнения по сравнению с пленочными изображениями, обусловленная отображением элементов усиленного легочного рисунка и вздутыми легочными дольками;

— четкость контуров ограниченных инфильтративных затемнений и очагов не зависит от их оптической плотности;

— просмотр в окне, ориентированном на анатомические элементы корня легкого позволяет дифференцировать его структурные изменения;

— широкий динамический диапазон изображения позволяет выявлять на фоне инфильтрации формирующиеся полости распада, оценивать паренхиму легкого за плевральными изменениями.

2. Чувствительность цифровой рентгенографии в диагностике осложненной пневмонии составила 92,6%. Особенности цифрового изображения способствуют успешному проведению дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком, и другими заболеваниями легкого.

3. Цифровая рентгенография имеет определенные преимущества перед пленочной в выявлении таких признаков как очаги малой интенсивности, изменения легочного рисунка, формирующиеся полости распада, расширение просветов бронхов, плевральные изменения.

4. Минимальные дозовые нагрузки цифровой рентгенографии допускают проведение полипозиционных диагностических и контрольных исследований с короткой периодичностью, что в свою очередь, помогает уверенно наблюдать динамику течения заболевания, позволяет распознать ранние осложнения, исключая во многих случаях радиационно нагрузочные методики, и своевременно вносить коррекцию в лечение. 5. Наиболее типичными (чувствительность не менее 85%) клинико-рентгенологическими проявлениями осложненной пневмонии являются: острое начало заболевания, односторонняя долевая локализация, парапневмонический плеврит, положительная динамика не ранее 21 дня, исход в пневмофиброз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Широкий сравнительный анализ эффективности цифровой и пленочной рентгенографии в диагностике, дифференциальной диагностике осложненной пневмонии, оценки динамики процесса дают основание рекомендовать цифровую рентгенографию для широкого применения в первичной диагностике осложненной пневмонии и других заболеваний легких.

2. Малодозовая цифровая рентгенография может успешно применяться в стационарах лечебно-профилактических учреждений с целью дифференциальной диагностики осложненной пневмонии с синдромно-сходными заболеваниями легких.

3. Низкие дозовые нагрузки позволяют применять цифровую рентгенографию для динамического наблюдения за течением пневмонии, эффективностью проводимой терапии с малыми временными интервалами, раннем выявлении осложнений, контроле после лечебно-диагностических пункций без применения радиационно-нагрузочной рентгеноскопии.

4. Работающие на цифровых рентгенофлюорографических установках врачи — рентгенологи должны хорошо знать особенности цифрового изображения в интерпретации легочной патологии.

5. Особенности получения цифрового изображения (дискретность, количество пикселов в матрице детектора, размеры пиксела) не позволяют ориентироваться на признак нечеткости контуров и неоднородность затемнения, свойственных воспалительной инфильтрации в аналоговых изображениях. Для определения фазы экссудации, прогрес-сирования течения следует в первую очередь ориентироваться на интенсивность и однородность изменений, а также состояние окружающей легочной ткани.