Спиральная компьютерная томография в послеоперационном наблюдении больных колоректальным раком

Актуальность темы

Результаты хирургического лечения рака толстой кишки в течение последних десятилетий не улучшаются, и показатели пятилетней выживаемости остаются в пределах 45−55% [9, 31, 32, 49, 93, 114, 120]. Это связано с поздней диагностикой колоректального рака. По усредненным данным у 70−80% больных заболевание диагностируется в III-IV стадиях [40, 47, 81, 86, 96, 119, 125, 137]. У 20−70% больных, радикально оперированных по поводу рака толстой кишки, развиваются рецидивы, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления этих изменений в ранние сроки после операции [12, 24, 29, 38, 55, 105, 138, 155, 191, 197].

Представленные факты свидетельствуют о том, что стремление к улучшению результатов хирургических вмешательств ставит перед клинической практикой задачу своевременно обнаружить в послеоперационном периоде локальные рецидивы рака.

Решить эту задачу с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не всегда представляется возможным [33, 43, 129, 146]. Так, колоноскопия и ирригоскопия, имеющие первостепенное значение в обнаружении рецидива колоректального рака по линии анастомоза, не позволяют выявить внекишечную рецидивную опухоль, оценить степень ее распространения за пределы кишечной стенки, определить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить органные метастазы. Недостатки этих методов в ряде случаев может восполнить ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако трансабдоминальная эхография (АЭ) не всегда информативна в выявлении рецидивов и в оценке распространенности вторичного опухолевого процесса [50, 52, 59, 74, 171]. Методики интракорпорального ультразвукового исследованиятрансректальная эхография (РЭ) и трансвагинальная эхография (ВЭ) — обладают высокой эффективностью в обнаружении ранних стадий рецидивов рака лишь дистальных отделов толстой кишки, то есть в зоне досягаемости [98, 100, 124,148, 152, 154, 161, 180, 190].

Лапароскопическая диагностика опухолей брюшной полости и за-брюшинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но сравнительно инвазивна. Информативность и эффективность данного метода в послеоперационном периоде наблюдения онкологических больных значительно снижена из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости [70, 73, 79, 118, 167, 193].

В этих условиях приобретает актуальность внедрение в онкоколо-проктологическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике рецидивов рака толстой кишки свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем, относительно эффективности спиральной компьютерной томографии при изучаемой патологии имеются противоречивые данные. Поэтому до сих пор не определено место СКТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных [23,25, 107, 115, 139, 151, 159, 182].

Отсутствует единое мнение относительно методики КТ-обследования пациентов, оперированных на толстой кишке. Представляются полярные утверждения о возможностях СКТ в оценке распространения рецидивной опухоли в зоне операции. Нет подробного описания КТ-картины кишечных анастомозов, сформированных после различных типов операций на толстой кишке по поводу рака. Не полностью используются возможности СКТ для контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств при этом заболевании в послеоперационном периоде [34,41, 157, 199].

Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность СКТ и других лучевых и инструментальных исследований в послеоперационном наблюдении этой категории больных [26, 64, 66, 89, 107, 111, 163, 164, 174, 194].

Основной целью работы является совершенствование лучевой диагностики при послеоперационном наблюдении пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, на основе спиральной компьютерной томографии.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:

1. Изучить особенности компьютерно-томографической картины живота после выполнения различных радикальных операций на толстой кишке по поводу рака.

2. Изучить диагностические возможности спиральной компьютерной томографии и других методов лучевого и инструментального исследования в выявлении локальных рецидивов рака толстой кишки.

3. Определить эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком.

4. Оценить роль спиральной компьютерной томографии в комплексе диагностических методов при динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу колоректального рака.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение возможностей СКТ в выявлении рецидивов рака толстой кишки. При этом определены роль и место СКТ в комплексе диагностических методов. Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности СКТ и других методов лучевой и инструментальной диагностики, применяемых на послеоперационном этапе лечения рака толстой кишки. Разработана оптимальная методика СКТ у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде. В работе представлена КТ-картина живота после различных радикальных операций, выполненных на толстой кишке по поводу рака. Изучена и систематизирована КТ-семиотика различных видов рецидивов колоректального рака и генерализации опухолевого процесса. Определены возможности СКТ в обнаружении внекишеч-ных рецидивов в доклинической стадии их развития. Сопоставлены результаты применения СКТ и УЗИ в качестве методов контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств у больных колоректаль-ным раком в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных колоректальным раком на послеоперационном этапе лечения. Проведенные исследования показали, что использование спиральной компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить большинство внутри — и внекишечных рецидивов, а также определить степень распространенности опухолевого процесса. Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными радикально оперированными на толстой кишке по поводу рака позволяет обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002, 2003), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003), на симпозиуме в Государственном научном центре колопроктологии (Москва, 2003).

Внедрение. Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в Военно-медицинской академии, в Центральном военном клиническом госпитале имени А. А. Вишневского, в Первом Военно-морском клиническом госпитале, а также, в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ и сделано 4 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 200 источников (102 отечественных и 98 зарубежных авторов). Изложена на 134 листах машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц, 39 отпечатков с компьютерных томограмм.

109 ВЫВОДЫ.

1. Применение рентгеновской спиральной компьютерной томографии в послеоперационном наблюдении больных колорек-тальным раком обеспечивает достоверную оценку состояния толстой кишки и способствует своевременному осуществлению адекватных лечебных мероприятий, в том числе, повторных радикальных хирургических вмешательств.

2. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, спиральная компьютерная томография позволяет: определить вид выполненного оперативного вмешательстваобнаружить характеризовать топографо-анатомические особенности, связанные с операцией (тип анастомоза, локализация отключенной кишки, состояние колостомы);

3. Спиральная компьютерная томография позволяет определить показания к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки после операций Гартмана.

4. Спиральная компьютерная томография в диагностике локального рецидива рака толстой кишки обладает наибольшей эффективностью, на основе ее применения возможно обнаружение большинства внутри — и внекишечных рецидивов. Точность спиральной компьютерной томографии в диагностики колоректального рака достигает 98%.

5. Спиральная компьютерная томография является ведущим методом выявления признаков генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком, позволяет определить степень распространенности опухолевого процесса по органам и системам. В выявлении генерализации колоректального рака точность трансабдоминальной эхографии составила 75%, абдоминальной компьютерной томографии 98%. Точность спиральной компьютерной томографии в выявлении метастазов рака толстой кишки в позвоночник составила 88%, в головной мозг — 94%, в легкие — 97%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании оперированных больных колоректальным раком комплекс лучевых и инструментальных методов диагностики должен включать:

— традиционное рентгенологическое и эндоскопическое исследования сохранившихся отделов толстой кишки (с применением прицельной биопсии) с целью обнаружения и морфологической верификации внутрикишечной рецидивной опухоли.

— трансабдоминальное и интракорпоральное ультразвуковое исследование с целью обнаружения локального рецидива и генерализации опухолевого процесса.

— компьютерно-томографическое исследование для выявления и более углубленной характеристики распространения рецидивного опухолевого процесса как в животе, так и в органах, недоступных для других диагностических методов. При этом определяется: наличие патологических внутри — и внекишечных образований, их размеры, локализация и степень распространенияразмеры и принадлежность обнаруженных лимфатических узлов к конкретной группе в системе лимфооттока толстой кишкиналичие отдаленных метастазов.

2. Контрольные компьютерно-томографические, эндоскопические, ультразвуковые исследования с целью выявления локального рецидива колоректального рака до клинических проявлений должны проводиться каждые 3 месяца в течение первого года после операции.

3. Спиральная компьютерная томография с целью выявления локальных рецидивов и генерализации опухолевого процесса должна проводиться натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора водорастворимого контрастирующего вещества. Непосредственно перед исследованием выполняется клизма объемом до 1 литра контрастирующего вещества той же концентрации. При отсутствии возможности ретроградного контрастирования толстой кишки у пациентов с колостомой равномерное контрастирование кишечника осуществляется дробным пероральным приемом 500 — 600 мл 3% раствора водорастворимого контрастирующего вещества.