Применение акупунктуры в комплексном лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита у женщин репродуктивного возраста

Триголос Н.Н.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра терапевтической стоматологии.

Несмотря на значительные успехи в повышении эффективности лечения хронических верхушечных периодонтитов, из-за замедления процессов регенерации периапикальных тканей, зубы с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита остаются потенциальными очагами инфекции, вызывающие нарушения вегетативной регуляции и иммунного статуса (1,2).

Длительное сохранение подобных изменений может оказать негативное влияние на женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. На фоне физиологического снижения иммунологической реактивности при беременности и послеродовом периоде, получившего название транзиторного частичного иммунодефицита, повышающего чувствительность родильниц к инфекции, и одонтогенного воспалительного очага возрастает вероятность более глубокого угнетения защитных сил организма, что может привести к возникновению гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у матери и ребенка. Возникает необходимость более полноценной санации полости рта у женщин репродуктивного возраста.

Одним из перспективных методов коррекции функционального состояния нервной и иммунной систем следует рассматривать акупунктуру, которая оказывает иммуномодулирующее, десенсибилизирующее, обезболивающее действие, нормализует тонус вегетативной нервной системы (3). Влияя на вегетативную регуляцию, акупунктура не только способствует поддержанию гомеостаза, но и стимулирует различные формы адаптивной деятельности организма, ее можно рассматривать как перспективное средство профилактики развития иммунодепрессивного состояния.

Сообщения о возможности использования акупунктуры в комплексном лечении хронического верхушечного периодонтита немногочисленны и посвящены использованию акупунктуры для купирования болевого синдрома после пломбирования корневых каналов (4). Менее освещенными остаются вопросы о влиянии акупунктуры на иммунологическую реактивность и вегетативную регуляцию у больных с хроническим верхушечным периодонтитом. Нет сообщений об использовании акупунктурной диагностики для прогнозирования ближайших результатов лечения хронического верхушечного периодонтита. Нет работ об ускорении процесса регенерации периапикальных тканей под влиянием акупунктуры.

Целью работы является усовершенствование способа комплексного лечения хронического верхушечного периодонтита и профилактики, связанных с ним осложнений применением акупунктуры.

Для достижения поставленной цели нами обследовано 120 женщин в возрасте от 17 до 31 года. 107 пациенткам лечили 142 зубов с хроническим верхушечным периодонтитом: 67 однокорневых и 75 многокорневых. 74 зуба вылечено по поводу хронического гранулирующего периодонтита. 55 — хронического гранулематозного периодонтита, 4 — кистогранулемы и 9 зубов в области радикулярных кист небольших размеров.

Контрольную группу в иммунологических исследованиях составили 15 здоровых женщин в возрасте от 18 до 25 лет без патологии периапикальных тканей и тканей пародонта, которые имели или интактный зубной ряд, или несколько зубов, пораженных кариесом.

107 больных с хроническим верхушечным периодонтитом в зависимости от метода лечения были разделены на 2 клинические группы. Группу сравнения составила 41 пациентка. У больных этой группы лечение 55 зубов проводилось общепринятыми эндодонтическими методами с заапикальной терапией на основе мази солкосерила и линимента дибунола с пломбированием корневых каналов фосфат-цементом. 66 больным основной группы в комплексное лечение 87 зубов кроме заапикальной терапии этими же препаратами была включена акупунктура.

Рентгенологическое обследование проводилось для диагностики, контроля степени обтурации корневых каналов и оценки состояния периапикальных тканей. Рентгенологическое исследование повторяли через 3, б. 9. 12, 15 и 18 месяцев.

Пациенткам проводилось изучение функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью дозированного электрофореза адреналина и карбахолина в кожу предплечья по методике А. В. Логинова в модификации А. Жаркина и теста дермографизма.

Для акупунктурной диагностики использовали метод Е. Накатанириодораку в модификации А. И. Нечушкина с сотр. (1974) и тест Акабанэ.

Для оценки иммунитета исследовалась кровь из локтевой вены, определялось число лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови, содержание Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, теофиллин-резистентных лимфоцитов, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число, уровень сывороточных иммуноглобулинов (IG) G, A, М.

Клиническое обследование, исследования функционального состояния вегетативной нервной системы и акупунктурную диагностику проводили до лечения, через 2 недели и через 3 месяца после лечения. Системный иммунитет исследовали до лечения и через 2 недели после лечения.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, с вычислением достоверности по критерию Сьюдента. U критерию Уилкоксона-Манна-Уитни.

Акупунктуру выполняли в виде классического иглоукалывания с использованием стандартных стальных игл. Процедуры выполнялись в положении лежа и сидя.

Для профилактики обострения хронического верхушечного периодонтита использовались акупунктурные точки общего действия, обладающие иммуномодулирующим и обезболивающим эффектом, стимулирующим выработку гормонов коры надпочечников. Женщинам репродуктивного возраста в первую половину менструального цикла, учитывая преобладающее парасимпатическое влияние, использовали точки акупунктуры (ТА) на «иньских» меридианах. Во второй половине менструального цикла, учитывая преобладание симпатических влияний, укалывали ТА «яньских» меридианов. Дополнительно проводилась стимуляция точек ушной раковины. Через 3−4 дня при отсутствии явлений обострения хронического периапикального процесса в сеансах акупунктуры использовали ТА в соответствии с уровнем поражения по данным акупунктурной диагностики, включая в рецепт ТА, оказывающие влияние на костную ткань: V 11, RP 5, АТ-95.

Результаты исследования.

При изучении сосудистой реактивности было выявлено снижение порога возбудимости на карбохолин на протяжении всего менструального цикла. Это нашло отражение в высоком показателе адреналин-карбахолинового индекса (АК) латентного периода. Так, в первой половина цикла он был равен 3,37 в основной группе и 3,26 в группе сравнения. Во второй половине цикла АК индекс уменьшался до 2,9 в основной группе и 2, 7 в группе сравнения. Общая продолжительность (видимый период) сосудистых реакций была на карбахолин выше, чем на адреналин, на что указывает адреналин-карбахолиновый индекс видимого периода меньше (1,842 в первой половине менструального цикла в основной группе, 0,854 — в группе сравнения, во второй половине менструального цикла — 0,889 и 0,894).

Эти результаты свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний у женщин с хроническим периодонтитом на протяжении всего менструального цикла.

Изучение дермографизма на коже челюстно-лицевой области до лечения красную реакцию наблюдали у 56 (84,8%) больных основной группы и у 34 (82,9%) больных группы сравнения. Белый дермографизм был установлен у 10 (15,2%) больных основной группы и 7 (17,1%) — группы сравнения.

Приведенные данные свидетельствуют о преобладании холинэргических влияний в челюстно-лицевой области у больных обеих групп.

При сравнении иммунограмм больных с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита и здоровых доноров выявлено достоверное (Р<0,05) снижение процентного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови. У больных с хроническими периодонтитами в основной группе оно составляло 57,94 +4,16, а в группе сравнения 58,3+3,47. в контрольной группе — 68,4+3,36.

У больных с деструктивными формами хронического периодонтита процентное содержание теофиллин-резистентных (Тфр) лимфоцитов достоверно (Р<0,001) снижено по сравнению с лицами контрольной группы (43,64+4,6 в основной группе, 44,7+4,83 в группе сравнения, против 63,45+3,26 у здоровы доноров без периапикальной патологии).

Анализируя показатели концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, было выявлено достоверное (Р<0,05) повышение содержания IG G у больных с хроническим верхушечным периодонтитом по сравнению с данными контрольной группы (16,34+0,8 г/л в основной группе, 16,93+1,74 г/л в группе сравнения против 11,97+0,9 г/л в контрольной группе). Полученные результаты свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета при деструктивных формах периодонтита. Таким образом, деструктивные формы хронического верхушечного периодонтита вызывают достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов, теофиллин-резистентных лимфоцитов, повышение уровня IG G.

Из обследуемых женщин репродуктивного возраста с хроническим верхушечным периодонтитом 35,5% имели физиологический риодораку и, следовательно, вегетативных баланс. Наиболее часто встречались отклонения риодораку ниже физиологических границ в каналах «трех обогревателей» и «толстой кишки».

До лечения только у 3 (4,5%) женщин основной группы и 1 (2,4%) группы сравнения мы выявили симметрию порогов температурной чувствительности в репрезентативных точках всех акупунктурных каналов. Больше, чем у половины женщин в обеих группы определялась асимметрия температурной чувствительности в 3-х и более акупунктурных каналах.

Сопоставление результатов лечения пациенток основной и сравниваемой групп показало более значительную эффективность предложенного нами способа.

В ближайшие сроки после пломбирования корневых каналов у больных основной группы количество осложнений было в два раза меньше — 21,8+4,42% (Р<0,01) Лечение обострений хронического периодонтита проводили, используя акупунктуру. У всех больных улучшалось самочувствие, нормализовался сон, повышалась работоспособность.

Через 3−6 месяцев после лечения репаративные процессы в костной ткани в области верхушки корня зуба у больных основной группы отмечались в два раза чаще, чем в группе сравнения. Через 9−12 месяцев полное и частичное восстановление мы наблюдали у пациенток основной группы в 81,25+5,69% зубах, а в группе сравнения — в 52,2+10,6% (Р0,05).

После окончания комплексного лечения с применением акупунктуры у большинства больных с патологией репродуктивной системы наступило значительное улучшение: у больных с аменореей и олигоменореей восстановился менструальный цикл, у больных с альгодисменореей ослаблялся болевой синдром во время менструаций.

В результате проведения акупунктуры у больных основной группы наблюдалось снижение функциональной активности и восстановление физиологического соотношения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Снижался порог возбудимости на адреналин на 1,53 сек. в первой половине менструального цикла (Р>0,05) и на 15,76 сек во второй (Р<0,05). Скрытый период в пробе с карбахолином статистически достоверно увеличивался на 7,05 сек. (Р<0,05) в первую половину цикла. Уменьшалась общая продолжительность реакции на карбахолин на всем протяжении менструального цикла и на адреналин в первой половине цикла. Во второй половине менструального цикла у пациенток основной группы наблюдали преобладание симпатикотонии (адреналин-карбахолиновый индекс видимого периода стал выше единицы).

Уменьшалось количество больных, имевших красную реакцию на штриховую пробу, скрытый период красного дермографизма увеличивался на 1,08 сек., белого — на 1,03 сек.

У больных группы сравнения через 2 недели после лечения наблюдалась тенденция к дальнейшему повышению возбудимости вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатических влияний.

Через 3 месяца после лечения наблюдалось дальнейшее снижение тонуса вегетативной нервной системы, ослабление парасимпатикотонии, более выраженное у больных основной группы.

О патогенетическом влиянии акупунктуры на иммунологическую систему свидетельствовала тенденция к нормализации большинства иммунологических показателей у больных основной группы после лечения. Так, количество Т-лимфоцитов увеличивалось с 57,94+4,16% до 63,14+3,66% (Р>0,05) и достоверно отличалось от этого показателя у больных группы сравнения — 52,8+3,25 (Р<0,05). Количество теофиллин-резистентных лимфоцитов повышалось с 43,64+4,6% до 49,23+3,18%. У больных основной группы содержание IG G снижалось с 16,34+0,8 г/л до 13,33+1,05 г/л (Р<0,05) и достоверно отличалось от этого показателя у больных группы сравнения (19,9+2,74 г/л). У больных группы сравнения через две недели после лечения отсутствовала тенденция к нормализации большинства иммунологических показателей, даже происходило их некоторое ухудшение.

Приведенные данные свидетельствуют о возможности иммунокоррекции и профилактики развития иммунодепрессивного состояния с помощью акупунктуры у больных при лечении хронического верхушечного периодонтита.

В группе сравнения при сопоставлении данных акупунктурной диагностики по методу Накатани (риодораку) до лечения с ближайшими результатами лечения хронического верхушечного периодонтита, мы обнаружили зависимость развития обострения хронического периодонтита после пломбирования корневых каналов от исходного риодораку. Из 15 больных с физиологическим риодораку у 13 (86,7%) отмечалось клиническое благополучие после пломбирования корневых каналов. У всех пациенток с патологическим риодораку в двух, трех и более акупунктурных каналах наблюдали обострение хронического периодонтита.

У пациенток обеих групп с физиологическим риодораку количество обострений хронического периодонтита после лечения достоверно не отличалось. Больных с патологическим риодораку в 1 акупунктурном канале и осложнениями после лечения наблюдали в основной группе достоверно меньше, чем в группе сравнения: 7 (31,8+10,17) в основной группе и в группе сравнения — 11 (83,3+12,9%) (Р<0,01), и патологическим риодораку в 3 и более каналах — 5 (50,0+16,67%) в основной группе и 3 (100%) в группе сравнения.

Таким образом, акупунктура предотвращает развитие обострения хронического периодонтита после пломбирования корневых каналов. Эффективность ее зависит от степени выраженности патологических изменений на картах риодораку. Чем значительнее отклонения показателей риодораку, тем менее эффективна акупунктура.

Усовершенствованный и клинически апробированный метод лечения хронического верхушечного периодонтита с применением акупунктуры ускоряет регенерацию околоверхушечных тканей по сравнению с результатами в группе сравнения.

2. У женщин репродуктивного возраста с хроническими верхушечными периодонтитами установлено снижение порога возбудимости и повышение реактивности вегетативной нервной системы с нарушением соотношения симпатического и парасимпатического отделов, выражающееся в преобладании холинэргических влияний.

При деструктивных формах хронических верхушечных периодонтитов в иммунограммах периферической крови выявляется достоверное снижение уровней Т-лимфоцитов, теофиллин-резистентных лимфоцитов, увеличение содержания 0-лимфоцитов и повышение концентрации IG G. Подобные изменения свидетельствуют о развитии иммунодефицита у больных с хроническими периодонтитами.

Акупунктура в комплексе с эндодонтическими методами лечения хронического верхушечного периодонтита и заапикальной терапии восстанавливает физиологический уровень нейро-вегетативной регуляции и может рассматриваться как перспективный метод профилактики развития иммунодепрессивного состояния. У пациенток группы сравнения подобных изменений не наблюдалось.

Акупунктура при лечении хронического верхушечного периодонтита и его обострений оказывает более стойкий эффект, не вызывает осложнений в отличие от лекарственной терапии и общепринятых физиотерапевтических методов лечения.

Акупунктурная диагностика обеспечивает погнозирование развития обострения хронического верхушечного периодонтита после пломбирования корневых каналов, благодаря выявлению субклинических изменений вегетативной регуляции и иммунологической защиты организма.

Социально-медицинское значение комплексного метода лечение верхушечного периодонтита с использованием акупунктуры заключается в более быстрой и полноценной реабилитации больных. Одновременно, наступают процессы восстановления репродуктивной функции с реальной профилактикой гнойно-септических осложнений при планируемой беременности и родах у матери и ребенка.