Ультразвуковая семиотика поражения почек при сахарном диабете типа 1

Высокая распространенность и растущая заболеваемость сахарным диабетом типа 1 (СД 1) среди детей и подростков, ранняя инвалидизация молодых пациентов из-за развития поздних сосудистых осложнений обуславливают поиск их новых методов диагностики, профилактики и лечения.

Важнейшими задачами диабетологии являются разработка более надежных тестов диагностики ранних стадий осложнений, совершенствование представлений о компенсации сахарного диабета и методах его контроля, исследование патогенеза развития заболевания и его специфических сосудистых осложнений (микроангиопатий), определяющих прогноз жизни больных сахарным диабетом.

По данным Шестаковой М. В., Дедова И. И. [13,14] наиболее перспективным направлением для национального здравоохранения является профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета, которая возможна лишь при: тщательном метаболическом контроле заболевания, начиная с дебютасвоевременной диагностике диабетического поражения почек, основанной на обязательном скрининге больных на наличие микроальбуминуриисвоевременном назначении патогенетической терапии.

Актуальным становится поиск новых маркеров, адекватно отражающих метаболические и биохимические процессы, происходящих на ранних стадиях диабетической микроангиопатии.

Особенно ярко проявляются преимущества новой ультразвуковой технологии в изучении артерий, ранее малодоступных для визуализации, а именно сосудов паренхиматозных органов, в том числе внутрипочечных. Ультразвуковое исследование почечного кровотока с применением допплерографии ввиду своей неинвазивности и высокой информативности является одним из ценных методов качественной и количественной оценки состояния почечной гемодинамики и позволяет своевременно получить точные объективные данные о состоянии микрососудистого артериального русла почки. Подобное целенаправленное изучение почечных артерий методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием предоставляет практическим врачам ценную информацию, позволяющую оценить локализацию и распространенность диабетической микроангиопатии, что необходимо для последующего определения тактики ведения больных сахарным диабетом. Преимуществом метода является возможность непрерывного динамического контроля за пациентами, в том числе и в процессе лечения. При мониторировании внутрипочечного кровотока предоставляется редкая возможность выявления дальнейшего ухудшения или регресса отмеченных ранее нарушений [32, 33], осуществлять наблюдение в динамике.

Цель исследования: разработать ультразвуковые признаки поражения почек у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1.

В задачи исследования входило:

1. Оценить возможности эхографии в исследовании почек у детей и подростков с СД типа 1.

2. Провести анализ зависимости характера гемодинамических нарушений в паренхиме почек у больных с СД типа 1 от возраста больных, длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена, периода пубертата, уровня артериального давления и наличия диабетических микроангиопатий.

3. Определить эффективность импульсной допплерометрии при диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии и при их сочетании.

4. Оценить возможности импульсной допплерометрии для динамической оценки почечного кровотока у подростков и молодых пациентов с СД типа 1, получающих длительную ренопротективную терапию.

Научная новизна исследования:

В результате проведенных исследований впервые у детей, подростков и молодых постпубертатных пациентов с СД типа 1 определены допплерографические изменения, степень выраженности которых зависит от наличия диабетических микроангиопатий (ДМА) и длительности заболевания. Доказано отсутствие связи тяжести поражения сосудов при сахарном диабете от возраста больных, пола, степени компенсации заболевания, оцененной по уровню гликированного гемоглобина, стадии пубертата.

В ультразвуковой оценке диабетических микроангиопатий у детей, подростков и молодых взрослых, с сохранной азотовыделительной функцией почек, наибольшее практическое значение имеет снижение относительных показателей периферического сопротивления (RI, PI) на уровне междолевой и дуговой артерии, наиболее выраженное у больных с диабетической нефропатией. Абсолютные показатели почечного кровотока существенной диагностической ценности не имеют.

У больных с сахарным диабетом без признаков диабетических микроангиопатий выявлена гетерогенность допплерометрических признаков. Отмечено абсолютное преобладание нормальных значений относительных показателей периферического сопротивления, у 1/3 пациентов выявлено их умеренное повышение или снижение. .

У детей и подростков с СД 1 без микроальбуминурии отмечено статистически значимое увеличение биометрических параметров почек по сравнению с группой сравнения. У больных с диабетической нефропатией (ДН) тенденция к увеличению объема почек сохранялась.

У подростков и молодых взрослых с ДН на стадии микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии выявлено значимое улучшение показателей почечного кровотока на фоне длительной патогенетической, ренопротективной терапии, позволяющее использовать данную методику для динамического наблюдения за больными, наряду с контролем микроальбуминурии.

Практическая значимость:

Ультразвуковые методы исследования почек, в частности дуплексное сканирование с импульсной допплерометрией и энергетическим допплером, являются исключительно эффективными методиками в оценке функционального состояния почек у детей и подростков с диабетическими микроангиопатиями и позволяют повысить качество обследования больных и прогнозировать течение заболевания.

По результатам исследования установлена зависимость изменений параметров почечного кровотока от наличия ДМА и отсутствия их связи с другими параметрами.

С целью выделения группы риска по развитию ДМА у детей и подростков с СД типа 1 целесообразна оценка показателей почечной гемодинамики на всех уровнях почечной артерии (магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой). Для определения тяжести гемодинамических нарушений в почечной ткани и их характера доказана необходимость получения качественного изображения не менее 9 фрагментов артериального дерева почки. Существенное значение для данной категории больных имеет вычисление отношения суммарной почечной массы к массе тела.

Учитывая зависимость значений относительных показателей от стадии ДН и степени тяжести изменений сосудов глазного дна у всех больных с повышенными и сниженными значениями индексов (RI, PI) установлена необходимость скрининга МАУ и тщательного офтальмологического обследования.

Особое внимание при ультразвуковом обследовании следует уделять детям и подросткам с наличием артериальной гипертензии. При выявлении сниженных показателей почечного кровотока и отсутствии микроальбуминурии целесообразно рекомендовать патогенетическую, ренопротективную терапию под контролем импульсной допплерометрии (ИДМ) и уровня артериального давления.

У больных с сахарным диабетом типа 1 данная методика может быть использована для постоянного мониторинга за состоянием функции почек, наряду с другими методами.

Внедрение результатов работы в практику:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе № 1 990 010 398 на кафедре лучевой диагностики детского возраста.

Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику соматических отделений и отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Апробация работы: Апробация диссертации проведена на кафедре лучевой диагностики детского возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования. Материалы диссертации доложены на заседании Московского объединения детских радиологов (2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Научная работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы (главный врач, к.м.н., доцент Смирнов В.Ф.) и детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС РФ.

Структура и объем диссертации

: Диссертация изложена на 101 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 141 источник, в том числе 73 наименования отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками.

Выводы.

1. У детей, подростков и молодых пациентов, заболевших СД типа 1 в детстве, ультразвуковое исследование почек с допплерометрией сосудов является эффективным методом функциональной оценки почечной гемодинамики. Характерным для пациентов с диабетической микроангиопатией в данной возрастной группе является снижение показателей периферического сопротивления (RI, PI) на уровне междолевой и дуговой артерий, наиболее выраженное у больных с диабетической нефропатией, в то время как абсолютные показатели кровотока существенного диагностического значения не имеют.

2. У детей, подростков и молодых пациентов с диабетической нефропатией наиболее низкие показатели периферического сопротивления отмечены на фоне артериальной гипертензии на стадиях микроальбуминурии и протеинурии.

3. Не отмечено значимых различий показателей почечного кровотока у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 в зависимости от возраста больных, уровня гликированного гемоглобина.

4. Факторами риска развития диабетической микроангиопатии, выявляемых при ультразвуковом исследовании у детей, подростков являются: повышение или снижение показателей периферического сопротивления почечных артерииувеличение соотношения суммарной почечной массы к массе тела более 0,5%.

5. Отмечено значимое повышение показателей периферического сопротивления почечной артерии на фоне длительной патогенетической, ренопротективной терапии у подростков и молодых пациентов с ДН без признаков почечной недостаточности при отсутствии существенного изменения уровня альбуминурии, что позволяет использовать данный метод в комплексной оценке эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью раннего выявления нарушений почечной гемодинамики и определения терапевтической тактики при диабетических микроангиопатиях у больных с сахарным диабетом типа 1 необходимо проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик. Для полной характеристики почечного кровотока необходима его оценка на уровне ствола почечной артерии, сегментарной, междолевой и дуговой артерии.

2. При исследовании больных без диабетической микроангиопатии необходимо учитывать «мозаичность» ультразвуковой картины, что требует оценки показателей кровотока в нескольких участках паренхимы на уровне мелких артерий почки. Прогностическое значение имеют как повышенные, так и сниженные показатели гемодинамики.

3. У больных с небольшой длительностью заболевания необходимо измерение соотношения суммарной почечной массы к массе тела. Увеличение этого показателя более 0,5% свидетельствует о доклинической стадии заболевания.

4. Снижение показателей гемодинамики в мелких сосудах почки у больных с ангиопатией сетчатки и диабетической ретинопатией является показанием для более тщательного обследования больных и коррекции проводимой терапии. Мониторирование показателей гемодинамики в динамике у больных с диабетической нефропатией позволяет выявлять ранние проявления диабетических микроангиопатий.

5. У больных с диабетической нефропатией с изменением уровня артериального давления проведение допплерографического исследования сосудов почек является обязательным.

6. Ренопротективная терапия у больных диабетической нефропатией должна проводится под допплерометрическим контролем состояния почечной гемодинамики для оценки эффективности проводимой терапии.