Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений селезенки при определении давности ее повреждений

Актуальность исследования Селезенка является одним из наиболее травмируемых органов брюшной полости. Это связано с ее расположением вблизи брюшной стенки, достаточно большими размерами, степенью кровенаполнения и сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы. При механических повреждениях травма селезенки встречается достаточно часто и составляет до 36,6% всех случаев тупой травмы живота (Wilkinson А., 1973; Карандашев А. А., 1987; Савченко С. В., 1992; Соседко Ю. И., 2001). Развивающееся при повреждении селезенки массивное внутрибрюшное кровотечение, является грозным осложнением, приводящим к летальному исходу почти в 50% наблюдений (Braun L. 1974; Naylor К., 1977).

Чаще селезенка травмируется в результате автотранспортных происшествий, падений с большой высоты или ударах тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения (Солохин А.А., 1968; Матышев А. А. 1969; Стещиц В. К. 1976; Дынкина И. З., 1982; Савченко С. В., 1992; Соседко Ю. И. и соавт., 1990, 2001; Карандашев А. А. и соавт., 2004; Ершова Н. В., 2005). При этом основными Механизмами, приводящими к образованию повреждений селезенки, являются удары, сопровождающиеся выраженным общим сотрясением тела или локальные удары в проекции расположения органа.

Принято рассматривать одномоментные и двухмоментные повреждения селезенки. При одномоментных разрывах селезенки при травме происходит одновременное повреждение капсулы и паренхимы органа. При образовании двухмоментных повреждений селезенки, после механического воздействия травмируется только паренхима органа при сохраненной (неповрежденной) капсуле, с формированием подкапсульного повреждения (Соседко Ю.И., 2001). Через некоторый промежуток времени, подкапсульное повреждение, за счет определенного объема излившейся крови, приводит к локальному повышенному растяжению капсулы селезенки, с последующим ее разрывом, развитием массивного кровотечения и геморрагического шока. Длительность временного промежутка между 1-й и 2-й фазой образования разрыва органа при двухмоментных повреждениях селезенки может составлять от нескольких часов до нескольких недель (Бордуновский В.И., 1997; Соседко Ю. И., 2001; Ершова Н. В., 2005).

При расследовании уголовных дел, во всех случаях у следственных органов, кроме вопросов о характере и механизме травмы, возникает вопрос о давности образования повреждений. В последнее время судебными медиками достаточно подробно изучались вопросы, касающиеся определения давности образования повреждений при различных видах тупой травмы (Панченко А.К., 1996; Бугаев К. А., Сафрай А. Е., 1996; Касумова С. Ю., Пиголкин Ю. И., 1996; Чикун В. И., 2002), однако работы по морфологической диагностике давности травмы селезенки единичные (Соседко Ю.И. 2001; Ершова Н. В., 2005). По прежнему, остаются нерешенными ряд вопросов, касающихся принципов и подходов морфологической оценки давности образования повреждений селезенки, с учетом органных особенностей, обусловленных физиологическими условиями, когда в паренхиме происходит процесс разрушения форменных элементов крови с последующим отложением гемосидерина.

При микроскопическом исследовании патоморфологическая картина селезенки в области разрыва и прилежащих к нему участков органа представлена распространенными кровоизлияниями с последующим развитием организации по типу асептической воспалительной реакции. Этот процесс, как известно, (Белянин B. JI, 1996) определяется многими условиями и факторами, и прежде всего морфофункциональными потенциями клеточных элементов, участвующих в воспалительном процессе. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности и функции селезенки, эти процессы в данном органе имеют ряд особенностей, которые в настоящее время недостаточно изучены.

Исходя из вышеизложенного, нами было запланировано и выполнено исследование по рассматриваемой проблематике.

Цель исследования:

Изучение патоморфологических особенностей изменений селезенки при судебно-медицинской экспертизе тупой травмы живота для улучшения судебно-медицинской оценки давности образования ее повреждений.

Задачи исследования:

1. Осуществить качественный и количественный сравнительный анализ структурной организации селезенки в зоне кровоизлияния, перифокальной области, зонах белой и красной пульпы в случаях из экспертной практики и в эксперименте при травме твердыми тупыми предметам в различные интервалы посттравматического периода и выявить наиболее значимые диагностические признаки.

2. Исследовать качественные и количественные изменения эритроцитов и лейкоцитов в области посттравматического кровоизлияния и в перифокальной зоне, а также выявить диагностическое значение состояния кровеносных микрососудов селезенки и изменения фибрина в зоне кровоизлияния в различные интервалы посттравматического периода.

3. Оценить возможности иммуногистохимического метода исследования: с использованием лейкоцитарных антигенов для патоморфологической оценки количественных соотношений субпопуляций лимфоцитов в зонах красной и белой пульпы паренхимы травмированной селезенки на протяжении посттравматического периода.

4. На основании проведенных исследований выявить наиболее значимые патоморфологические изменения селезенки при травме твердыми тупыми предметами, позволяющие определять давность образования ее повреждений в различные интервалы посттравматического периода.

Научная новизна результатов исследования:

На основании проведенного сравнительного исследования патоморфологических изменений в случаях повреждений селезенки на экспериментальном и экспертном материале выявлены реактивные изменения, наблюдающиеся не только в области кровоизлияния и перифокальной зоне, но и в зонах белой и красной пульпы поврежденной селезенки.

На основании проведенного комплексного исследования патоморфологических изменений при использовании элементов морфометрии с применением тестовых систем доказана возможность объективизации и достоверности оценки давности повреждений селезенки в случае тупой травмы живота, уточнены временные интервалы посттравматического периода.

Для оценки поликлеточной реакции при тупой травме селезенки в случаях повторных экспертиз целесообразно применение иммуногистохимического метода, позволяющего выявлять лейкоцитарные антигены и дифференцированно определять типы лимфоцитов.

Практическое значение работы:

Проведенное исследование последовательно развивающихся реактивных изменений в зоне кровоизлияния, прилежащей к повреждению перифокальной зоне, в белой и красной пульпе в случаях тупой травмы селезенки в различные посттравматические периоды, использование в работе расширенного микроскопического и иммуногистохимического методов позволяет улучшить судебно-медицинскую оценку давности повреждений и, следовательно, объективизировать выводы.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в работу судебно-медицинских экспертов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Омского, Томского областных бюро судебно — медицинской экспертизы. Материалы, полученные в процессе выполнения работы, использованы в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Алтайского государственного медицинского университета, на кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Омской и Новосибирской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Судебно-медицинская оценка давности повреждений селезенки в случаях тупой травмы живота должна проводиться на основании комплексного исследования патоморфологических изменений селезенки.

2. Органоспецифичность структуры селезенки на протяжении посттравматического процесса обуславливает возможное выделение 5 временных периодов: до 12-ти часов, 12−24 часа, 2−3 суток, 4−7 суток, более 7 суток.

3. При установлении давности образования повреждений селезенки ведущее диагностическое значение имеет определение изменений состояния микрососудов, эритроцитов, фибрина в зоне кровоизлияния, а также реактивные изменения в перифокальной зоне, в зонах белой и красной пульпы поврежденной селезенки.

4. Оценка изменений лейкоцитов должна проводиться с использованием иммуногистохимического метода исследования, позволяющего более дифференцированно подходить к патоморфологической оценке реактивных изменений в ткани поврежденной селезенки.

Апробация материалов диссертации:

Материалы работы доказывались и обсуждались на: а) итоговых научных конференциях молодых ученых НГМА (2003, 2004,.

2005). б) заседании проблемной комиссии «Структурные основы гомеостаза» Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА) (2004) в) на совместном заседании кафедры судебной медицины с курсом ФПК и ППВ НГМА и ГУЗ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (2002, 2003, 2004). г) на заседании Совета межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005). д) на совместном заседании кафедр судебной медицины и судебной медицины ФПК и ППВ Алтайского государственного медицинского университета (2005).

Публикации:. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация состоит из введения, материалов и методов исследования, собственных результатов и с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 50 таблицы, иллюстрирована 47 рисунками.

Список литературы

включает 219 источника (151 отечественных и 68 иностранных).

ВЫВОДЫ:

1. Повреждения селезенки при закрытой тупой травме живота вызывают развитие воспаления, особенности течения которого на протяжении посттравматического периода, позволяют выделить 5 временных интервалов: первый — до 12-ти часов, второй — от 12 и до 24 часов, третий — от одних до 3-х суток включительно, четвертый — свыше 3-х и до 7-и суток, пятый — более 7 суток, которые обусловлены последовательностью явлений воспаления и организации, а также органоспецифичностью паренхимы и кровоснабжения селезенки.

2. При установлении давности образования повреждений селезенки, особенно в случаях двухмоментных ее разрывов, важное диагностическое значение имеет определение количественного соотношения неизмененных и дегенеративно измененных эритроцитов в зоне кровоизлияния, наличие в нем гемосидерофагов и гемосидерина, появление фибробластов, а также оценка реакции сосудов микроциркуляторного русла органа в сочетании с изменениями состояния фибрина (в виде отдельных нитей, густой сети, сформировавшихся тромбов, зерен).

3. В различные временные интервалы посттравматического периода, одновременно с увеличением численности полинуклеарных лейкоцитов, происходит количественное перераспределение соотношения неизмененных и дегенеративно измененных их форм, как в области кровоизлияния, так и в перифокальной зоне: а) в первые сутки после травмы преобладают неизмененные лейкоцитыб) на 2−3 и 4−7 сутки соотношение клеточных форм становится равнымв) при сроке травмы превышающем 7 суток, большая часть лейкоцитов (2/3) дегенеративно изменена.

4. Иммуногистохимический метод исследования с использованием лейкоцитарных антигенов, и анализ количественных соотношений субпопуляций лимфоцитов в различные интервалы времени, позволяют более дифференцированно подходить к патоморфологической оценке реактивных изменений в поврежденной селезенке. В случаях использования иммуно-гистохимического метода: а) при исследовании красной пульпы более информативны данные о количественном распределении Т-лимфоцитовб) при исследовании белой пульпы преобладает диагностическая значимость количественного перераспределения В-лимфоцитов.

5. Выявлен и количественно обоснован комплекс патоморфологических изменений селезенки в случаях тупой травмы живота, судебно-медицинская оценка которого позволяет более точно, мотивированно и научно обоснованно установить давность образования повреждений селезенки при травме тупыми предметами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

При определении давности образования повреждений селезенки, особенно при изолированной травме органа или двухмоментных ее разрывах, рекомендуется учитывать соблюдение следующей методики исследования.

Необходимо обязательное самостоятельное изучение микропрепаратов, предоставленных для исследования, после предварительного запроса, следственными органами.

При недостаточном качестве предоставленных микропрепаратов или случае их отсутствия (по какой-либо причине) рекомендуется изготовление новых микропрепаратов из парафиновых блоков, предоставленных для исследования лечебных учреждениями, где производилось оперативное вмешательство и в патологоанатомическом отделении которых хранятся парафиновые блоки.

Для проведения патоморфологической оценки при повреждениях селезенки необходимо использование срезов микропрепаратов, толщиной не более 5−7мкм, окрашенных квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозинома также по Ван-Гизон (для определения характера соединительнотканных структур) и по Перлсу (для выявления железосодержащих пигментов).

Микроскопическое исследование селезенки должно быть основано на наблюдающихся реактивных изменениях в виде лейкоцитарной реакции в перифокальной (пограничной) зоне и инволютивных преобразованиях эритроцитов в области кровоизлияния, с учетом динамического развития воспалительной реакции в белой и красной пульпе поврежденного органа. Для определения давности образования повреждений селезенки целесообразно проводить патоморфологическую оценку реакции кровеносных микрососудов органа в сочетании с изменениями состояния фибрина (фибрин в виде нитей, сети, тромбов или зерен) на протяжении посттравматического периода, а также появления фибробластов в зоне кровоизлияния.

Для получения объективной и более полной информации о давности образования повреждений селезенки, особенно при проведении дополнительных или повторных экспертиз, необходимо проведение расширенного микроскопического исследования с использованием, кроме вышеописанных видов окраски срезов, обязательного применения иммуногистохимических методик, основанных на селективном выявлении Ти В-лимфоцитов в зонах белой и красной пульпы (маркер CD3 — выявление Т-лимфоцитов, маркер CD4 — выявление Т-лимфоцитов — хелперов, маркер CD20 -выявление В-лимфоцитов).

При проведении повторных судебно-медицинских экспертиз использование расширенного микроскопического исследования следует считать обязательным, так как оно позволяет мотивированно и научно обоснованно судить о динамике развития воспалительной реакции непосредственно в зоне кровоизлияния травмированной селезенки, в перифокальной — пограничной зоне, а так же в белой и красной пульпе в различные интервалы посттравматического периода.

Вышеописанная методика исследования имеет важное практическое значение, как при проведении судебно-медицинских экспертиз живых лиц, так и при экспертизе трупов, особенно в случаях невыясненных или противоречивых обстоятельствах дела.