Выбор метода нейроаксиальной блокады при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости

Актуальность исследования. В последнее десятилетие XX века намечается рост интереса к регионарным методам анестезии и аналгезии. Центральные и периферические блокады стали неотъемлемым компонентом современной анестезиологической практики [58].

Одним из самых надежных способов интраоперационной и послеоперационной анестезии признано эпидуральное и интратекальное введение препаратов [36,136], позволяющее прервать потоки ноцицептивных импульсов из операционной раны и предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов задних рогов, спинного мозга. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились работы, посвященные сравнительно новому виду регионарной анестезии — комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА). Идея КСЭА состоит в том, чтобы объединить достоинства спинальной анестезии (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА), нивелировав при этом их недостатки. На сегодняшний день весьма актуальной является проблема изучения качества анестезии и безопасности пациента во время операций, выполняемых в условиях нейроаксиальных блокад (КСЭА, СА, ЭА) и в послеоперационном периоде. Неоднозначной является оценка гемореологических сдвигов и адекватности спинального блока в условиях КСЭА. Сравнительный анализ гемодинамических сдвигов и качество интраоперационного и послеоперационного обезболивания позволит обосновать выбор того или иного вида регионарной анестезии как наиболее эффективного и, в то же время, безопасного при неотложных оперативных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы. С этих позиций особый интерес вызывают разрабатываемые методы субъективной и объективной оценки интенсивности боли, стандарты мониторинга у пациентов, оперируемых в условиях регионарных методов анестезии:

Практическая" значимость приведенных выше данных, подтвержденная в ходе изучения современной литературы, побудила нас к проведению собственного исследования.

Цель исследования. Повысить качество нейроаксиальной анестезии при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости у пациентов с сопутствующей патологией со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние метода комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на состояние системной, гемодинамики и функциональное состояние миокарда у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска на этапах операции и в послеоперационном периоде при неотложных вмешательствах: на органах нижнего этажа брюшной полости в сравнении со спинальной и эпидуральной анестезией.

2. Исследовать показатели гемостаза и гликемического профиля при различных методах нейроаксиальной анестезии у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска на этапах неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости.

3. Разработать новый метод оценки. адекватности нейроаксиальной блокады на основе накожной: точечно-сегментарной? жидкокристаллической термоиндикации.

4. Оценить качество анестезии в условиях двухуровневого комбинированного спинально-эпидурального блока на этапах неотложных операций на органах нижнего этажабрюшной полости у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска в сравнении со спинальной и эпидуральной анестезией.

Научная: новизна: Вработе впервые дана научно обоснованная^ оценка состояния центральной и периферической: гемодинамики' при неотложных операциях на нижнем этаже брюшнойполости в условиях КСЭА в двухсегментарном варианте. Впервые для оценкиадекватности, аналгезии применен метод накожной жидкокристаллической^ индикациитемпературы с помощьютермоиндикаторов «TermoSpot» фирмы Halcrest (США). Впервые произведен сравнительный анализ гемодинамическихсдвигов под влиянием различных видов? сегментарных, блокад у пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой' и системой5 дыхания при неотложных операциях на нижнем: этаже брюшнойполости. Получено удостоверение на" рационализаторское предложение N 2588 (ОмГМА, 2005).

Ппрактическая значимость работы: Результаты исследования, гемодинамических показателей: и показателей свертывающей^ системыкрови доказывают безопасность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, позволяют рассматриватьее какнаиболее: адекватный метод регионарной анестезии при неотложных операциях на нижнем^ этаже брюшной полости. Клиническим результатомявилось предотвращение послеоперационного болевого синдрома или-значительное снижение его интенсивности привыполнении неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости в условиях КСЭА.

Внедрение результатов в практику. Разработанныйв ходе исследования протокол подготовки к анестезии, непосредственного проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии* интраоперационного мониторинга позволяет применять комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в двухсегментарном варианте у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и системыдыхания. Результаты исследованиям внедрены в практику работы отделений анестезиологии ГКБСМП № 1 и ГКБ № 1 г. Омска, включены в программу преподавания для клинических ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является адекватным методом регионарной анестезии при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости. Для подтверждения адекватности интраоперационного обезболивания в условиях регионарных методов анестезии необходимо применение методов объективной и субъективной оценки интенсивности боли.

2. Сочетая в себе преимущества эпидуральной и спинальной анестезии, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является наиболее предпочтительным методом регионарной анестезии у пациентов высокого анестезиологического риска с сопутствующей патологией со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости с точки зрения адекватности обезболивания и безопасности.

3. Наибольшая стабильность (в сравнении с эпидуральной и спинальной анестезией) гемодинамических показателей при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии связана с управляемостью уровнем сегментарного блока, возможностью достижения достаточной глубины анестезии применением меньших доз препаратов с их последующим дробным довведением (на основе объективных методов контроля болевой чувствительности).

4. Обеспечивая адекватное прерывание ноцицептивной импульсации из операционной раны во время операции и в послеоперационном периоде, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является эффективным способом профилактики послеоперационного болевого синдрома и связанных с ним осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, желудочно-кишечного тракта.

Апробация работы. Материалы исследования доложены: в виде стендового доклада на I съезде анестезиологов и реаниматологов Северозападного региона (Санкт-Петербург, 2001), в виде доклада на Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Омска (2004), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и патофизиологии ОмГМА (Омск 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 10 рисунками и 30 таблицами. Указатель литературы включает 142 источника, из них иностранных — 65. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в двухсегментарном варианте обеспечивает адекватную защиту пациента от операционной травмы, минимизирует влияние сегментарного блока на гемодинамические показатели, функциональное состояние миокарда, обеспечивает оптимальное качество анестезии в течение всей операции, и может быть методом выбора при неотложных операциях на органах нижнего этажа бюрюшной полости у пациентов высокого анестезиологического риска.

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, обеспечивая адекватное прерывание афферентной ноцицептивной импульсации из операционной раны, предотвращает гиперкоагуляционные сдвиги и гипергликемический ответ на операционный стресс.

3. Применение накожной точечной термоиндикации посредством жидкокристаллических индикаторов позволяет дать объективную оценку качества интраи послеоперационного обезболивания. Совместное применение методов объективной и субъективной оценки интенсивности боли позволяет охарактеризовать адекватность аналгезии в условиях различных методов нейроаксиальных блокад и может быть включено в протокол проведения анестезии как обязательный компонент мониторинга.

4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в двухсегментарном варианте позволяет обеспечить адекватное интра — и послеоперационное обезболивание, что способствует снижению послеоперационной нагрузки аналгетиками, предотвращению развития послеоперационного болевого синдрома и связанных с ним осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. У пациентов с высокой степенью анестезиологического риска, обусловленной наличием сопутствующей патологии со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы, при неотложных операциях на органах нижнего этажа брюшной полости для повышения качества нейроаксиальной блокады необходимо использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в двухсегментарном варианте.

II. Двухуровневый комбинированный спинально-эпидуральный блок для анестезиологического обеспечения неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости должен проводиться в соответствии со следующим протоколом:

Протокол проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) выполняется только после получения информированного согласия пациента на ее проведение.

Перед транспортировкой в операционную (за 30 минут).

1. Премедикация — сибазон 0,5% - 2 мл внутримышечно, димедрол 1% - 2 мл внутримышечно.

2. Эластическая компрессия нижних конечностей.

В операционной.

1. Подготовка аппаратуры для проведения общей анестезии (набор для интубации трахеи, аппарат ИВЛ, обеспечение подачи кислорода), следящей аппаратуры (пульсоксиметр, кардиомонитор).

2. Установка периферического венозного катетера 16−18G (при плохой выраженности периферических вен — катетеризация центральной вены).

3. Инфузионная подготовка: 800 мл кристаллоидных растворов;

4. Набор инструментов для проведения манипуляции: спинальная игла типа Квинке с мандреном 25−26Gэпидуральный набор фирмы «В/Вгаип», Германия (включающий иглу типа Туохи 18G) — шприц 5 мл для смеси анестетиковшприц 2 мл с внутримышечной иглой для анестезии места пункциистерильные перчаткипинцет и несколько стерильных марлевых шариков для обработки кожиспиртовой раствор антисептика.

Для технически трудных случаев пункции субарахноидального пространства важно включить в набор для КСЭА спинальную иглу 22G, которая не отклоняется от выбранного направления в глубине тканей.

5. Техника выполнения.

КСЭА производится в двухсегментарном варианте. В положении больного лежа на боку с подложенной под голову подушкой высотой 10 см в межостистом промежутке L2.3 или L]2 производится пункция эпидурального пространства (идентификация производится по методу Долиотти). Катетер диаметром 0,9 мм заводится в эпидуральное пространство в краниальном направлении на 3 см, фиксируется. После эпидурального введения тест-дозы, включающей Змл 2% раствора лидокаина (EGIS) и отсутствия признаков спинального блока (через 8 минут) производится пункция субарахноидального пространства в мёжостистом промежутке Ь34 или L4.5. После идентификации субарахноидального пространства (по вытеканию ликвора из павильона иглы) вводится интратекально лидокаин (EGIS) 2% раствор в дозе 80 мг, адреналин 1:100 000. После получения достоверных признаков моторного и сенсорного блока (через 3−5 минут после введения препаратов), уровень которого при оперативных вмешательствах на органах нижнего этажа брюшной полости должен достигать Th7, операционный стол переводится в положения Фоулера и начинается оперативное лечение.

Для проведения оперативного вмешательства по поводу аппендицита и паховой грыжи необходимо добиться адекватного сенсорного блока до уровня Th7, при операциях по поводу аденомы простаты — до уровня Th8.

Дальнейшее введение в эпидуральный катетер препаратов производится по мере необходимости: а) при появлении объективных или (реже) субъективных признаков прекращения или ослабления сегментарного блокаб) при необходимости расширения объема операции (т.е. необходимо добиться более высокого уровня сегментарного блока).

В эпидуральное пространство вводится лидокаин (EGIS) 1% раствор дробно по 150 мг + адреналин 1:200 000, в послеоперационном периоде для обеспечения дифференцированного блока уместно использование 0,5% раствора лидокаина (EGIS) .

6. Оперативное вмешательство проводится в условиях самостоятельного дыхания с инсуфляцией кислорода.

7. Интраоперационная седация дробным введением сибазона по 5 мг внутривенно (0,1 мг/кг/ч).

III. Использование двухуровневого комбинированного спинально-эпидуральнош блока для анестезиологического обеспечения неотложных операций на органах нижнего этажа брюшной полости у пациентов высокого анестезиологического риска следует производить при наличии следующего объема интраоперационного мониторинга:

• ЭКГ в одноканальном варианте.

• Пульсоксиметрия.

• Контроль АД и ЧСС.

• Контроль адекватности обезболивания: субъективная оценка интенсивности боли (ВАШ, словесная рейтинговая шкала) объективная оценка адекватности обезболивания (накожная точечная термоиндикация).

IV. Послеоперационная аналгезия осуществляется введением в эпидуральный катетер 1% раствора лидокаина (EGIS) в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с адреналином из расчета 1:200 000 каждые три часа. Длительность пребывания катетера в эпидуральном пространстве не должна превышать трёх суток.

V. Для адекватной оценки нейроаксиального блока при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска рекомендуется использование метода накожной точечно-сегментарной жидкокристаллической термоиндикации с креплением точечных термоиндикаторов в соответсвующих области оперативного вмешательства дерматомах.