Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких при операциях у новорожденных с атрезией пищевода

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Анестезиологическое обеспечение операций при атрезии пищевода является одной из наиболее сложных проблем в неонатальной анестезиологии. До настоящего времени нет полной ясности в вопросах, касающихся выбора оптимального метода искусственной вентиляции легких во время операции и наркоза при этом пороке.

В последние годы нет тенденции к уменьшению числа больных с атрезией пищевода. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ (АП и ТПС) встречаются примерно у 1 из 3000 новорожденных, являясь одним из самых распространенных пороков вне зависимости от расы и пола [2,67]. Эта аномалия корригируема, но без лечения неизбежно приводит к смерти [4,67]. Новорожденные с АП нередко рождаются недоношенными 34% детей с этим пороком имеют при рождении массу менее 2500 г [42,67]. Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко очень тяжелые и определяющие неблагополучный исход лечения, причем у новорожденных с массой тела менее 2000 г сочетанные пороки встречаются в 2,5 раза чаще, чем у доношенных детей [2,56].

В доступной зарубежной литературе обсуждение проблемы анестезиологического обеспечения операций при атрезии пищевода ограничивается общими положениями, описанием возможных осложнений во время наркоза, без рекомендаций по их предупреждению и устранению, а подход к выбору анестетиков весьма противоречив (Podlesc I., 1979; Gregory G.А., 1994; Bikhazi G.B., Davis P J., 1996; Aitkenhead A.R., Smith G. 1996; Badgwell J.M., 1997; Mater S., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1999). В отечественной литературе освещаются лишь отдельные вопросы анестезиологической тактики при данной патологии, причем работы относятся преимущественно к 60 80-м годам прошлого века и соответственно основаны на применении аппаратуры того времени, поэтому, в определенной степени устарели (Дьяченко П.К., Виноградов В. М., 1962; Михельсон В. А., Костин Э. Д., Цыпин JI.E., 1980;1985; Баиров Г. А., Цыбулькин Э. К., 1983). Упоминания же об анестезиологическом обеспечении в обзорных статьях малоинформативны, носят противоречивый характер и, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений. Согласно статистическим данным R. K Calverley и А.Е. Johnston [41], летальность при атрезии пищевода составляет 22% (1972), по данным S.R. Choundhury, К. W. Ashcraft, R. J. Sharp, J.P. Murphy, в период с 1960 по 1979 г. г. летальность была 22%, а с 1980 по 1997 г. г. 13%. Причем ведущими причинами гибели новорожденных с АП и ТПС являются сочетанные врожденные пороки сердца и хромосомные аномалии [60,67,36,71,83].

Актуальность проблемы анестезиологического обеспечения операций при атрезии пищевода определяется также тем, что при обычной механической вентиляции легких невозможно обеспечить поддержание нормальной оксигенации артериальной крови (Ра02 и Sp02) и альвеолярной вентиляции (pH и РаСОг), даже при высоком инспираторном давлении, подаче 100%-го кислорода и высокой частоте дыхания. В неонатальной реаниматологии эта проблема была частично решена внедрением в практику высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧО-ИВЛ), что позволило обеспечить адекватную вентиляцию легких при мягких ее параметрах и с меньшим содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, даже у новорожденных с тяжелой респираторной патологией.

В литературе нам не встретилось сообщений о применении высокочастотной осцилляторной вентиляции легких для проведения наркоза у новорожденных с атрезией пищевода, соответственно не существует и рекомендаций по определению параметров ВЧО-ИВЛ во время операции.

В то же время применение ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении операции АП позволило бы избежать гипоксии во время операции, итраи послеоперационных респираторных осложнений из-за волюмои баротравмы и высокого содержания кислорода, что в свою очередь, сократило бы длительность операции и сроки пребывания новорожденных в отделении реанимации.

На основании вышеизложенного представляется, что разработка алгоритма интпраоперационной ВЧО-ИВЛ на всех этапах периоперационного периода является важной составляющей успешного лечения новорожденных с атрезией пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения новорожденных с атрезией пищевода посредством использования высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких во время оперативной коррекции порока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику новорожденных с атрезией пищевода за период исследования.

2. Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с использованием традиционной ИВЛ.

3. Разработать алгоритм проведения ВЧО-ИВЛ во время оперативного вмешательства по поводу атрезии пищевода.

4. Исследовать динамику показателей механических свойств легких и газообмена во время операций при атрезии пищевода с применением ВЧО-ИВЛ.

5. Сравнить изменения механических свойств легких и газообмена, а также течение послеоперационного периода у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием ВЧО-ИВЛ и традиционной ИВЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных по поводу атрезии пищевода с использованием различных вариантов ИВЛ, и определен механизм формирования артериальной гипоксемии при использовании традиционной ИВЛ.

2. Впервые предложен и обоснован алгоритм подбора параметров ВЧО-ИВ Л на разных этапах операции.

3. Впервые в России методика с применением ВЧО-ИВ Л использовалась у новорожденных с атрезией пищевода во время оперативного вмешательства.

4. Впервые доказаны преимущества методики ВЧО-ИВЛ, за счет улучшения газообмена во время и после операции, а также показано техническое облегчение хирургического доступа при наложении анастомоза пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать необходимость использования ВЧО-ИВЛ при анестезиологическом обеспечении новорожденных с атрезией пищевода. Предложен способ подбора параметров ВЧО-ИВЛ на всех этапах периоперационного периода у новорожденных с атрезией пищевода, позволяющий выполнять радикальные операции даже у детей с осложненным соматическим статусом. Доказаны преимущества ВЧО-ИВЛ перед традиционной ИВЛ, ранее широко использовавшейся при анестезиологическом обеспечении атрезии пищевода.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Полученные выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и детской хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Предложенный автором способ лечения применяется на практике в Центре хирургии новорожденных Санкт-Петербурга, отделении анестезиологии ДГБ № 1 Санкт-Петербурга.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Характер изменений механических свойств легких и газообмена во время хирургической коррекции атрезии пищевода зависит от вида искусственной вентиляции легких во время операции.

2. Применение высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких в анестезиологическом обеспечении операции по поводу атрезии пищевода у новорожденных способно корригировать расстройства газообмена, технически облегчает операционный доступ и тем самым уменьшает число осложнений.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Участие автора выразилось в определении идеи работы, планировании диссертации, проведении основной доли анестезиологических пособий и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы доложены на II Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003), III Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа ВЫВОДЫ.

1. Количество новорожденных с атрезией пищевода растет и при этом отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности, которая в 2004 году составила 5,5%. Соматический статус новорожденных с атрезией пищевода отягощен другими пороками развития и сопутствующей патологией, которые увеличивают тяжесть состояния ребенка в остром периоде.

2. При операции по поводу атрезии пищевода с использованием традиционной ИВJI происходит падение сатурации по сравнению с начальным этапом (во время поиска и выделения ТПС, отсечения свища, ушивания дефекта трахеиналожения прямого анастомоза), особенно у детей с поражением легких. Использование гипервентиляционных режимов ИВЛ с высоким инспираторным давлением и высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не способно ликвидировать имеющую место артериальную гипоксемию, но вероятность повреждения легких при этом многократно возрастает.

3. Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода, целесообразно проводить в последовательности: среднее давление в дыхательных путях —> величина delta Р —> контроль вентиляции по газам артериальной крови.

4. Использование ВЧО-ИВЛ во время наркоза при проведении операций при атрезии пищевода, позволяет снизить процент кислорода во вдыхаемой смеси, сохраняя при этом высокое содержание кислорода в артериальной крови (Ра02). Даже при наличии сопутствующей патологии состояние новорожденных во время операции остается стабильным, что позволяет осуществлять радикальную операцию во всех случаях, когда анатомический вариант порока позволяет это сделать. ВЧО-ИВЛ во время операции и анестезиологического обеспечения существенно облегчает хирургический доступ, сокращая длительность оперативного вмешательства.

5. У детей, оперированных с применением ВЧО-ИВЛ отмечались более ранняя экстубация, сокращалось время пребывания их в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре, и не отмечалось отягощение неврологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Подбор параметров вентиляции при ВЧО-ИВЛ у новорожденных, оперируемых по поводу атрезии пищевода целесообразно проводить для каждого этапа операции и анестезии по следующему алгоритму: среднее давление в дыхательных путях Paw (Paw, по сравнению с имеющимся MAP до операции на традиционной ИВ Л, увеличить на 10,27−11,63 см вод ст. (в 2,8раза)) —> произвести расчет величины delta Р (АР= PawxK03(J)(J)H4HeHT) —" осуществлять контроль Sp02, АД, КОС по артериальной крови.

2. Для оценки степени повреждения легких, в том числе полученных во время операции и респираторной терапии целесообразно использовать индекс оксигенации.

3. Контроль эффективности респираторной поддержки на всех этапах операции и анестезии требует частого забора проб артериальной крови, что удобно осуществлять путем катетеризации лучевой артерии. Также, учитывая высокую вероятность гемодинамических нарушений, контроль гемодинамики во время операции по поводу атрезии пищевода целесообразно проводить путем инвазивного (прямого) измерения АД.