Высокая летальность при распространенном гнойном перитоните обусловлена, как правило, развитием полиорганной дисфункции вследствие генерализованной реакции организма в ответ на воспаление. характер микрофлоры перитонеального экссудата зависит от уровня поражения желудочнокишечного тракта и длительности заболевания. при этом чаще воспаление брюшины вызвано смешанной аэробноанаэробной микрофлорой (73% случаев), в 14% - только анаэробами, в 13% - только аэробами. при идентификации аэробной микрофлоры перитонеального экссудата пациентов с распространенным гнойным перитонитом наиболее значимы представители семейства энтеробактерий E. сoli.
Для борьбы с инфекцией важное значение имеет антибактериальная терапия. Однако в результате исследования было установлено, что большинство микроорганизмов обладали множественной лекарственной устойчивостью к антибактериальным препаратам. выявлен значительный рост резистентности наиболее клинически значимых микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам, что существенно снижает результативность их применения.
Проведение микробиологической диагностики и быстрое предоставление ее результатов (выделенный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам) являются основными факторами, определяющими рациональный выбор и назначение адекватной антимикробной терапии. Этим требованиям отвечают тестсистемы «ид.
Энт" и «аб.
Грам (-)", «абста.
Ф", «аб.
Энтер", «абпсев», разработанные в витебском государственном медицинском университете. данные тестсистемы прошли клинические испытания в республике, внедрены в производство и характеризуются большим разнообразием антибиотиков, относительной дешевизной и быстротой определения чувствительности.
Распространенный перитонит является полимикробной эндогенной инфекцией. Поскольку для выбора оптимальной антибактериальной терапии при лечении данного заболевания необходимо иметь информацию о возбудителе, быстрая идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам крайне важны.
Выявлен значительный рост резистентности наиболее клинически значимых микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам. Отмечена крайне низкая или отсутствие чувствительности основных аэробных возбудителей распространенного гнойного перитонита к беталактамным антибиотикам (ампициллину, амоксициллин клавуланату), сульфаниламидным препаратам (котримоксазолу), хлорамфениколу.
Снижение чувствительности аэробной микрофлоры к цефалоспоринам II (цефалексин) и даже III поколения (цефоперазон), аминогликозидам I и II поколения (гентамицин, нетилмицин), тетрациклинам (доксициклин), макролидам (азитромицин), линкозамидам (клиндамицин) существенно снижает результативность их применения.
Максимальным антибактериальным влиянием на аэробный компонент перитонеального экссудата обладают карбапенемы (меропенем — 94,4% чувствительных микроорганизмов, имипенем — 88,7%), аминогликозиды III поколения (амикацин — 87,3%), фторхинолоны (моксифлоксацин — 87,3%, ципрофлоксацин — 84,5%, норфлоксацин — 83,1%), цефалоспорины IV поколения (цефепим — 80,3%).
Полученные данные об этиологической структуре аэробной микрофлоры перитонеального экссудата пациентов с распространенным гнойным перитонитом будут способствовать созданию новых эффективных схем антибактериальной терапии, что позволит снизить летальность, а также улучшить фармакоэкономические результаты лечения данного заболевания.
За весь период исследования умерло 20 больных с распространенным перитонитом. Общая летальность составила 3.
3%. В группе больных, которым применялись традиционные хирургические методы лечения перитонита, летальность составила 17 (2.
8%), после программированных релапаротомий умерли 3 больных (50%) (табл. 4 (см. приложения)).
Основной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность. После лапароскопических операций и эффективной антибактериальной терапии летальных исходов не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате вышеизложенной работы можно сделать следующие выводы:
1. Перитонит в послеоперационном периоде встречается относительно часто, особенно у больных, оперированных в экстренном порядке, и в 52% случаев являлся показанием к релапаротомии.
2. Наиболее частыми причинами развития третичного перитонита после операции были несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, спаечная кишечная непроходимость, желчеистечение, продолжающийся перитонит. В сумме они составили 76,2%.
3. Послеоперационная летальность от перитонита была высокой и составила 23%. На уровень её существенное влияние оказывает количество релапаротомий: при однократной — она равнялась 21,3%, двукратной — 50%, трёхкратной и более 75%.
5. Снижение числа больных с перитонитом и послеоперационной летальности, достижение лучших результатов в экстренной и плановой абдоминальной хирургии целесообразно искать на путях совершенствования тактики и техники первичных операций, преди послеоперационного лечения.
Таким образом, применение дифференцированной хирургической тактики при различных формах перитонита в зависимости от этиологии, распространенности, степени выраженности эндогенной интоксикации позволяет улучшить результаты лечения. Важным подспорьем при этом является использование по возможности современной лапароскопической технологии.
Видеоэндоскопический метод лечения перитонитов в некоторых наблюдениях может являться альтернативой традиционной лапаротомии. Однако использование миниинвазивной методики ограничено ввиду технической невозможности обеспечения адекватной санации при наиболее тяжелых формах перитонита.
Проведенные микробиологические исследования показали, что в большинстве случаев распространенный гнойный перитонит вызван смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой (73%), только анаэробные микроорганизмы были причиной перитонита в 14% случаев, только аэробные — в 13%. Среди выделенных 80 штаммов аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов преобладают представители семейства Enterobacteriaceae. аэробный компонент микрофлоры перитонеального экссудата представлен E. с oli — 53,75%, Enterococcus spp. — 10%, Streptococcus spp. — 8,75%, Klebsiella spp. -.
10%, Proteus spp. — 5%, Staphylococcus spp. — 6,25%, Pseudomonas aeruginosa — 6,25%. При изучении чувствительности основных возбудителей распространенного гнойного перитонита к антимикробным препаратам установлено наличие у подавляющего большинства штаммов множественной лекарственной устойчивости. максимальным антибактериальным влиянием на аэробный компонент обладали карбапенемы (меропенем — 94,4% чувствительных микроорганизмов, имипенем — 88,7%), аминогликозиды III поколения (амикацин — 87,3%), фторхинолоны (моксифлоксацин — 87,3%, ципрофлоксацин — 84,5%, норфлоксацин — 83,1%), цефалоспорины IV поколения (цефепим — 80,3%).
Полученные данные об этиологической структуре аэробной микрофлоры перитонеального экссудата пациентов с распространенным гнойным перитонитом будут способствовать созданию новых эффективных схем антибактериальной терапии, что позволит снизить летальность, а также улучшить фармакоэкономические результаты лечения данного заболевания.
Рекомендации: Предоперационная подготовка. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2−3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии. Предоперационная подготовка должна включать в себя всю необходимую индивидуальную корригирующую терапию, направленную на нормализацию жизненно важных функций организма и антибактериальную терапию. Вместе с тем оптимальную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основное состояние) в ограниченное время предоперационной подготовки осуществить невозможно. Поэтому достаточно повысить уровень ЦВД и АД, добиться урежения пульса и увеличение диуреза. Если за указанное время гемодинамика и функция почек не улучшается, откладывать операцию не следует, хотя прогноз в таких случаях весьма сомнительный.
Первостепенной задачей предоперационной подготовки является борьба с эндотоксическим и геповолемическим (эксикозом) шоком. Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. С целью подготовки ЖКТ, обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее до возобновления моторики кишечника.
Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита — многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
Оперативное лечение. Операция состоит из семи общепринятых последовательно выполняемых этапов.
Основные этапы операции при перитоните:
Оперативный доступ.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
Санация брюшной полости.
Декомпрессия кишечника.
Дренирование брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рассел Д. Перитонит / Д. Рассел. — М.: Книга по Требованию, 2012. — 100 с.
Каримов Ш. Диагностика и лечение острого перитонита / Ш. Каримов, Б. Бабаджанов. — Нальчик: Нальчик, 2012. — 400 с.
Винницкая Е. Спонтанный бактериальный перитонит / Е. Винницкая. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 164 с.
Рычагов Г. П., Барсуков К. Н. Послеоперационный перитонит: причины, диагностика, лечение // Хирургия Восточная Европа. 2012. № 3. С. 103−104.
Лебезев В.М., Краснова Т. Г., Крюкова И. Е., Мусин Р. А., Коршунов Д. И. Послеоперационный асцит-перитонит у больных с портальной гипертензией // Клинический опыт Двадцатки. 2013. № 2 (18). С. 21−25.
Луцевич О.Э., Вторенко В. И., Розумный А. П., Локтев В. В., Абдулхакимов А. А. Послеоперационные осложнения при эндовидеохирургических вмешательствах у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом // Московский хирургический журнал. 2011. № 1. С. 4−7.
Болтуев К.Х., Мухиддинов Н. Д. Видеолапароскопическое лечение острого аппендицита, осложненного перитонитом // Здравоохранение Таджикистана. 2013. № 4 (319). С. 26−30.
Кондратенко П.Г., Джансыз И. Н., Кондратенко А. П. Тактика лечения больных с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания // Украинский журнал хирургии. 2014. № 2 (25). С. 36−41.
Урядов С.Е., Степанян А. Т., Стекольников Н. Ю., Однокозова Ю. С. Сравнительные патогенетические аспекты развития синдрома кишечной недостаточности при острой кишечной непроходимости и перитоните в эксперименте // Фундаментальные исследования. 2014. № 10−1. С. 185−188.
Загагов С.О., Ахтанин Е. А., Кригер А. Г., Вишневский В. А. Профилактическая и завершающая тотальная панкреатэктомия в хирургии поджелудочной железы. Обзор литературы // Украинский журнал хирургии. 2013. № 3 (22). С. 190−195.
Суковатых Б. С. Механизмы развития распространенного перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, О. Г. Фролова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. № 2. С. 469−477.
Лубянский В.Г., Жариков А. Н. Основные патогенетические механизмы развития острых перфораций кишечника у больных с послеоперационным перитонитом // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2012. № 4−1. С. 51−55.
Лубянский В.Г., Жариков А. Н., Власов К. Е., Кунгуров А. И. Организация хирургической помощи больным с послеоперационным распространенным перитонитом // Медицина в Кузбассе. 2012. № 3. С. 11−14.
Винник Ю.С., Здзитовецкий Д. Э. Послеоперационная санация брюшной полости при распространенном перитоните // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 19−21.
Чарышкин А.Л., Яковлев С. А. Преперитонеальная блокада в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 1. С. 183.
Васильева М. А. Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита, осложнившего «прикрытые» перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки / М. А. Васильева, А. О. Пензина // Радиология — практика. — 2013. — № 5. — С. 7−12.
Османов А.О., Омаров Н.С.М., Загидов М. З., Рабаданов Ш. Х., Загидова А. М. Диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у беременных // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2013. № 4 (9). С. 8−12.
Морозов Д.А., Горемыкин И. В., Городков С. Ю., Дьяконова Е. Ю., Карпов С. А., Масевкин В. Г., Николаев А. В. Результаты лапароскопического лечения аппендикулярных перитонитов у детей // Детская хирургия. 2014. Т. 18. № 6. С. 10−13.
Кондратенко П. Г. Выбор способа и объема оперативного пособия в зависимости от распространенности острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита / П. Г. Кондратенко, И. В. Ширшов // Украинский журнал хирургии. 2013. № 4 (23). С. 84−90.
Мысовская Ю. С. Программированная релапаротомия при разлитом перитоните / Ю. С. Мысовская // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 2. С. 288.
Свиридова О. Н. Осложнения после кесарева сечения / О. Н. Свиридова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 3. С. 658.
Рябков М.Г., Измайлов С. Г., Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Загидуллин А. А., Удалов К. С. Структура периоперационных осложнений распространенного перитонита // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 4. С. 38.
Купченко А. М. Аэробная микрофлора в этиологической структуре распространенного гнойного перитонита // Новости хирургии. 2014. Т. 22. № 5. С. 568−574.
Микробиологические аспекты лабораторной диагностики перинатальных и неонатальных инфекций // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т. 59. № 9. С. 67−69.
Суковатых Б. С. Комбинированное хирургическо-эндоскопическое лечение распространенного перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, П. А. Иванов // Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 4. С. 71−77.
Мустафин Р. Р. Хирургический алгоритм лечебной программы вторичного распространенного гнойного перитонита / Р. Р. Мустафин, А. И. Андреев, А. Ю. Анисимов // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6. № 5. С. 53−57.
Джансыз И. Н. Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом / И. Н. Джансыз // Украинский журнал хирургии. 2013. № 4 (23). С. 91−95.
Джафаров Ч. М. Оценка эффективности применения озонированного перфторана и глутоксима в лечении распространенного перитонита / Ч. М. Джафаров, И. А. Абдуллаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI. № 4 (21). С. 460−463.
Курбонов К.М., Назаров Ш. К., Алимов Х. Н. Патоморфологические и иммунологические изменения при гнойно-септических осложнениях послеоперационных ран передней брюшной стенки // Вестник Авиценны. 2014. № 1 (58). С. 15−20.
Чмыхова А. Н. Оценка эффективности применения антиоксидантов Дигидрокверцетина и Мексикора® в комплексном лечении распространенного перитонита в эксперименте / А. Н. Чмыхова, Е. Б. Артюшкова, О. Б. Сеин, Е. В. Артюшкова // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 704.
Гостищев В. К. Иммунотропное действие ронколейкина при различных способах введения в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита / В. К. Гостищев, В. А. Косинец // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. V. № 1. С. 38−46.
Шальков Ю.Л. Мезентериально-циркуляторный синдром в патогенезе перитонита / Ю. Л. Шальков, Н. В. Красносельский, И. А. Акперов // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7. С. 125−129.
Бондаренко А. Г. Роль минимально инвазивных санаций брюшной полости в комплексном лечении распространённого перитонита / А. Г. Бондаренко, Х. М. Байчоров, А. А. Завражнов, С. Н. Пятаков, О. И. Архипов // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 7. С. 64−68.
Лубянский В.Г., Жариков А. Н. Результаты использования энтеротрансверзоанастомоза у больных с послеоперационным перитонитом // Хирург. 2012. № 9. С. 38−43.
Лубянский В.Г., Момот А. П., Жариков А. Н. Трансфузионная гемокоррекция на этапах хирургического лечения больных с послеоперационным распространенным перитонитом // Анналы хирургии. 2011. № 6. С. 50−56.
Ладин С.Э., Яковенко Т. В., Алексеев Т. В., Макалатия Л. Г. Клинико-психологические особенности у больных с послеоперационным перитонитом // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2012. № 3. С. 48−50.
Жариков А.Н., Лубянский В. Г., Кобзев И. В., Кандаев А. В. Компьютерная экспертная система определения прогноза течения послеоперационного перитонита и выбора метода хирургического лечения // Сибирское медицинское обозрение. 2014. № 3 (87). С. 48−54.
ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ, А Таблица 1. Заболевания органов брюшной полости, сопровождавшиеся развитием третичного перитонита в послеоперационном периоде (абс, %).
Заболевание % Острый аппендицит 17,1 Острый холецистит 16,1 Тупая травма живота 14,6 Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. 10,7 Острая кишечная непроходимость 10 Осложненный рак ободочной кишки 9,2 Острый панкреатит 8,5 Другая патология 13,8 ИТОГО 100.
ПРИЛОЖЕНИЕ Б Таблица 2. Частота перитонита в пределах нозологической форм заболевания (абс, %).
Нозологическая форма Количество больных % Острый аппендицит 7044 0,3 Острый холецистит 1348 1,55 Тупая травма живота 258 7,36 Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. 117 11,96 Острая кишечная непроходимость 430 3,0 Осложненный рак ободочной кишки 568 2,1 Острый панкреатит 319 3,95 Другая патология 14 311 0,12 ИТОГО 24 395 0,05.
ПРИЛОЖЕНИЕ В Таблица 3. Причины третичного перитонита (абс, %).
Вид осложнения Число наблюдений, % Несостоятельность кишечных швов 24,8 Спаечная кишечная непроходимость и перитонит 23,8 Желчеистечение 16,1 Продолжающийся перитонит или прорыв абсцесса в свободную брюшную полость 11,5 Забрюшинная флегмона и перитонит 10,0 Перфорация острой язвы желудка или кишки 6,15 Некроз дна желудка и участка кишки 6,15 Тромбоз мезетериальных сосудов 1,5 ИТОГО 100.
ПРИЛОЖЕНИЕ Г Таблица 5. Показатели ПИР на момент повторной операции Группа Среднее значение ПИР < 20 ПИР > 20.
Абс. % Абс. % Группа 1 (n=164) 21,4±1,7 31 18,9% 133 81,1% Группа 2 (n=44) 22,7±2,5 14 31,8% 30 68,2%.
ПРИЛОЖЕНИЕ Д Рисунок 1. Частота летальности в зависимости от показателя ПИР.
ПРИЛОЖЕНИЕ Е.
Примечание: * - изолированный перитонит — как самостоятельное осложнение; верифицированный причинный фактор — перитонит как проявление другого осложнения; ** - в тяжелых случаях при 8−12 баллах по шкале SOFA возможно проведение только санации с дренированием брюшной полости и тампонированием источника.
Рисунок 2. Алгоритм выбора тактики лечения больных с подозрением на послеоперационный перитонит в зависимости от тяжести ПОН.
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Таблица 5. Летальность пациентов с диагнозом — перитонит Операция Количество % Умерло % Видеолапароскопическая 33 5,5 — Традиционная 561 93,5 17 2,8 Программированная релапаротомия 6 1 3 50 Всего 600 100 20 3,3.
