Принципы оказания медицинской помощи при психических расстройствах

О форме и времени применения мер физической фиксации больного обязательно делают запись в медицинской документации.

Выводы по главе:

— неотложная медицинская помощь требуется при острых (в т. ч. внезапно развившихся) расстройствах психики (при бреде, галлюцинациях, психомоторном возбуждении и др.), которые сопровождаются неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного представляют опасность для него и окружающих. Такие пациенты должны лечиться врачами-психиатрами, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделяются специализированные психиатрические бригады.

— в условиях малонаселенной (сельской) местности врач-психиатр и психиатрическая бригада могут отсутствовать, тогда фельдшер ФАП оказывается первым, кто встречается с такими больными.

— возбуждение и агрессивность является основной группой среди состояний, при которых требуется неотложная помощь. Также частой причиной вызова бригады СМП является суицидальное поведение.

— общая стратегия оказания скорой помощи пациенту с психическим расстройством заключается в обеспечении безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (предотвращение проявления агрессии).

Глава 2. Практические аспекты психиатрических расстройств.

2.

1. Материалы и методы исследования Практическая часть работы проводилась на базе ГБУЗ РК «ВБСМП» ОСМП подстанция «Центральная». Для исследования были использованы следующие материалы:

Медицинская документация:

— годовые отчеты о работе скорой помощи г. Воркута;

— карта вызова скорой медицинской помощи;

— истории болезни психиатрического отделения.

Первым этапом исследования стал анализ статистических данных.

2.

2. Анализ результатов исследования Неотложное состояние это любое острое патологическое состояние, которое обусловлено внешними и внутренними факторами и требующее экстренной диагностики, целенаправленной терапии не зависимо от степени тяжести заболевания.

Проанализировав основные принципы бригады скорой помощи при оказании неотложной психиатрической помощи можно говорить о том, что алгоритм действий будет зависеть от особенностей состояния больного. На основании данных действия бригады можно классифицировать в зависимости от клинических ситуаций. Особенности оказания неотложной помощи представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Особенности оказания неотложной помощи больным с психическими расстройствами Неотложное состояние Принципы оказания неотложной помощи 1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение — физическое ограничение при помощи табельных средств. (фиксации);

— купирование возбуждения, с использованием внутримышечного или внутривенного введения нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола, ифтазина);

— транквилизаторы (реланиум, диазепам, феназепам, седуксен) 2. Фебрильная шизофрения Психическое состояние характеризуется кататоно-гебефренным возбуждением кататоническим ступором — синдромы помрачения сознания (онейроид, аменция, сопор, кома). Соматическое состояние характеризуется тахикардией, тахипное, колебаниями АД, гиповолемией, токсическим габитусом, снижением массы тела, гипертермией. — если наблюдается лихорадка осуществляют региональную гипотермию крупных сосудов;

— для стабилизации сосудистого тонуса: кордиамин 2 мл. подкожно, при остром снижении артериального давления мезатон внутривенно 0,2 -0,5 мл. 1% раствора в 40 мл. 5−20−40% -ного раствора глюкозы или изотоническом растворе натрия хлор;.

— амидопирин 10-го мг 4%-ного раствора внутримышечно;

— предупреждение отека мозга: преднизолон 60−120мг внутримышечно, аскорбиновая кислота 10 мл 5% -ного раствора внутривенно, антигистаминные препараты: димедрол — 2 мл 1% -ного раствора, пипольфен — 2 мл 2,5% -ного раствора внутримышечно. 3. Эпилептический статус — придать положение, которое исключает травматизацию головы и туловища и возможность аспирации;

—  повернуть голову набок, не допуская западение языка;

— в промежутках между судорогами вводится воздуховод;

— проводят противосудорожную терапию: седуксен 10−20 мг внутривенно, медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности — внутримышечное введение гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида 10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса). 4. Тяжело протекающий делирий — ликвидируют двигательное возбуждение: седуксен (реланиум, валиум) по 10,0 мг внутривенно в разведении на 10, мл 0,9% физиологического раствора;

— энтеросорбция — активированный уголь;

— инфузионная терапия (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др.);

Метаболическая терапия (витамины, панангин, рибоксин). 5. Отказ от еды (нервная анорексия, кататонический синдром, бред отравления) — объясняют пациенту, в чем состоит необходимость срочных лечебных мероприятий, которые проводят врачи;

— для повышения аппетита назначается инсулин, нейролептики;

— назначаются анаболические гормоны (ретаболил);

— парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. В последние годы для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом необходимо постоянно вступать с больным в речевой контакт, предлагать ему пищу. 6. Тяжелые алкогольные абстиненции — проводят инфузионную терапию (глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%, гемодез и др);

— купирование страха и тревоги (седуксен, реланиум, диазепам, феназепам).

— витамины группы В, аскорбиновая кислота 7. Тяжелые психотические депрессивные состояния — диазепам — 15−30 мг, левомепромазин - 25−75 мг, карбамазенин 400−600 мг внутримышечно — успокаивающе;.

— золомакс 1,0 мг внутрь с целью коррекции сна;

— мелипрамин — 100 мг внутримышечно — купирование двигательной и идеаторной заторможенности, вялости, апатии;

— амитриптилин 50−100 мг внутримышечно купировании тревожно-депрессивных состояний. 8. злокачественный нейролептический синдром — отменяют нейролептическое лечение;

— устранение экстрапирамидных нарушений: диазепам 20 мг внутримышечно, акинетон 2−16 мг внутримышечно, димедрол 25−150 мг внутримышечно, циклодол 2−12 мг внутрь. 9. Генерализованная аллергическая реакция (ГАР) как тяжелое осложнение при лечении нейролептиками — отменяют психофармакотерапию;

— десенсибилизирующие препараты: димедрол, 2−12 мг, супрастин 4−8 мг;

— гормональная терапия — 60−120 мг;

— инфузионная терапия: раствор 5%- глюкозы 0,9 — физиологического раствора. 10. Суицидальное поведение — сильные успокаивающие средства: левомепрамазин- 25−75 мг, диазепам — 15−30 мг, кветиапин — 200−400 мг, карбонат лития 900−1200 мг в сутки;

— антидепрессанты: амитриптилин — 50−100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мг внутримышечно;

— нейролептики — тизерцин 50−100 мг внутримышечно.

Проанализировав данные вызовов бригады СМП за период 2014;2015 год, были получены следующие данные: из 743 вызовов наиболее частой причиной вызова психиатрической бригады является агрессия и бытовые конфликты, спутанность сознания, психотические проявления психических расстройств, суицидальное поведение, неправильное поведение, установка на госпитализацию.

При этом необходимо отметить, что из всех вызовов, реже чем в половине случаев, у больного было диагностировано появление или обострение психиатрического расстройства. Такие вызовы можно оценить как обоснованные.

Чуть более половины всех вызовов могут быть оценены как необоснованные. В этих случаях больному не требовалась неотложная психиатрическая помощь или экстренная госпитализация в психиатрический стационар.

Безрезультативными были 13% вызовов бригады. К таким вызовам можно отнести ложные вызовы, отмененные вызовы, уход больного до приезда бригады, смерть до приезда. Провести оценку обоснованности этих вызовов затруднительно.

Структуру вызовов можно представить следующим образом (диаграмма 1.):

Обоснованные вызовы — 312 вызовов (42%).

Необоснованные вызовы — 334 вызова (45%).

Безрезультативные — 97 вызовов (13%).

Диаграмма 1. Структура вызовов в зависимости от обоснованности.

На основании диаграммы 1, можно сделать вывод, что из-за отсутствия четкого алгоритма приема и обработки вызовов, недостаточного методического обеспечения, недостаточной квалификации сотрудников, отсутствия принципа выделения психиатрических вызовов в отдельный поток наблюдается недостаточная эффективность работы оперативного отдела. Об этом свидетельствует и тот факт, достаточно часто вызывающие, которые обращаются по телефону 03, не планируют вызывать психиатрическую бригаду. Иногда цель звонка заключается в получении информации по поводу лиц с неправильным поведением, однако диспетчер, который не имеет возможности решения данной проблемы, направляет по этому адресу психиатрическую бригаду.

Необходимо отметить, что это происходит на фоне увеличения общей нагрузки на психиатрические бригады, которая наблюдается в настоящее время.

В некоторых регионах РФ организация оперативной работы скорой психиатрической помощи осуществляется ответственным дежурным врачом-психиатром скорой медицинской помощи, который имеет достаточный опыт выездной работы, квалификационные категории по специальности, знаком с работой ЛПУ, топографией города и дислокацией бригад по зонам.

Введение

такой должности позволяет во многом оптимизировать работу бригад скорой психиатрической помощи, повысить качество оказываемой помощи, снизить нагрузку.

Из числа обоснованных вызовов чаще неотложная психиатрическая помощь требуется мужчинам, при этом средний возраст лиц, к которым направлялась психиатрическая бригада, составляет 46 лет.

Диаграмма 3. Процентное соотношение вызовов бригад СПП к мужчинам и женщинам.

Таким образом, несмотря на то, что в структуре психиатрических заболеваний, в частности депрессий различного генеза, в количественном отношении преобладают женщины, большинство вызовов неотложной психиатрической помощи приходится на мужчин. Возможно, это можно объяснить тем фактом, что большинство вызовов происходили на фоне употребления алкоголя или других психоактивных веществ. Так, число больных, состояние которых было связано с употреблением психоактивных веществ, составляет 37% от общего числа вызовов. Поводы к вызову — это особенности поведения при алкогольном опьянении, синдром отмены психоактивных веществ (в подавляющем большинстве случаев это алкогольная абстиненция с делириозной симптоматикой), хронический металкогольный психоз, депрессивный эпизод с суицидальной попыткой на фоне длительного употребления алкоголя, прием наркотического средства.

В ходе изучения был сделан вывод о том, что в 41% случаях бригаду скорой психиатрической помощи вызывают на фоне бытовых конфликтов.

Более чем половина вызовов на почве конфликтов (57%) была вызвана употреблением алкоголя. На фоне алкогольного опьянения часто наблюдаются особенности поведения, когда эмоциональная неустойчивость лица в состоянии опьянения приводит к конфликту бытовой тематики. К другим частым причинам можно отнести нарушение поведения ввиду появления измененных форм алкогольного опьянения, либо алкогольной деградации личности.

Нозологическая структура контингента больных, которым за исследуемый период была оказана неотложная помощь выглядит следующим образом:

Больные алкоголизмом и алкогольными психозами — 37%.

Больные наркоманией — 2%.

Больные шизофренией — 41%.

Органические поражения головного мозга, в том числе с атеросклеротическим и старческим слабоумием — 20%.

Диаграмма 4. Нозологическая структура контингента больных.

На основании результатов анализа данных обращений за неотложной помощью при психиатрических расстройствах, можно сделать вывод о том, что чаще всего неотложную помощь оказывают при суицидальных попытках и возбужденном состоянии.

Среди суицидальных больных, которым была оказана неотложная помощь, у 96% лиц была диагностирована психическая патология, у 80% из них — депрессия, у 10% - шизофрения, у 5% - деменция и делирий. Наиболее высокий риск суицида у больных с бредовой депрессией. Суицидальные попытки происходят в 7 раз больше, чем свершенные суициды. Около 70% суицидов совершаются женщинами, около 1% пациентов с суицидальными попытками совершают суицид, около 30% - предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение 3 месяцев после первой попытки.

Диаграмма 5. Психические патологии суицидальных больных.

На диаграмме 5. видно, что основной причиной суицидального поведения является депрессия любой этиологии. Это говорит о необходимости особенно внимательного отношения к пациентам с депрессиями, что позволит снизить риск возможного суицида.

Выводы по главе:

— в настоящее время наблюдается повышение нагрузки на бригады СМП, при этом снижается эффективность обработки вызовов. Данные исследования показали, что чуть больше половины вызовов являются обоснованными. Ситуацию можно исправить введением должности дежурного врача-психиатра скорой помощи;

— в структуре контингента пациентов, которым за анализируемый период была оказана неотложная помощь, преобладают мужчины среднего возраста;

— в нозологической структуре преобладают больные шизофренией. Также важное существенную долю занимают состояния, развивающиеся на фоне приема алкоголя и других психоактивных веществ.

Заключение

.

Основными причинами роста числа психических расстройств в современном мире, по мнению экспертов ВОЗ, является рост плотности населения, урбанизация, разрушение природной среды, усложнение производственных и образовательных технологий, лавинообразно нарастающий информационный прессинг, увеличение частоты возникновения чрезвычайных ситуаций (ЧС), ухудшение физического здоровья, в том числе репродуктивного, рост числа травм головного мозга и родовых травм, интенсивное постарение населения.

Все вышеуказанные причины в полной мере актуальны для России.

На фоне кризисного состояния общества, резких экономических изменений со снижением уровня жизни людей, смены ценностей и идеологических представлений, межнациональных конфликтов, природных и техногенных катастроф, которые вызывают миграцию населения, ломки жизненных стереотипов наблюдается изменение психического состояния членов общества, порождая стрессы, фрустрацию, тревогу, чувство неуверенности, депрессию.

Исход «неотложного состояния» в психиатрической практике во многом будет зависеть от объема, качества, своевременности и очередности неотложной помощи. В первую очередь при этих состояниях необходимо купировать психоз, обусловленный остротой психоза и дезорганизацией поведения, в последующем необходимо устранить нарушенные функции жизнеобеспечения организма.

1. Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: «Медицина», 1979.

2. Борцов А. В. Научное обоснование организации скорой психиатрической помощи населению крупного города в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 15 c.

3. Виленский Б. С. «Неотложные состояния в невропатологии». — Л-Медицина, 1986. — 7с.

4. Б. Б. Джарбусынова «Психитария для врачей общей практики». — Алматы: 2011. — 195 с.

5. Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина «Психиатрия и наркология». — М.:ГЭОТАР -Мед, 2006. — 620 с.

6. Карлов В. А. Судорожный и бессудорожный эпилептический статус. М.: 2007.

7. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией сообщение // Российский психиатрический журнал, № 3,2004 г., с. 11−14 (соавтор З.И.Кекелидзе).

8. Клиника и терапия тяжелого алкогольного делирия с кататоническими расстройствами.// Российский психиатрический журнал, № 2,2004 г., с. 48−51.

9. Кекелидзе З. И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. М.: ГНЦССП им. В. П. Сербского, 1997.

10. Нельсон А. И., «Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц (диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук). — М.: — 1999 г.

11. Нитруца М. И., Начнибеда А. Н. «Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе (руководство)». — СПб.: 1998. — 30 с.

12. Орлов Г. В. Эффективность работы психиатрических бригад городской станции скорой медицинской помощи // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. — СПб, 2013.

13. Психиатрия. Под редакцией Р. Шейдера. Пер. с англ. — М.: «Практика», 1998.

14. Сумин С. А. Неотложные состояния. М.: «МИА», изд. 2006 гг.

15. Чазов Е. И. «Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь». — М.: Медицина, 1988 — 525 с.