Разработка номенклатуры показателей безопасности обуви для диабетиков

При наличии ««Halluxvalgus» предъязвенное изменение в области выступающих 1 плюсне-фаланговых суставов и на взаимообращенных поверхностях 1 и 2 пальцев, возможно наличие сочетания с ригидностью 1 пальца с гиперкератозом на подошвенных поверхностях. Решается проблема применением обуви достаточной ширины, состоящей из верха, изготовленного из растяжимого материала — мягкая кожа или вспененный латекс. Возможно использование межпальцевых разделителей (из силикона) в случае «корригируемости» положений 1 пальца, что определяется при осмотре. При ампутациях в пределах стоп, даже «малые» ампутации приводят к радикальным изменениям биомеханики стопы, что выражается появлением на подошвенных поверхностях участков аномально высоких нагрузок, смещения суставов стоп с последующим развитием артроза, увеличение нагрузок на противоположную стопу.

Типы локализации предьязвенных изменений целиком зависят от типов проведения ампутаций. Тип ампутаций разнообразен, биомеханические следствия вмешательств весьма разнообразны. Малые ампутации располагаются в пределах стопы и высокие — выше голеностопного сустава, на уровне голени, бедра. Проблемы, которые возникают после ампутации в пределах стопы — типы ампутаций и неблагоприятные последствия: 1). Вычленения (экзартикуляции) пальцев без резекции плюсневых костей (имеют более тяжелые биомеханические последствия, по сравнению с ампутацией пальца с последующей резекцией головки плюсневых костей);2) смещения головки плюсневых костей в подошвенную сторону, когда образуется образование зоны высокого давления в проекциях головки. Особенно бывают выраженными предъязвенные изменения в области головок кости при ампутации 1 или 5 пальцев; 3) смещения соседнего пальцев в сторону отсутствующих; 3) при ампутациях 1 пальца могут возникать клювовидные деформации. Ампутация пальцев с резекцией головок плюсневых костей 2-х, 3-х или 4-х, 5-х пальцев сопровождается, как правило, минимальными последствиями, но имеется перегрузка головки соседних плюсневых костей; при нарушениях структуры продольных и поперечных сводов стопы негативные последствия оперативных вмешательств меньше, чем те, которые наблюдаются при простых экзартикуляциях пальцев, а также сюда относятся и «Поперечная резекция» стопы — трансметатарзальные ампутации и экзартикуляции в суставах Лисфранка или Шопара. Перегрузки и травматизациипередне-верхнего и/или передне-нижнего отделов культи могут привести к ранимости кожи в области послеоперационных рубцов, к травматизациям стопы складками верха обуви и/или швами подкладки, уменьшением площади опоры культи, эквинусными деформациями, а также смещениями стопы в передне-заднем направлениях при ходьбе, но не захватывающей лодыжки. При ампутациии по суставу Шопара и Лисфранка — ротации стопы кнутри или к наружи (пронация/супинация) может различаться и поэтому требуется проведение педографии с целью выявления более перегруженных зон.

&# 171;Малая" ампутация может также привести к перегрузке «контралатеральной» стопы. Обувь на оперированной стопе (после поперечной резекции, после ампутаций 4-х и/или 5-х пальцев) специфически деформируется заиз-за избыточных сгибаний подошвы по передним границам культи, где могут образовать складки верха обуви, которые способны травмировать передневерхние поверхности (отделы) культи. Особую ситуацию составляют ампутации части пальцев (проходящие на уровне межфаланговых суставов), когда трение культи об соседний палец, способно вызывать язвы культи или на соседнем пальце. Эта проблема может быть решена ношением силиконовой и подобных прокладок, но не только не ортопедической обувью, поэтому мы не рассматриваем этот момент подробно в данной работе.

Задача ортопедической обуви после проведенных «малых ампутаций» имеет ряд отличий, которые отличаются от задач ортопедической обуви при диабете и состоят в следующем: Разгрузки, появляющиеся после ампутаций в зонах перегрузки на подошвенных поверхностях прогнозируются на основании данных разработанных таблиц (Табл. 1).Таблица 1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов и раневых дефектов. Снижение риска травматизации тыльных поверхностей культи стопы (из-за деформации пальцев вследствие ампутации и образованием складок верха обуви в носочных областях, а также и надежной и безопасной фиксацией культи достигается предотвращением горизонтальных ее смещений внутри обуви, совершающихся при ходьбе. Предотвращения деформации стопы возможны лишь в ранние сроки, а исправление деформаций считается опасным и недопустимым. Для стабилизации заднего отдела стоп и для предотвращения деформации (пронация или супинация), особенно в случаях короткой культи (при операцииях по Лисфранковскому и Шопаровскому суставам); при отсутствиях головок 1 или 5 плюсневых костей (для предотвращения коллапса сводов стопы); экзартикуляция 2, 3 или 4 пальцев (для предотвращения пролапсов головок плюсневых костей (нарушения поперечного свода); смещения соседнего пальца в сторону отсутствующего, а также и уменьшения давления на участки перегрузки противоположной стопы.

Эти задачи достигаются за счет решения следующей технологической особенности обуви: 1) необходима ригидная подошва с перекатом для того, чтобы разгрузить передние части стопы и предотвращения образования складок в верхе обуви; 2) стелька должна быть выполнена по слепку стопы и повторять ее своды без дополнительных коррекций на стороне ампутации. Если амортизируемость стельки недостаточна для снижения давлений на перегруженные участки на подошвенной поверхности — необходимо использовать мягкие вставки под этим участком для дополнительной амортизации. 3) необходимо заполнение мягким амортизирующим материалом пустот на месте отсутствующих частей стопы. В случаях отсутствия единичных пальцев этого можно достичь ношением силиконовых «протезов пальцев» для предотвращения смещения соседних в сторону отсутствующих. А при поперечной резекции стоп (отсутствии всех пальцев) заполнения препятствуют образованию складок в верхе обуви и предотвращается горизонтальное смещение стоп при ходьбе, что достигается плавными выступами в передних частях стельки (Рис. 12).Рисунок 12. Вариант стельки для диабетиков. Продольные резекции стоп (ампутации одного и/или 2−3трех пальцев совместно с плюсневыми костями) предполагают опасность заполнения пустот из-за повышения риска травматизации.

Обувь со стандартной длиной и с ригидной подошвой, которая имеет заполнение в передних частях, является более удобной и приемлемой для пациентов. Альтернативой является обувь с уменьшенной длиной для оперированных стоп, обувь с ортезами на голень и стопу с целью уменьшения нагрузки на культи и обувь со стандартной длиной без заполнения имеющихся пустот. Имеющиеся заполнения, при условиях использования мягких материалов или изготовления по слепку культи, помогают удерживать стопы от переднезаднего смещения, а передний край культи при этом легко травмируется. Из-за этого культя должна быть удержана на месте большей частью верхом обуви, нежели его заполнением. Язычок обуви после поперечных резекций стопы должен быть цельнокроеным, иначе швы в местах их крепления способно вызывать травматизацию с рецидивом язв в передневерхних частях культи. В случаях «короткой культи» — при ампутации по Лисфранку и Шопару, с целью фиксации стоп необходима обувь стоящая выше, чем голеностопный сустав.

Дополнительная фиксация культи у таких пациентов достигается жесткой вставкой в язычок обуви — мягкая подкладка со стороны культи. Альтернативным решением является наличие переднего жесткого клапана на стельке, начинающегося от места заполнения ампутаций с мягкими подкладками со стороны культи. Предотвращение возможной пронации/супинации достигается жестким задником, образующим круговой жесткий берец, а стелька должна быть с глубокой пяточной чашкой. В случаях «короткой культи» вследствие уменьшения площади стоп возможно возникновение рецидивирующих язв на подошве культи несмотря на действия, обусловленные по снижению нагрузок, полученных с помощью обуви и применяемых стелек. Также отсутствие части стоп, безусловно, создает трудности при ходьбе.

В таких случаях показаны комбинации обуви с разными протезно-ортопедическими приспособлениями, которые переносят часть нагрузок на голень (ортезы на культю стопы и голень, сверху которых надевается обувь и/или встроенные ортезы голени). Неблагоприятное биомеханическое последствие «малых ампутаций» позволяет избежать способы «правильной» хирургической тактики. Стремление сохранения максимума жизнеспособных тканей может привести к формированию биомеханически порочных вариантов культи, как часто наблюдается при ампутации пальца без резекции головок плюсневой кости. Также при развитии «эквинусных» деформациях культи и рецидивирующими язвами, располагающимися в передней ее части подошвенной поверхности возможно чрезкожное удлинение Ахиллова сухожилия — «Tendo-Achilleslenthening, TAL». Эффективность такой процедуры подтверждена в ряде исследований. Такой метод может применяться и при перегрузке переднего отдела стопы вследствие избыточной тяги Ахиллова сухожилия, что наблюдается не только после малой ампутации. Диабетические остеоартропатии (ОАП, стопа Шарко) могут локализоваться не только в зоне поражения и выраженности деформаций. При стопе Шарко наблюдаются явления негнойной деструкции костей и суставов из-за процессов диабетической нейропатии, которая поражает порядка 1% больных СД (а в отделении «Диабетической стопы» — до 10%). Необходимо дифференцировать стопу Шарко от остеопороза костей стопы, артроза суставов стопы и от гнойных деструкций костной ткани типа остеомиелита и гнойного артрита.

Необходимое свойство ортопедической обуви при наличии ОАП сильно варьирует и находится в прямой зависимости от места локализации и имеющейся стадии процесса. Типы ОАП по локализации подразделяются на 5 типов, где стадии ОАП в упрощенном варианте состоят из острой (< 6 месяцев процесс деструкции продолжается) и хронической (>6 месяцев лечения предполагается наличие состоявшиеся разрушения костей стоп, сформированных деформаций, крайне высокого риска язв при использовании обычной обуви. В острых стадиях пораженные стопы имеют повышенную температуру, разность температур превышает 2 °C (одним из критериев окончания острой стадии является выравнивание температуры, касающейся обеих стоп). При рано начатом лечении (разгрузка при помощи «ContactCast» или его аналогов) останавливается процесс на острых стадиях, не формируется деформация стопы. Применение лекарственных препаратов имеет меньшую значимость, чем полная разгрузка. Таким образом, в острых стадиях (которые представляют из себя множественные переломы костей стопы) пациенту должна предоставляться не ортопедическая обувь, а «Сast», а после выхода из острых стадий — ортопедическая обувь. Требования, предъявляемые к обуви/стельке, зависят от сложившейся конкретной ситуации. Возникает необходимость обуви, изготовленной по индивидуальной колодке в случаях выраженных деформаций стопы.

Обязательными свойствами стельки при наличии ОАП является:

1)запрет на попытку коррекции деформации стопы при помощи метатарзальных подушек и пелотов; 2) в случаях развития деформаций стоп стелька должна изготавливаться индивидуально, которая полностью повторяет рельеф подошвенной поверхности (нужно помнить, что правая и левая стороны не всегда одинаковы, особенно при асимметрии форм стопы). 3) при состоявшихся деформациях стельки должны быть амортизирующими, но не обладать слишком мягкой структурой (для предотвращения риска смещения фрагментов кости), оптимальной жесткостью — до 40° «Shore» и мягкие вставки, углубления под перегруженным выступающим участком в центре стоп (особенно при предьязвенных изменениях!), смягченные контактные поверхности стельек, которые позволяют уменьшить нагрузки на эти зоны. Возможные клинические ситуации у больных с ОАП при отсутствии деформаций: А. Процессы любой локализации, остановленные на ранних стадиях перегруженных участков, когда нет риска язвы, но необходимо уменьшение движений в суставах стопы для предотвращения нового эпизода ОАП создается ригидная подошва с перекатом и стельки, повторяющие своды стопы, без попыток их коррекции, а также и поддержка голеностопов при поражении голеностопных суставов. Б. При развившейся деформации: 1) 1-й тип, когда I (плюсне-фаланговый и межфаланговый суставы) подвержены деформации и риску возникновения язв в невеликой степени, то обувь должна разгружать передние отделы стоп (перекат+особенности стельки при ОАП).

В. При типах 2 и 3 — в предплюсне-плюсневых и предплюсневых суставах наблюдается типично выраженная деформация типа «стопы-качалки» при очень высоком риске язв, локализующихся в средней части стопы. Задачей обуви при этом является снижение нагрузки на средние отделы стоп+ограничение движений в суставах при ходьбе, что способно предотвратить нарастание деформаций по типу «стопа-качалка». Решение заключается в изготовлении ригидной подошвы с перекатом (возможен и задний перекат, предназначенный также для облегчения процесса ходьбы). Стельки должны быть изготовлены по правилам и с особой тщательностью.

Проверка результатов проводится с помощью педографии внутри обуви при необходимости, а совершенствование — с помощью стелек до уровня достижения давления на выступающие участки стопы менее, чем на 500−700 кПа, являющихся пороговыми значениями для образования язв. Если описанные меры недостаточны (давление выше пороговых уровней или возникают условия для рецидива язвы в повседневности для возникновения ее в средней части стопы), в обуви создается перенос части нагрузок на голень с помощь ортезов на голень и стопу. Обувь с такими ортезами является наиболее эффективной при устранении перегрузок в «зонах риска» стопы, но их применение ограничено определенными неудобствами для пациентов. Г. При типе IV, когда имеется поражение голеностопных суставов, и проблема характеризуется деформацией суставов (с язвами на боковых поверхностях)+продолжающаяся деструкция суставов, укорочения конечности. Проблема решается при помощи обуви, предотвращающей травматизации голеностопной области, которая компенсируется укорочением конечности. Попытка изготовления обуви с высокими и жесткими задниками и берцами (однако имеющей мягкую выстилку внутри) не решило проблемы, связанные с травматизацией.

Для большинства таких больных необходимо наличие постоянных ортезов на голень, стопу и «вкладываемые» или встроенные в обувь. При диабетическихостеоартропатиях применяются и хирургический способ устранения деформации путем резекции выступающего костного фрагмента, артродеза, репозиция с помощью аппарата Илизарова.Д. При V типе, характеризующемся наличием изолированных переломов пяточной кости, встречается довольно редко. В хронических стадиях, когда развиваются деформации целесообразно компенсировать укорочение конечности, а также перенос нагрузки на голень. Другие деформации характеризуются возможностью других более редких типов деформаций, а также возможностью сочетания СД и других поражений нижней конечности типа укорочения и деформаций вследствие травматического перелома, полиомиелита и пр. В таких случаях «диабетическая» особенность ортопедической обуви должна сочетаться с алгоритмом, принятым в другой области ортопедии и смежных технологиях изготовления обуви.

Биомеханические закономерности, основанные на результатах исследований, позволяют создавать индивидуальную обувь максимально эффективную по предотвращению диабетических язв. Но это требует большую работу по разработке и внедрению новых знаний с правилами в обыденную практику. Данные эффективности снижения давления в передних отделах стопы внутри ортеза в сравнении с обычной обувью, и распределением по зоне интереса представлены в таблице 2. Таблица 2. Эффективность снижения давления в ортезах. Обувь считается идеальной для диабетиков в случае соответствия следующим требованиям:

наличие правильной формы, повторяющей изгибы стоп;

— отсутствие оказывания чрезмерного давления, отсутствие натираний, повреждающих кожный покров;

— ограничение движения суставов, помогающее избежать боль и снижающее вероятность развития воспалительных процессов в суставах, а также обеспечивающее устойчивость;

— подходящая по размеру обувь — не большая, ни маленькая. Выбор, учитывающий все эти рекомендации, обеспечивает 100% уверенность, что обувь для диабетиков никак не навредит пациенту. Кроме того, лечащим врачом может быть порекомендован определенный тип обуви, если пациент действительно нуждается именно в таком типе обуви. Среди них выделяют лечебную, когда уже имеются проблемы с нижней конечностью, проводились оперативные вмешательства или консервативная терапия язв, доктором, в любом случае, должно быть рекомендовано использование такой обуви. Это могут быть сандалии, имеющие открытые пальцы, специальная тепло-формовочные и послеоперационные виды обуви (Рис. 13). Рисунок 13. Вариант лечебной обуви при диабете. Углубленная обувь рекомендуется эндокринологами и хирургами более часто, из-за того, что данный тип предполагает изготовление легких и амортизирующих моделей. Имеется возможность поместить в такую обувь специальные вкладыши или вставки, так как углубление равномерно распределено по всей длине подошвы. Модели, изготовленные на заказ, обычно самые дорогие, но самые лучшие, так как человек получает обувь, на все 100% соответствующую форме стоп.

Назначается обычно не так часто, лишь в случаях наличия серьезного деформирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при сахарном диабете, особенно, при СДС (синдроме диабетической стопы) необходимо самым тщательным образом подбирать обувь. Надевать нужно прочную и удобную обувь максимально, как только это возможно, для адекватной защиты ног. При возникновении необходимости обращаться к ортопеду с целью получения рекомендаций по подбору ортопедической обуви и стелек, если есть необходимость. За последние десятилетия в связи с развитием технологий, науки и техники со значимым расширением общественной потребности к области применения термина «качество продукции» предъявляются расширенные требования, введены новые показатели и разработаны современные методы оценки качества материальной продукции и различного рода интеллектуальных разработок с проектами. Если диабетические поражения стопы находятся на ранней стадии, то необходимо использовать малосложную обувь, а при выраженном процессе — возникает необходимость в сложной ортопедической обуви. При подборе обуви целесообразно посвятить этому вторую половину дня, чтобы учесть возникающий отек ног. Подбор тапочек и/или летней обуви предусматривает необходимость на наличие задника.

Его отсутствие обусловливает повышение нагрузки на больные стопы. &# 171;Большая" обувь способна причинить вред, из-за наличия в ней «слишком большого» свободного пространства. Женщинам нужно остерегаться туфель на каблуках или имеющих узкий носок. Больным диабетом рекомендуется новую обувь (после покупки) не носить в течение длительного (долгого периода) времени. Необходимо определенное время, чтобы ноги могли «привыкнуть» к ней. Необходимо помнить, что лишь только одной диабетической обуви недостаточно для профилактики образования изъязвлений на ногах, также важно помнить то, что в носках не содержалась тугая резинка.

Носки должны в достаточной степени впитывать пот, и лишь в таком случае ортопедической обуви предоставляется возможность оказания необходимой пользы для людей больных сахарным диабетом. ВЫВОДЫ Анализ современной литературы, посвященной специализированной обуви для пациентов, больных сахарным диабетом показывает, что эта проблема решена не до конца и требует дополнительных вмешательств, использующих современные знания в области диабетологии и соответствующих достижений в области изготовления стандартной и ортопедической обуви для всех сезонов в соответствии с регионом проживания пациентов. Ортопедическая обувь для пациентов с СД отличается конструкцией, разработанной с учетом имеющегося патологического изменения стопы. Ортопедическая обувь неразрывно связана со стелькой, и этот комплекс должен рассматриваться совместно и это должно подчеркиваться в структуре разрабатываемых рекомендаций. Основная задача состоит в снижении давления на перегруженные участки подошвенных поверхностей, которые уже могут иметь изменения типа предъязвенных. Предотвращение горизонтального трения типа «shearforces» позволяет не натирать кожу стопы. Предотвращать сдавливание стопы, даже при наличии деформаций (Halluxvalgus), не допускать травмирование жестким верхом и язычком. Предоставлять защиту стопы от передних и/или других видов ударов. Необходимо обеспечение достаточной вентиляции стоп, комфорт, удобство при надевании и снятии с возможностью регулировки объема в течение дня. Разгрузки, появляющиеся после ампутаций в зонах перегрузки на подошвенных поверхностях прогнозируются на основании данных разработанных таблиц. Понимание биомеханических закономерностей, основанное на результатах проведенных исследований, позволяет создавать для конкретного больного обувь понастоящему эффективную в предотвращении диабетических язв. Однако требуется большая работа по внедрению этих знаний и правил в практику. СПИСОК ИСПОЛЬЗВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫАнциферов М.Б., Удовиченко О. В. Диабетическая остеоартропатия // Лечащий врач, 2002. №.

5. С. 18−23. Бреговский В. Б. и соавт. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете.

Санкт-Петербург, 2004.

Дедов И.И., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Удовиченко О. В. Синдром диабетической стопы: Пособие для врачей. М., 2003. 68 c.;Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2003.

Максимова Н. В. Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко): патогенез, диагностика и лечение редкого осложнения сахарного диабета // Актуальная эндокринология. 2013. — Т. 2 — № 6 — С. 20−27.Максимова Н. В. Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики // IDOCTOR.

2014, № 5, с.58−62.Митиш В. А., Галстян Г. Р., Доронина Л. П., Токмакова А. Ю., Калмыков А. В. Хирургическое лечение стопы Шарко, осложненной гнойной инфекцией // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 59−63.Павлова М. Г., Лаврищева Н. В., Гусова А. А., Шипотько М. Г. Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение // Клиницист. 2007. №.

6. С. 26−31.Спивак Б. Г., Гурьева И. В. Клинические проявления патологических изменений стоп у больных диабетом и принципы ортопедического обеспечения / Протезирование и протезостроение (Сб. трудов ЦНИ-ИПП), 2000. вып.

96. С. 42−48. Удовиченко О. В. и др. Рекомендации по изготовлению ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом // Сахарный диабет.

2006. № 3.

http://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-po-izgotovleniyu-ortopedicheskoy-obuvi-dlya-patsientov-s-saharnym-diabetom#ixzz4fwBGANcXУдовиченко О.В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа. Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2010. 272 с. Ульянова И.

Н., Токмакова А. Ю., Ярославцева М. В., Ильин А. В., Галстян Г. Р. Диабетическая остеоартропатия: современные методы терапии //Сахарный диабет. 2010.

№ 4. С.70−73.Фальков Ю. Диабетическаянейропатия. 2014.

http://www.myshared.ru/slide/995 154/Цветкова Т.Л., Лебедев В. В. Экспертная система прогнозирования развития плантарных язв у больных сахарным диабетом. / VII Санкт-Петербургская международная конференция «Региональная информатика — 2000», Санкт-Петербург, 5−8 декабря 2000. Cavanagh P, Ulbrecht J. C aputo G. T he biomechanics of the foot in diabetes mellitus.

I n: The diabetic foot (6th edition). E d by Bowker J, Pfeifer M. M osby; 2001. Schroeer O. Особенности ортопедической обуви при сахарном диабете (лекция). Ортопедическая обувь для больных сахарным диабетом (Научно-практический семинар).

ЭНЦ РАМН, М., 30 марта 2005 г.