В структуре факторов риска отмечено, что наибольшая вероятность развития гипертонического криза у лиц избыточно курящих (более 1 пачки в сутки) и избыточно употребляющих алкоголь (чаще 1 раза в неделю), несколько ниже риск развития гипертонического криза у лиц, страдающих избыточной массой тела (рис. 4).При этом у женщин ведущим фактором риска является избыточная масса тела, в том числе метаболический синдром.Рис. 4 Анализ структуры факторов риска развития гипертонического криза.
У части пациентов (около 30%) отмечается сочетание факторов, таких как нерациональное питание (избыточное употребление соли и жареной, жирной пищи) с вредными привычками — избыточное курение и прием алкоголя. Стресс, в особенности психоэмоциональный, как фактор риска преобладает в основном у мужчин, возможно, это объясняется их более замкнутым отношением, они менее эмоционально лабильны и переживают стресс «в себе». У лиц, постоянно испытывающих стресс отмечается:
высокая степень ответственности, высокие требования к себе и окружающим;
— высокая эмоциональность;
— амбивалентная зависимость больного от значимых фигур в его окружении (в сочетании с гипертрофированной потребностью во внимании, любви, страхом потерять это внимание и любовь). Также в ходе работы была проанализирована частота осложнений гипертонического криза, всего в ходе анализа отчета скорой помощи выявлено 7% осложнений. Такая низкая частота обусловлена эффективной работой, своевременным и качественным уровнем оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. При этом было отмечено, что чаще отмечается мозговая симптоматика (27% больных с осложненный гипертоническим кризом), на втором месте отмечается осложнения на сердце в виде инфаркта миокарда (12%), чуть реже регистрируется поражение легких в виде развития отека легких — 6%. Такие показатели схожи с данными Европейского общества кардиологов по структуре и распространенности осложнений гипертонического криза. При этом в сравнении с предыдущими годами частота гипертонических кризов растет, так по данным 2013 года в г. Воркуте зарегистрировано 3 тысяч случаев гипертонических кризов, то в 2014 г. — больше 5 тысяч, что отражает общую динамику по Российской Федерации в целом. Так, по данным Росстата заболевания, характеризующиеся повышением артериального давления регистрировались у 298,7 человек в расчете на 100 000 населения в 2000 году, то в 2014 году эта цифра выросла в 2,5 раза и составила 691,5 случай на 100 тыс.
населения [ 2]. При анализе по обращаемости пациентов в службу скорой медицинской помощи выяснилось, что 46% больных имеют стаж заболевания артериальной гипертензией более 5 лет, при этом только 12% из них регулярно контролируют уровень своего артериального давления и регулярно посещают врача-терапевта, кардиолога. У 22% пациентов, страдающих артериальной гипертензией дома нет тонометров, 4% больных не умеют ими пользоваться. Только небольшая часть пациентов постоянно принимает препараты, нормализующие уровень артериального давления, их доля составляет 19% из всех пациентов, имеющих стаж заболевания Артериальной гипертензией более 5 лет и 22% эпизодически принимают гипотензивные препараты. Структура препаратов, принимаемых самими пациентами с целью профилактики и лечения гипертонических кризов представлена на рисунке 5.Рис. 5 Группы препаратов, применяемые в терапии гипертонических кризов на догоспитальном этапе.
Несколько иная структура отмечается при оказании неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи при развитии неосложненного гипертонического криза. Чаще в неотложной помощи используются комбинированые препараты — сочетание диуретиков и бета-блокаторов или ингибиторов АПФ со спазмолитиками (рис. 6) Рис. 6 Структура назначения препаратов в терапии неосложненных гипертонических кризов бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе.
При оказании неотложной медицинской помощи бригадой скорой помощи у 92% отмечается снижение уровня артериального давления в течении 20−30 минут и только 8% пациентов требуют госпитализации в виду стойкого сохранения высоких цифр АД не смотря на проводимую терапию. Таки образом, следует подчеркнуть, что распространенность артериальной гипертонии и одного из серьезнейших ее осложнений — гипертонического криза — является серьезной проблемой, требующей повышения эффективности работы всех органов системы здравоохранения. Эпидемиологические аспекты артериальной гипертонии и гипертонического криза интересуют практикующих врачей (особенно специалистов скорой и неотложной помощи), в первую очередь, с точки зрения оценки количества обращений больных за медицинской помощью. Наиболее частые случаи неотложных состояний связаны с повышением артериального давления, на их долю в нашей стране приходится до 20% все обращений в службу скорой медицинской помощи. Анализируя полученные данные в ходе работы, следует помнить, что большинство пациентов обращаются в связи с повышением АД в скорую помощь, а не в амбулаторные учреждения, то есть в действительности проблема оказания медицинской помощи людям с артериальной гипертонией значительно острее. Для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления принципиально важно различать клинические ситуации: неотложные состояния, не угрожающие жизни, или ургентные, и неотложные состояния, прямо угрожающие жизни, или критические. К первой группе стоит отнести ухудшение течения гипертонической болезни (с высокой симпатической активностью или без ее повышения), неосложненные гипертензивные кризы (также подразделяющиеся на кризы с высокой симпатической активностью и кризы без повышения симпатической активности). Таким образом, полученные данные в ходе работы позволяют предложить рекомендации по профилактики и оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе, выполняемыми самим пациентами:
Исключение факторов риска;
Обучение техники и контролю артериального давления;
Прием гипотензивных препаратов, подобранных определенному пациенту и отвечающими всем современным требованиям;
Исключение и профилактика заболеваний, сопровождающихся артериальной гипертензией. Обучение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в школах здоровья при амбулаторно-поликлинических службах, кардиоцентрах. Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить частоту гипертонических кризов и их осложнений у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и как следствие, не только снизить нагрузку на работу служб скорой медицинской помощи, но и привести к снижению экономических затрат в системе здравоохранения на лечение осложненных вариантов гипертонических кризов, снизить показатели инвалидности и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таки образом, изучив данные литературы, проанализировав собственные данные, отчетливо прослеживается тенденция, что рост заболеваний, сопровождающихся повышением уровня артериального давления неуклонно растет. Самым частым неотложным состоянием в проявлении данного заболевания являются гипертонические кризы. Ввиду значительного числа осложненных вариантов, зачастую приводящих к инвалидизации пациента, а не редко и к летальному исходу, проблема профилактики и оказания экстренной медицинской помощи больному с гипертоническим кризом является социально значимой проблемой. Полученные данные в ходе выполненной работы позволяют четко сказать, что частота появлений гипертонических кризов и соответственно высокий процент обращаемости за медицинской помощью в службы скорой помощи обусловлен неумение пациента контролировать свое состояние, не пониманием им до конца значимости и опасности повышения артериального давления. В связи с этим сегодня первостепенной задачей врача или фельдшера скорой помощи является не только снижение артериального давления до определенного уровня, сколько предупреждение повторных кризов, а также защита органов-мишеней, страдающих от повышения АД. Для решения этих задач врачам необходимы препараты нового поколения, обладающие более равномерным и продолжительным действием. Медицинские работники станции скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи должны обладать широким диапазоном знаний дифференциальной диагностики, стандартов экстренной медицинской помощи и методами профилактики гипертонических кризов. Для эффективной профилактики гипертонических кризов медицинские работники обязаны проводить санитарно-просветительскую беседу с пациентами о необходимости контроля уровня артериального давления, особенно при выявлении факторов риска развития гипертонических кризов, проводить обучения по правильной техники измерения уровня артериального давления как в рамках школы Здоровья при амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и непосредственно при оказании неотложной помощи при гипертонических кризов. С целью успешного оказания неотложной медицинской помощи фельдшеры должны использовать только утвержденные схемы лечения, рекомендованными ведущими обществами кардиологов.
Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом В основу алгоритмов положены Практические рекомендации по артериальной гипертонии Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига“». Санкт-Петербург, 2015.
Издание первое 17с. База данных лекарственных препаратов «КЛИФАР», 2009.
Баранов А.Л., Козлов А. В., Шихмирзаев.
Т.А // Гипертонический криз Здравоохранение Дальнего Востока. 2015. № 1 (63).
С. 60−67.Верткин, А. Л. Национальное руководство по скорой помощи.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 815с. Внутренние болезни 1 том под редакцией А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева.
Москва, 2001.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Системные гипертензии 2010; № 3, С. 5−26Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2014. 63 сЕмелина А. А. Особенности артериального давления и диагностики артериальной гипертензии у детей с отклонениями физического развития// В книге: АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ — 2012.
Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные — медицине». ГБОУ ВПО Сам.
ГМУМинздравсоцразвития России. 2012. С. 173−175.Заболеваемость населения России по данным Росстата // интернетресурс:
http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/Недогода С. В. Плюсы и минусы рекомендаций NICE CHEP по АГ // Дискуссионный клуб РКО и Антигипертензивная лига: «Какие национальные рекомендации по артериальной гипертензии нужны практическому врачу в России». Российский национальный конгресс кардиологов 23 сентября — 26 сентября 2014 г. Казань, 2014.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией: приказ Министерства здравоохраненияисоц.
развития.
Рос.Федерации№ 254от22.
11.2004.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больнымс сахарнымдиабетом (приоказанииспециализированной помощи) приказ.
Министерстваздравоохраненияи социального развития Рос. Федерации№ 766от20.
11.2006.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией: приказ Министерства здравоохраненияисоц.
развития.
Рос.Федерации№ 254от22.
11.2004.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больнымс хронической почечной недостаточностью: приказ Министерства здравоохраненияисоц. развития Рос. Федерации № 150от 13.
03.2006.
Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В. В. Руксин. — СПб.:Информ.
Мед, 2008. — 411Справочник лекарств РЛС, 2009.
Терапия: учебное пособие/Т.В. Отвагина. — Изд. 4-е. — Ростов н/Д: Феникс, 2012. — 367 с.
— (СПО)Фурсов А.Н., Потехин Н. П., Чернов С. А., и др. Гипертонический криз: проблема диагностики и подходы к лечению // Военно-медицинский журнал. 2012. Т.
333. № 7. С. 11−15.Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Бойцов С. А., и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов).
Системные гипертензии. 2010; № 3. -С. 5−26.ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1 Алгоритм ведения пациентов с гипертоническим кризом.
Приложение 2Основные правила техники измерения АД1. Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы.
2.Измерение АД производят в спокойных условиях после не менее 5-минутного отдыха пациента.
3.В течение 1 часа перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе.
4.Размер манжетки тонометра должен соответствовать окружности плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациент.
5.Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча должен проходить палец.
6.Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа.
7.Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
8.Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание — медленным (2 мм рт ст. в 1 с).
9.Измерения АД выполняют не менее 2 раз с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт ст. или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух (или трех) измерений.
10.При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД при измерении на разных руках может составлять более 10 мм рт ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.
11.У пожилых больных и больных сахарным диабетом АД необходимо измерять в положении стоя и лежа.
